神经之脑血管病.ppt

脑 血 管 病,.,神经内科大夫四大尴尬处境,脑血管病,定义：各种原因使脑血管发生病变引起的脑部疾 病的总称。本病最常见的原因是动脉粥样硬化， 其次是高血压伴发的动脉病变。,第一个病：短暂性脑缺血发作 TIA,考试重点提示 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗,一、概念： 是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在一个小时缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无异常。,考题汇编,题1.短暂性脑缺血发作(TIA)，出现相应的症状及体征， 完全恢复最长应在 A.6小时内 B.12小时内 C.24小时内 D.48小时内 E.72小时内,二、临床表现： 多见于中老年男性；突发，时间短，每次发作常 1020min，症状持续24h； 不留神经功能缺损；反复发作呈同样局灶症状。,1颈内动脉系统TIA 主要是瘫和盲 发作性偏瘫或单肢轻瘫多见，优势半球病变可失语， 大脑中：出现单瘫、偏瘫、面瘫、舌瘫、偏盲，优势半球 病变可失语 大脑前：人格和情感障碍 颈内动脉主干：主要表现眼动脉交叉瘫（病变单眼一过性 黑曚、失明和或对侧偏瘫，及感觉障碍）,2椎一基底动脉系统TIA 最常见的表现是眩晕、平 衡障碍、眼球运动异常和复视。 特征性症状： a.跌倒发作，无意识丧失、可很快自行站起。 b.双眼视力障碍（一过性黑曚） c.大脑后动脉损伤会导致颞部损伤，出现命名性失语。,三、诊断要点：大多数就诊时症状已经消失，所以诊断需要病史 1短暂、刻板、可逆的局部脑血液循环障碍，反复发作，少者12次，多至数十次。 2颈内动脉系统或椎基底动脉系统的症状和体征。 3单次发作持续数分钟至lh症状和体征消失 4. CT或MRI检查大多数未见异常,四、鉴别诊断： 1癫痫的部分性发作 特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木 针刺感，白开始向周围扩展。可出现脑电图异常，CA/MRI可见脑内局 灶性病变。 2美尼尔病 发作性眩晕、恶心、呕吐，伴耳鸣，发作时间24h，反复发作后可出现听力减退。除眼震外无其他神经系统局限性体征。 3.心脏症状：阿-斯综合征，严重的心律失常，可出现阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒、和意识丧失，但无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图可发现异常,五、治疗 目的是消除病因、减少或预防发作、保护脑功能。 1.病因治疗 控制高血压，治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。 2药物治疗 抗血小板聚集药，阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治疗不作为常规治疗，但伴房颤、频繁发作的TIA，可用抗凝药肝素、华法林等 3手术治疗 颈动脉硬化粥样斑造成狭窄(狭窄70)的TIA患者，经血小板或抗凝治疗无效的，可酌情选用血管介入治疗、动脉内膜切除术、搭桥术。,题2.对伴房颤、频繁发作的TIA，应该应用的治疗是 A华法林 B阿司匹林 C噻氯匹啶D噻氯匹啶加双嘧达莫 E尼莫地平,考题汇编,题3.女，74岁。间断感觉环境晃动伴恶心2天，共发作5次， 每次持续10-15分钟。有高血压病史。发作时查体：水平眼震阳性，左侧指鼻试验和跟膝胫试验阳性，闭目直立试验阳性。发作间隙期查体正常。双侧前庭功能试验正常。头颅CT无异常。可能的诊断是 A短暂性脑缺血发作 B小脑梗死 C脑桥梗死 D小脑出血 E中脑梗死,考题汇编,题4.男，55岁的心房颤动患者，突然发生命名物名困难。2周来共发生过5次，每次持续10-30秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。 1.可能的诊断是 A脑动脉瘤 B脑血栓形成 C脑出血 D脑血管畸形 E短暂性脑缺血发作 解析：发作性的运动性失语，均于24小时内缓解，查体无神 经系统异常，脑CT无异常，符合短暂性脑缺血发作。,考题汇编,2.主要累及的血管是 A基底动脉系 B椎动脉系 C颈内动脉系 D大脑后动脉 E大脑前动脉 解析：该患者病变部位在优势半球颞中回后部，为大脑后动脉 供血区域。,3.最适宜的预防治疗是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱 E降纤酶 解析：血小板抑制剂，如阿司匹林，可减少栓子发生，预 防复发。,第二个病：脑梗死,一、定义： 缺血性脑卒中，是指各种原因所在的脑部血液供应障碍，导致 脑组织缺血缺氧坏死，出现相应的神经功能缺损症状，脑梗死 是脑血管病最常见的类型，占全部脑血管病的70%。 根据发病机制和临床表现可分为脑血栓形成、脑栓塞、 腔隙性脑梗死。,二、缺血性脑卒中的分型（英国） 1、完全前循环梗死(TACI）：即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。 2、部分前循环梗死（PACI）PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。,3、后循环梗死（POCI）POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（1）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4、腔隙性梗死：LACI表现为各种腔隙综合征，如单纯运动性瘫痪、单纯感觉障碍、共济失调轻偏瘫。,三、缺血性脑卒中的病因分型和发病机制 1、大脑动脉硬化性脑卒中 2、心源性栓塞：房颤、瓣膜病 3、小动脉硬化性卒中 4、其他少见原因：烟雾病、动脉夹层 5、隐匿性脑卒中，原因不明,四、临床表现 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见。常在安静和睡眠时发病， 部分病例有TIA前驱症状。临床表现取决于梗死灶的 大小和部位。 如为快速起病且迅速达到高峰者，多提示栓塞性。,不同血管闭塞的临床特点 1、眼动脉：单眼一过性黑蒙 2、大脑前动脉：皮质支：对侧下肢的运动和感觉 障碍，可伴排尿困难。,3、大脑中动脉闭塞 1）主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体偏瘫）、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球累及可出现完全性失语，梗死面积较大者，可见颅内压增高、意识障碍、甚至死亡。主干闭塞相对少见 2）深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍、可伴对侧同向性偏盲。,4、椎基底动脉闭塞：血栓性闭塞多发生在基地动脉中部、栓塞性通常发生在基底动脉尖。 主要表现是脑干梗死的症状，出现眩晕、眼震、复视、 构音障碍、吞咽困难，共济失调、交叉性瘫痪症状。 大家了解以下几个综合征,基底动脉闭塞常见综合征 a.闭锁综合征：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底动脉梗死，临床表现：意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。（仅眼球活动，其余全瘫） b.延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧动脉闭塞所致。临床表现：眩晕恶心呕吐及眼震、病侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂、及咽反射消失，病灶侧共济失调，Horner综合征，交叉性感觉障碍 5、分水岭梗死：即边缘带梗死：是相邻两血管供血区分解处梗死。,五、辅助检查： 1、神经影像学：尽早期进行CT检查，虽然早期有时不能发现病灶，但能排除脑出血。6h内正常，2448h后梗死区出现低密度灶。CT排除出血帮助大。 MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死，梗死长T1（低信号），长T2（高信号） 2、生化全项及心电图：可发现脑梗死的危险因素 3、DSA、CTA、MRA可发现血管狭窄闭塞及其他血管病变。,六、诊断： (1)突然起病 (2)有高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 (3)颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征。 (4) CT或MRI结果,七、脑血栓形成和其他两种的鉴别诊断： (1)脑出血：发病急，常有头痛、呕吐等颅内高压症状 及不同程度意识障碍，血压增高明显。大面积脑梗 死与脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓临床鉴别困 难，可行CT检查鉴别。 (2)脑栓塞：起病急骤，缺血范围较广泛，有心脏病史 (心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死)。大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见,八、治疗 原则：争取早期、个性化、整体化。 治疗方法 1、超早期溶栓（3-4.5小时内）：尿激酶或rt-PA （重组组织型纤溶酶原激活剂） 静脉溶栓：适应证，无一致结论，几点供参考 （1）年龄18-80岁（以前是小于75岁） （2）临床明确的缺血性卒中 （3）时间小于3小时（以前为小于6小时） （4）卒中症状至少持续30min,治疗无改善 禁忌症： TIA单次发作或迅速好转者，血压高于180/110mmHg,CT证实颅内出血或有出血史，明显出血倾向,2、抗血小板聚集 未接受溶栓的应尽早，或溶栓后24小时内给予阿司匹林 或氯吡格雷，可降低死亡率和复发率 3、脑水肿和颅内压增高：甘露醇脱水 4、积极的支持治疗 5、尽早康复训练。,6、二级预防治疗 （1）抗栓治疗：所有的缺血性脑卒中患者要抗血小板聚集，稳定后，对心源性，应尽快转为抗凝，可选择华法林，对于非心源性的，可长期给与抗血小板板单药治疗。 （2）降胆固醇治疗：非心源性应早期启动 （3）调整血压：缺血性脑卒中急性期血压通常不需特殊处理，血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。急性期稳定后调整血压。 （4）血管介入治疗。,考题汇编,题1.男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似病史。发病后2.5小时，体检发现神志清楚，血压12080 mmHg，失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅脑CT未见异常 1.病变的部位可能是 A左侧大脑前动脉 B右侧大脑前动脉 C左侧大脑中动脉 D右侧大脑中动脉 E椎-基底动脉,2.病变的性质是 A脑出血 B脑栓塞 C脑肿瘤 D脑血栓形成 E蛛网膜下腔出血 解析：CT未见异常，可排除脑出血，病人无房颤 等栓子来源，首先考虑血栓形成。,3.应选择治疗方法是 A调整血压 B溶栓治疗 C应用止血剂 D手术治疗 E脑保护剂 解析：脑血栓形成发病3小时为超早期可行溶栓治疗，本患者发病2.5小时就诊，据年龄症状、体征及头颅CT结果是溶栓适应症，可行溶栓治疗。,题2 A椎一基底动脉血栓形成 B大脑前动脉血栓形成 C大脑中动脉血栓形成 D蛛网膜下腔出血 E小脑出血 1.有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于 A 2.有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于 C,考题汇编,题3.女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是 A.脑出血 B.脑栓塞 C.脑血栓形成 D.蛛网膜下腔出血 E.短暂性脑缺血发作,考题汇编,题4.男，78岁，1天前凌晨醒来发现失语伴右上肢活动无力进行性加重，但意识清晰，脑脊液检查无异常。最可能的诊断是 A蛛网膜下腔出血 B脑出血 C脑栓塞 D短暂性脑缺血发作 E脑血栓形成,第三个病：脑出血,原发性非外伤性脑实质出血,考试重点提示 （1）常见病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）急性期治疗 （5）手术适应证,一、病因： 高血压合并动脉硬化是最主要的 病因，其他少见原因为血管畸形、动脉 瘤、白血病、淀粉样血管病。,二、临床表现： 高血压病人，体力活动或情绪激动时发病；发病时血压明显升高；由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。大约10%的病人还有抽搐发作。 颅压增高三主征：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿,局限定位表现：取决于出血量和出血部位 1基底节区出血最常见，多见于壳核出血。 a.壳核出血（内囊外侧型）：最常见，豆纹动脉（记住小时候吃的炒豆，很脆）尤其是外侧支破裂裂出血所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向性偏盲。 b.丘脑出血（内囊内侧型）：丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉所致。表现为突发三偏征，与壳核不同之处为：上下肢瘫痪均等、深浅感觉均有障碍，深感觉（关节位置觉、振动觉）障碍更加突出。意识障碍多见。 c.壳核与丘脑混合型：临床表现类似于丘脑出血。,题3. 基底节区出血的典型表现 A意识障碍、病灶对侧偏身瘫痪、双眼向病灶对侧凝视 B意识障碍、病灶对侧感觉障碍、双眼向病灶对侧凝视 C病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉障碍及同向性偏盲 D病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉缺失及共济失调 E意识障碍、病灶对侧同向性偏盲、双眼向病灶对侧凝视,考题汇编,题1.高血压病脑出血时，最常见的出血部位是 A小脑齿状核 B小脑皮质 C桥脑 D基底节 E延脑,2、脑桥出血： 基底动脉脑桥支破裂，一侧少量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹。 大量出血累及脑桥双侧，深度昏迷，中枢高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性改变。,3、小脑出血： 发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛、病变 侧共济失调，眼球震颤。如病情较重，出血量 较大，颅内压升高明显、昏迷加深、极易发生 枕骨大孔疝。,4、脑室出血 小量的脑室出血仅有头痛、呕吐、脑膜刺激征， 酷似珠血，大量的脑室出血常起病急骤，迅速出 现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔等。,三诊断要点 (1)多有高血压病史。 (2)体力活动或情绪激动时发病。 (3)发作时反复呕吐、头痛和血压升高。 (4)病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其他神 经系统局灶症状。,(5)辅助检查：CT或MRl检查。急性期： CT，首选。可见脑高密度血肿，CT可显示出血部位、出血量、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位，动态CT检查还能评价出血的进展情况 MRI，示小脑和脑干Tl加权和T2加权有出血的高信号区。 (6)腰穿脑脊液多含血和压力升高(其中20左右可不含血)。,考题汇编,题2.男性，56岁。高血压病患者。旅游登山中突然右侧肢体发麻、乏力。急送医院，摄头颅CT片如下图。 1.病损部位在 A左侧大脑皮质 B右侧大脑皮质 C左侧基底节区 D右侧基底节区 E小脑,2. CT影像中描述病灶呈 A高信号区 B低信号区 C低密度区 D高密度区 E不等密度区,3.最可能的诊断是 A脑出血 B脑血栓形成 C蛛网膜下腔出血 D脑栓塞 E短暂脑缺血发作,四、鉴别诊断： 1.小量脑出血与脑梗死相似，CT可确诊。 2.重症脑梗死：有明显高颅压症状甚至出现脑疝，CT诊断 排除脑出血。 3.意识障碍而局限性神经系统体征不明显，需鉴别于可引 起意识障碍的全身性疾病，如肝性脑病、肺性脑病、低血糖,七、治疗 治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止 再继续出血、加强护理防治并发症。 一、内科治疗 （1）一般处理 卧床休息（2-4周）、保持呼吸通畅、维持水电解质平 衡和营养、调整血糖,（2）降低颅内压:脑水肿48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退。（应试指南：脑出血第2天即可出现脑水肿，3-5天明显） 主张立即快速脱水：首选20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次。如有脑疝形成者可加压静点或静脉推注。,3、高血压处理 a.血压过高会增加再出血的危险，但降低血压会影响脑供血。 b.一般来说，故血压200/110mmHg,应采取降压手段，但不宜使用利血平等强降压药，避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。可选容易静点又对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔）使血压维持在略高于发病前血压。 c.急性期（2周左右）过后，血压仍过高者，给予降压药治疗。 d.急性期血压急骤下降，表明病情严重，应给予升压药以保证脑供血,4、止血治疗：一般不用，如有凝血功能障碍可选用。 5、并发症处理：主要并发症为感染（肺部感染和尿路感染）、应激性溃疡（预防应用H2受体阻滞剂）、高热（中枢高热以物理降温为主）、癫痫等的治疗,二、外科治疗 大家重点看手术指针 1、小脑出血血肿10ml者，或直径3cm； 2、基底节中等量以上出血，壳核出血40ml,丘脑出血15ml或颅内压增高明显，有可能形成脑疝者 3、脑干受压者应紧急手术，否则随时脑疝死亡 4、对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑 室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流,补充知识点，如何在CT上计算出血量 很简单：梯形面积公式：长X宽X高/2 本质是 最大长径宽径层数/6 主要是记住本公式的单位是cm,以前CT层的单位是 cm,现在有的做薄扫，是0.8或0.5cm,注意换算。,直径6cm，宽3cm，共5层，则出血量为？ 6X3X5/2=45ml,题4.男性，60岁。有高血压病史10年，于活动中突然出现右侧肢体无力，伴讲话不清和呕吐，2h后来急诊。查体：血压220120mmHg，心律齐，不能讲话，右侧肢体完全偏瘫。 1患者可能的诊断为 A脑栓塞 B脑出血 C脑血栓形成 D上矢状窦血栓形成 E短暂性脑缺血发作,2首选的检查是 A脑电图 B头颅MRI C头颅CT D经颅多普勒超声 E脑血管造影,第四个病：蛛网膜下腔出血（SAH）,通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂， 血液直接流入蛛网膜下腔所致。,考试重点提示 （1）病因 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗,一、病因： 1、颅内动脉瘤，最常见，其中最多的是先天性粟 粒样动脉瘤。 2、血管畸形，多见于动静脉畸形，烟雾病等。 3、血液病、肿瘤等,二、临床表现： 1、一般症状： （1）头痛：动脉瘤性为突发的剧烈头痛，患者将头痛描述为“一生以来最严重的头痛”，但动静脉畸形头痛不严重。 （2）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，以 颈强直多见 （3）眼部症状：20%眼底可见玻璃体下片状出血 （4）精神症状：25%可出现。,2、常见并发症 a.再出血：主要的急性并发症 b.脑血管痉挛：是致残和死亡的主要原因 c.急性或亚急性脑积水 d.癫痫发作,考题汇编 男，31岁，曾诊断为颅内动脉瘤破裂出血，3天后，剧 烈头痛、意识朦胧、躁动、频繁呕吐，查体可见视乳头 水肿，可能的判断是 A.再次出血 B.术后感染 C.术后并发症 D.脑梗塞 E.脑积水,三、辅助检查： 1、头部CT：临床怀疑SAH的药首选CT，可早期诊断，可检出90%以上的SAH。大脑裂池、前纵裂池、鞍上池、环池和后纵裂高密度出血征象。 2、头MRI：发病一周内的很难检出，MRA是非创伤性脑血管成 像方法，对头颈及颅内血管性疾病筛选有帮助。 3、腰穿：CT扫描不能确诊的，可行腰穿，肉眼均一血性脑脊液，压力增高，可帮助诊断。 4、脑血管造影DSA：一旦明确诊断，需做此检查。可确定动脉瘤大小、部位以及有无血管畸形等病因，为SAH病因诊断的首选。,四、诊断及鉴别诊断