原发性纵隔肿瘤PPT课件.ppt

原发性纵隔肿瘤的 影像学表现,1,原发性纵隔肿瘤：常见肿瘤,种类很多 临床表现：早期无明显症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。 肿瘤长大后压迫或侵犯周围器官结构：上腔静脉受压，气管受压，喉返神经受压，交感神经受压，迷走神经受压，膈神经受压，食道受压等等。 特征性的表现：皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管，可咳出毛发及皮脂物；1/3胸腺瘤患者有重症肌无力（临床表现10重症肌无力患者可有胸腺瘤）；胸骨后甲状腺肿可有甲状腺功能亢进表现。,2,诊断步骤 1.发现病灶 2.病灶定位 3.组织特性分析：实性、囊性和脂肪性病变；囊液的蛋白成分或出血 4.定性诊断（良恶性、肿瘤种类、鉴别诊断） 纵隔肿瘤需结合部位、影像特征、临床综合考虑。,常用影像学方法:X线、,3,纵隔分区 1.六分区法： 2.七分法： 3.五分法 4.九分法,4,不同纵隔分区的常见肿瘤,5,前上纵隔胸廓入口区，伴有气管受压移位和变形：成年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴管瘤。 前纵隔前纵隔区心脏大血管交界 ：胸腺瘤，生殖细胞瘤（畸胎瘤、皮样囊肿等等） 前下纵隔心膈角区：心包脂肪垫、脂肪瘤及心包囊肿 中纵隔：淋巴类肿瘤，其次气管支气管囊肿 后纵隔：神经源性肿瘤,6,纵隔囊肿来源很多，种类很多 表现为液体密度/信号，边界清晰，其位置可提示来源。 囊肿成分发生改变（出血，炎症等），囊液含蛋白成分或出血时密度或信号改变 心包囊肿位于前肋膈角，气管支气管囊肿位于中纵隔气管支气管旁 ，食道囊肿位于后纵隔食道旁，胸腺囊肿位于前纵隔心大血管交界区。,7,男，57岁， 体检发现心包囊肿4月余 X：左心隔角处类圆形稍高密度影。 CT：左侧心膈角区囊肿考虑（心包来源可能）。 心包囊肿切除术，术中所见：肿块位于心包。,8,9,患者，女 ，56岁 体检胸片发现右上纵隔占位。 CT平扫：右前上纵隔巨大囊性占位，CT值17HU 病理:（右上纵隔）良性囊性病变.,10,11,女，82岁， X：左前纵隔占位。 CT：左前纵隔囊性占位，CT值12HU。 胸腺囊肿。,12,13,患者，男，40岁，胸痛半月，当地发现右纵隔肿瘤，囊肿可能， X：右上纵隔肿块。 MRI ：右侧后上纵隔考虑支气管囊肿。,14,15,正常胸腺,10岁以下：四方形或梯形。密度均匀，与胸壁肌肉相近或稍高。侧缘常隆起，偶呈平直或凹陷。 1020岁：三角形(或箭头样)或双叶形，密度均匀。 2030岁：三角形，边界清晰，逐渐开始萎缩、退化。部分腺体由脂肪组织替代。CT值略低于肌肉组织。侧缘平直或稍凹陷，此期如轮廓隆起，应疑有胸腺瘤或胸腺增生。 3040岁：大部分被脂肪组织替代，CT值明显下降, 脂肪替代过程速度最快。 4060岁：50以上几乎完全被脂肪所替代，但维持正常胸腺形状大小。CT呈脂肪密度，部分残留胸腺组织呈条索状或小结节状软组织阴影，一般直径不超过7mm。 60岁以上：完全萎缩并被脂肪取代，体积明显缩小。,16,正常胸腺，退变不全/残留,男，18岁,17,男，20岁，胸腺退化脂肪变,18,胸腺瘤,源于未退化的胸腺组织，是前纵隔最常见的肿瘤，约占前纵隔内肿瘤的50。 多见于35岁以上成人，发病高峰4555。无显著性别差别。 1999年WHO胸腺瘤分为 A型 AB型 B1、B2、B3型 C型,良性胸腺瘤或非侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺癌,19,胸腺瘤的表现,多见于前纵隔心大血管交界区。 胸腺局部膨大突出，表现为局限性软组织影；多偏向一侧，周围血管推移，易囊变 侵袭性者年龄较大（多大于40岁），多明显分叶、坏死囊变，强化明显，纵隔脂肪线消失。 钙化非特异性，多发斑点状多见于侵袭性胸腺瘤,20,女，46岁， 体检发现纵隔占位1周， 病理:（纵隔）胸腺瘤（B2型）,21,22,女，66岁 消瘦伴胸闷1年，加重1月， X：中上纵膈增高增宽 ，右下胸膜改变。 CT：前上纵隔占位，侵袭性胸腺瘤可能伴上腔静脉受累，淋巴瘤或肺癌淋巴结转移待排；右肺多发结节灶，右侧前胸壁结节灶，考虑肿瘤转移；两侧胸腔积液，心包少量积液；心包腔及右颈根部少量气体密度影，请结合临床。 CT引导下穿刺活检明确诊断 病理:（肺穿刺活检）纤维组织内见低分化癌浸润,23,24,生殖细胞瘤,常见良性类型： 皮样囊肿及畸胎瘤； 畸胎瘤多较年轻，常位于前中区、前下区，少数发生于后纵隔（8%） 常含四种不同密度组织成分（脂肪、液体、软组织、钙化），特征性表现-肿块内脂液平面，少数病例可既无脂肪也无钙化,25,女，22岁， 发现前纵隔占位4天 CT:前上纵隔软组织密度影，内结构、密度混杂，可见液性、脂肪性、钙化性不等密度影，增强后实性病灶呈不均匀性轻度强化。 前纵隔内占位，畸胎瘤可能性大，,26,27,女，11岁， 胸痛1月余。当地医院就诊，查CT示“1.前中纵隔含脂肪组织肿瘤，考虑畸胎瘤；2.两侧胸腔少量积液”， CT：前上纵隔占位，考虑畸胎瘤。两侧胸腔积液。 MRI：前中上纵隔占位，考虑畸胎瘤。 病理：已破组织，大小11.5X10X5cm，切面淡黄色、结节状，镜示：囊壁组织及结节由皮脂腺、汗腺、毛囊、神经及肌肉脂肪构成，多灶可见坏死，周围纤维组织增生，见细胞浸润，肿物周围可见胸腺组织。 （前上纵隔）成熟性畸胎瘤,28,29,30,31,非畸胎类肿瘤：包括精原细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌及混合型生殖细胞瘤等。后几种较少见,几乎为恶性肿瘤 均多见于年轻男性。 影像学：分叶状肿块，无脂肪及钙化，肿瘤常有明显的坏死及囊变，呈浸润性生长，增强扫描可见肿瘤中心的低密度区内有强化的间隔。 影像学难以与纵隔同区域的其他恶性肿瘤鉴别，某些特殊类型如内胚窦瘤、绒癌可有特殊标记物（AFP、HCG）升高。,32,男，19岁 手抖无力三年余，脚痛伴胸口痛1月余，无明显诱因出现手抖无力、书写不灵活，当地CT示前纵隔占位，现自觉加重，出现走路脚痛，胸口痛，无眼睑下垂，无口角偏斜。 X片：上纵隔增宽。 CT：左前上纵隔囊实性占位。 病理示前纵隔精原细胞瘤。,33,34,35,36,纵隔淋巴瘤,常表现全身性疾病，累及胸腺、可先纵隔淋巴结肿大而累及，也可原发于胸腺 HD发病高峰：1.青春期及成人早期，2.50岁以后，HD的CT表现为前纵隔软组织团块影 NHL：多有广泛淋巴结肿大及胸外器官受累；前纵隔分叶状肿块，多早期侵犯周围血管器官，内可坏死，常有胸腔积液。 淋巴瘤多向两侧对称性生长，常有多发淋巴结肿大、明显血管包绕表现，常见融合成块但坏死较少，发病年龄较轻,37,患者，女，42岁 16天前体检发现右上纵隔占位，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无其他明显不适主诉。 ：上纵隔稍向右突出增宽。 CT：右前上纵隔内占位，平扫58HU，动脉期6466HU，静脉期7691HU 术中见：病变位于右上纵隔，直径5厘米，包膜欠完整， 病理结果:（右上纵隔）淋巴组织内见异型细胞，霍奇金淋巴瘤首先考虑。,38,39,40,41,男，39岁， 发现左颌下肿物半个月” B超：左颌下腺囊性包块，约3.61.8cm。 CT:后纵隔内见团块状致密影，右肺静脉，右侧主气管明显受压，考虑纵隔内占位。 “左颌下腺肿物摘除术“,手术顺利, 病理:（左颌下腺）弥漫性大B细胞性非霍奇金淋巴瘤。,42,43,44,鉴别诊断结节病,45,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤的分类 神经鞘细胞来源和神经细胞来源,46,大多为良性，恶性者约占15，特别是迷走神经性肿瘤倾向于恶性。 影像表现： 后纵隔脊椎旁沟区，以上、中部较多，多为单侧性； 肿块呈圆形、卵圆形，边缘光滑锐利，略分叶，密度较高均匀。可占据半个胸腔。偶有囊性变，囊壁可钙化； 脊柱旁肿块可使附近的椎体和肋骨显示缺损性压迹，椎间孔扩大，肋间增宽，肋椎关节脱位。 节神经细胞瘤呈扁长型或宽基底的三角形，侧位轮廓不清。 恶性肿瘤有分叶征象，生长快，边缘不清，可有广泛的骨质破坏，有时与良性不易区别；肿瘤较大时易发生囊变、坏死、出血使信号混杂；增强后明显强化。,47,女，40y 右后纵隔神经鞘瘤,48,49,女，58岁 体检发现纵隔占位1月 X 片：左上纵隔占位，建议行CT检查 MRI：左前上纵隔主动脉弓旁囊性占位，大小约46*40mm，边界清楚，内大部呈长T2等T1信号改变，其中内侧壁可见小片状等T1等T2信号改变。 病理：左上纵隔神经鞘瘤,囊性神经鞘瘤,50,术前胸片 术后胸片,51,52,53,男性，27岁，反复腹痛，腹泻，伴胸闷、心悸20余天。既往高血压病史3年余，180/11mmHg 查体：阴性。 血常规：WBC15.1109/L，N73%;儿茶酚胺及多巴胺正常水平 入院后给予降压、抗炎治疗，血压与心律仍有较大波动 病理：（纵隔）副神经节瘤,副神经节瘤,54,55,56,57,58,常见误诊原因分析,1.纵隔囊肿诊断错误 纵隔囊肿种类很多，多数具有一定特征 起源判断错误 性质错误 2.病灶状态改变导致表现复杂化：囊实性畸胎瘤破溃，病灶合并炎症， 3. 罕少见的纵隔肿瘤，或认识不足的占位性病变 ：如原发性纵隔鳞癌，食道癌,59,前纵隔：精原细胞瘤是比较特殊的一类囊实性恶性肿瘤性病变；向周围组织的广泛侵犯是关键。 后纵隔：神经源性肿瘤病变，富血供的巨淋巴组织增生症要鉴别排除。,4.好发部位相同的肿瘤可能误诊，如纵隔生殖细胞肿瘤误做胸腺瘤 胸腺组织学上起源于3种胚胎性生殖细胞层，有潜在转变为多种肿瘤可能。,60,男，57岁， 10余天前因胆结石查CT示后纵隔占位，,61,女，43岁， 半月前胸部CT检查发现纵隔占位，无明显不适 CT：前上纵隔胸腺区结节状影，胸腺瘤可能,行纵隔肿块切除术，肿块位于右下后纵隔，约4*3cm，圆形，囊性，内乳白色粘稠液体，与下腔静脉及心包致密粘连。 病理：后纵隔支气管源性囊肿伴钙化,62,63,女，37岁，畏寒发热1周，伴干咳、胸闷3天，体温41.0，当地CT示前纵隔占位，考虑胸腺瘤（侵袭性），伴右肺感染、胸水， PE：T38.8，多处皮下出血点，以下肢为主，两肺呼吸音稍粗。 CT：两肺多发病灶，前中纵隔囊实性占位，上纵隔多发淋巴结肿大，两侧胸腔积液。 MRI：前纵隔囊实性占位，伴右上肺压迫性膨胀不全及炎症改变。,胸腔镜下纵隔肿块切除术，术中所见：前上纵隔肿块，约3*1.5cm，囊性，予完整切除。 病理：胸腺囊肿。,64,65,66,67,病理见后,68,病理：胸腺囊肿伴感染、肉芽肿形成。,女，20岁， 胸透发现右肺一占位 ， 胸部CT示：右中肺良性占位性病变 肿瘤指标未见异常， 否认有结核病史，否认接触粉尘史。,69,70,71,病理示右侧纵隔淋巴组织增生性病变， Castlman瘤首先考虑。,Castleman disease，巨淋巴组织增生症 病理：血管透明型（80%-90%）、浆细胞型、混合型 临床：发热、贫血、高丙球血症、血沉快 影像：动态增强：动脉期强化，门脉期及平衡期持续强化 相对少见的合并钙化：中央性分布，呈分支状或斑点状形态 病灶内极少伴有出血、坏死灶。不均匀强化的瘤灶内低密度影 病灶内或其周围多发扭曲扩张的流空血管影,72,男性，57岁， 咽部不适、发现前纵隔肿块一周余， 胸片及纵隔CT均提示前纵隔肿块，,73,女，58岁 胸前区疼痛2年，加重1周，当地就医CT示纵隔畸胎瘤，查体无殊 X：两肺支气管病变。心影增大，请结合临床。 CT:前下纵隔不规则团块状软