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文档简介

胰 腺 疾 病,胰腺解剖生理概要,位置:第1、2腰椎前方 长cm:1020 宽cm:35 厚cm:1.52.5 重量:75125g 分部:头、颈、体、尾,胰腺解剖生理概要,胰腺解剖生理概要,胰腺解剖生理概要,血液供应 1.胰十二指肠上动脉(胃十二指肠动脉)和胰十二指肠下动脉(肠系膜上动脉) 2.胰背动脉和其分支胰横动脉(腹腔动脉) 3.胰大动脉和胰尾动脉(脾动脉),胰腺解剖生理概要,神经支配: 交感神经 胰腺疼痛 副交感神经 胰岛 腺泡 导管,胰腺解剖生理概要,胰腺外分泌 水 胰液 碳酸氢盐 750-1500ml/日 消化酶(酶原) 肠激酶,胰腺解剖生理概要,胰腺内分泌 细胞 胰岛素 源于胰岛 细胞 胰高血糖素 受迷走神经 细胞 生长抑素 体液双重调控 PP细胞 胰多肽 G 细胞 胃泌素 D1细胞 血管活性肠肽,急性胰腺炎,急性胰腺炎分型,按病理改变过程 1.水肿性急性胰腺炎(占80%-90%) 2.出血坏死性急性胰腺炎,急性胰腺炎分型,按临床病情 1.轻型 病情轻 有自限性 预后好 死亡率1% 2.重型 病情险恶 常涉及多个器官 死亡率10%-30%,致病因素,梗阻因素 常见为胆结石 占50%以上 胆源性胰腺炎,致病因素,过量饮酒,直接损害胰腺组织。 刺激胃酸分泌增加,其可致胆囊收缩素和促胰液素增多,若有Oddi括约肌痉挛、水肿,胰管不畅,胰管内压则升高及破裂。,致病因素,暴饮暴食 高脂血症 高钙血症 创伤 胰腺缺血 其他,发病机制,比较复杂,至今尚未完全阐明,多数学者认为急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果,发病机制,1、胰酶自身消化学说(1886年)(基本的学说) 2、共同通道学说(1901年) 3、微循环障碍 4、炎症介质、细胞因子,病理改变,急性单纯性胰腺炎: 水肿、充血 急性出血坏死性胰腺炎: 出血、坏死,临床表现,腹痛:本病主要症状,常向腰背部放射,临床表现,腹胀:早期为反射性 感染后为炎症刺激,临床表现,恶心、呕吐:早期即可出现,往往剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解。,临床表现,腹膜炎体征: 急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹部,常无明显肌紧张 急性出血坏死性胰腺炎压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失,临床表现,其他: 轻型 发热 合并胆道感染 寒战、高热 胰腺坏死伴感染 持续高热 结石嵌顿或胰头增大 黄疸 坏死性胰腺炎 休克 低钙 手足抽搐,临床表现,Cullen征 Grey-Turner征,实验室检查,胰酶测定:血尿淀粉酶淀粉酶值越高,诊断正确率越大,但升高幅度和病变严重程度不成正相关 血清脂肪酶:具有特异性,是比较客观的诊断指标 C反应蛋白:发病48小时150mg/ML提示病情较重,影像学检查,腹部超声:简便易行,准确性较差 增强CT:最具诊断价值的影像学检查 MRI:与CT类似;MRCP较清晰显示胆管胰管,在复发性胰腺炎及原因不明的胰腺炎诊断中具有重要作用,急性胰腺炎CT分级,A级:正常胰腺。 B级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。 D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。,急性胰腺炎CT片(轻型),急性胰腺炎CT片(重症),临床分型,多为水肿性胰腺炎 主要表现为上腹痛、恶心、呕吐 腹膜炎局限于上腹,体征轻 血尿淀粉酶升高 及时治疗短期内好转,死亡率低,轻型急性胰腺炎,临床分型,腹膜炎范围广,体征重 腹胀明显,肠鸣音减弱或消失 腹部可触及肿块,偶见瘀斑 腹水血性或脓性 休克,多脏器功能、代谢障碍,重症急性胰腺炎,临床分型,实验室检查 白细胞16x109/L 血糖 11.1mmol/L 血钙1.87mmol/L 血尿素氮或肌酐升高,酸中毒 PaO2 60mmHg(应考虑ARDS) DIC,重症急性胰腺炎,爆发性胰腺炎,胰腺病变重,早期发生低氧血症、腹腔高压症、多器官系统衰竭、高APACHE-评分,预后差。 暴发性胰腺炎为 SAP中的特重者,约占SAP的1/4 发病后72小时内病情急剧变化,早期出现MODS 病死率高,约30%-50%,多在入院后2-3日内死亡,死因多为MODS 10日后死因多为全身感染、出血,晚期死因多为慢性消耗。 如加强医疗不能使病情平稳,应手术简单引流。,临床分期,急性反应期:发病2周左右,可伴有休克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍 全身感染期:2周-2个月。以全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症 残余感染期:2-3个月后。属于手术后期特殊表现,局部并发症,胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 出血,非手术治疗,适应症: 适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎,非手术治疗,禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛解痉(吗啡) 抑制胰腺分泌 营养支持(脂肪乳) 抗生素的应用 中药治疗,手术治疗,适应症: 1急性腹膜炎不能排除其他急腹症时 2胰腺和胰周坏死组织继发感染 3伴胆总管下端梗阻或胆道感染者 4合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿,手术治疗,手术方式:最常用的是坏死组织清除加引流术。 可选用开放手术或使用内镜行坏死组织清除引流,同时行胃造口、空肠造口,酌情行胆道引流; 如继发肠瘘,可将瘘口外置或近端肠管造口术; 形成假性囊肿者,酌情行内外引流术。,胆源性胰腺炎处理,目的:取出胆管结石,解除梗阻,畅通引流 仅胆囊结石,且症状轻者,可在行胆囊切除术;胰腺病情严重需等病情稳定后择期切除胆囊 合并胆管结石,且病情较严重或一般情况差,无法耐受手术者宜急诊或早期经十二指肠镜行Oddi氏括约肌切开、取石及鼻胆管引流术,高脂血症性胰腺炎的治疗,急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3mmol/L,可明确诊断,需要短时间降低甘油三酯水平,尽量降至5.65mmol/L以下,限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。采用小剂量低分子肝素和胰岛素,或血脂吸附和血浆置换快速降脂。,慢性胰腺炎,定义,各种原因导致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症,特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失,病因,胆道疾病 长期酗酒 胰管结石 高脂血症 营养不良 血管因素 遗传因素 先天性胰腺分离畸形,临床表现,腹痛(最常见) 体重下降 糖尿病(1/3) 脂肪泻(1/4) 少数病人可因胰头纤维增生压迫胆总管出现黄疸,慢性胰腺炎四联症,诊断,依据典型临床表现,应考虑本病 粪便:可发现脂肪滴;弹性蛋白酶-1测定200ug/g提示胰腺外分泌功能不全 超声:可见局限性结节,胰管扩张,胰腺肿大或纤维化,合并胰管结石可有强回声及伴随的声影 X线:可显示胰腺钙化或胰石影 CT:胰实质钙化,结节状,密度不均,胰管扩张或囊肿形成等 ERCP或MRCP:胰管扩张或不规则呈串珠状,非手术治疗,病因治疗 镇痛 饮食疗法 补充胰酶 控制糖尿病 营养支持,手术治疗,目的:减轻疼痛,延缓进展 1、治疗原发病 2、胰管引流术 3、胰腺切除术 4、内脏神经切断术或无水乙醇注射,胰腺囊肿,胰腺假性囊肿(PPC),成因:胰液外溢包裹,囊内壁无上皮 病因:继发于胰腺炎或上腹部外伤 症状:腹胀、恶心、呕吐,影响进食 体征:上腹部扪及囊性肿物 检查:超声、CT 治疗:非手术 手术,先天性胰腺囊肿,罕见 胰管系统先天畸形所致真性囊肿 囊液黄色,淀粉酶正常或稍高 首选手术治疗,潴留性囊肿,后天获得的胰腺真性囊肿 常位于胰尾部,直径1-20cm 囊内可含多种胰酶 与胰腺假性囊肿不易区分 治疗首选手术切除,胰腺癌,概述,1、发病隐匿,进展迅速,治疗效果及预后差 2、40岁以上好发,男多于女 3、常见癌症死因第4位,居消化道癌症死因第2位 4、5年生存率1%-3%,分类,按部位分:胰头癌(70%-80%) 胰体尾部癌 按细胞学分:导管细胞腺癌(90%) 粘液性腺癌 腺泡细胞癌,致病因素,唯一公认的危险因素 可能与烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异作用,或是N-亚硝酸盐分泌到胆管,随后反流到胰管有关,临床表现,上腹疼痛、不适(常见首发症状) 黄疸(最主要的临床表现) 消化道症状 消瘦和发力 其他,实验室检查,血清生化学检查: 早期可有血尿淀粉酶一过性升高 空腹或餐后血糖升高,糖耐量实验有异常曲线 胆红素升高,碱性磷酸酶转氨酶升高 尿胆红素阳性 免疫学检查: 胰腺癌血清学标记物可升高,但目前尚未找到特异 性标记物,影像学检查,1.腹部超声 2.内镜超声(血管侵犯、分期、判断可切除性) 3.胃肠钡餐造影 4.CT(定性、定位,术前评估) 5.ERCP(可置入支撑管、术前减黄),影像学检查,6.PTC(术前减黄) 7.MRI、MRCP 8.选择性动脉造影(诊断价值不大) 9.经皮细针穿刺细胞学检查 10.PET(可显示早期胰腺癌、转移、复发),治疗,胰头十二指肠切除术 保留幽门胰头十二指肠切除术 姑息性手术 辅助治疗:化疗、放疗,治疗,胰头十二指肠切除术,治疗,保留幽门胰头十二指肠切除术,壶腹周围癌,概述,包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌 恶性程度低于胰头癌,手术切除率、5年生存率高于胰头癌 主要病理类型:腺癌 淋巴结转移比胰头癌晚 远处转移多转移至肝脏,壶腹癌,黄疸出现早,可呈波动性 常合并胆管感染 大便潜血阳性 ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花状肿物 胆胰管汇合处中断,上方胰胆管扩张,胆总管下端癌,恶性程度较高 黄疸出现早,呈进行性加重 多无胆道感染,十二指肠腺癌,黄疸出现较晚、不深、进展慢 大便潜血可阳性,常伴有轻度贫血 可致十二指肠梗阻,治疗,行Whipple手术或PPPD手术,远期效果较好,5年生存率可达40%-60% 不能耐受者,可行姑息性手术,胰腺内分泌肿瘤,胰岛素瘤概述,功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见 女略多于男 高发年龄40-50岁 多为良性单发,体积小,直径1-2cm,胰岛素瘤表现,低血糖症状:神志不清昏迷等。 精神症状:记忆力减退、幻想、狂躁等。 儿茶酚胺症状:冷汗、心慌、脉快等,胰岛素瘤定性诊断,1、Whipple三联症: 空腹或运动后出现低血糖症状 血糖低于2.8mmol/L 口服或静推葡萄糖后迅速缓解,胰岛素瘤定性诊断,2、实验室检查: 放免法检测胰岛素水平及血中胰岛

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