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神经外科围手术期处理,2019/8/12,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.概述 2.中枢神经解剖及功能简介 3.术前准备 4.常见神经外科手术方式 5.术后处理 6.术后并发症的防治,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,一、概 述,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,神经外科的范围包括外伤、肿瘤、畸形、血管病、感染及功能等方面。 神经外科随着科学技术的发展又逐渐演变出显微神经外科、立体定向神经外科、介入神经外科、微创神经外科及分子神经外科等领域。 神经系统功能及疾病的研究是本世纪最热门的学科，所以二十一世纪又称为脑科学的年代。,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,二、中枢神经解剖及功能简介,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,人类神经系统是很复杂的，它是在进化过程中逐渐演变而成的。 低等腔肠动物的神经系统为网状；环节动物的为链状；脊椎动物的中枢神经系统是由管状的外胚层发育而成的，故名管状神经系统，它经历脑泡阶段，最后发育、发展而成脑和脊髓。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,在人体的颅腔中，正常成人的容积为14001500ml。其中： 脑脊液10% 血 液2%11% 脑组织79%88% 脑组织中： 神经细胞及神经纤维10% 胶质细胞90%,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,中枢神经系统的构造,1.大脑半球 2.间脑 3.脑干 4.小脑 5.脊髓 6.脑室系统 7.脑的血液循环,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.大脑半球,1.额叶：与人的精神、道德、智力有关；约95%的中国人左额下回后部为语言运动中枢；中央前回为躯体运动中枢。 2.颞叶：颞上回的上深部为初级和次级听区，左颞上回后部为命名和感觉性言语区。 3.顶叶：中央后回为躯体感觉中枢。 4.枕叶：距状裂上下为视觉皮层中枢。 5.脑岛：与情绪、记忆及睡眠等有关。 6.基底节（尾状核、豆状核合称为纹状体，屏状核，杏仁核）：与情绪、记忆、睡眠及神经内分泌等有关；位于基底节及丘脑间的内囊则是中枢神经上下行纤维的必经之路。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.间脑,间脑分为五部分： 1.丘脑：是除嗅觉外，身体一切感觉传至大脑皮层的中继站；维持、调节意识状态、警觉和思考；还是某些运动的整合中枢。 2.丘脑上部（包括松果体、缰三角和髓纹等结构） ：其中松果体为人类的内分泌器官，分泌黑色紧张素和8-精氨酸加压催产素，两者对生殖系统有明显的抑制作用 。 3.丘脑后部（由内、外侧膝状体组成）：其中内侧膝状体是听觉传导纤维的中继站；外侧膝状体是视觉传导纤维的中继站。 4.丘脑下部（由大、中、小三类不同的细胞形成的十余个核团构成）：丘脑下部与体温、水平衡、垂体前后叶内分泌及生物钟的调节有关。 5.丘脑底部：是与中脑的移行地带，其中的丘脑底核接受前运动区及额前区皮质的传入冲动。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,3.脑干,1.中脑：是、对颅神经（前组）的出入处。 2.桥脑：、对颅神经（中组）的出入处。 3.延脑（髓）：、对颅神经（后组）的出入处。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,脑干的生理功能： 1.传导上、下行神经冲动，并进行初步整合。 2.参与内脏活动：延髓网状结构内有循环、呼吸、呕吐和吞咽中枢；桥脑中段有长吸气中枢；桥、中脑内有呼吸调节中枢；中脑内有排便、排尿中枢。 3.脑干与其它脑部及脑干核团间联系复杂，构成各种反射弧，实现躯体躯体反射和躯体内脏反射。 4.脑干网状下行纤维调节躯体运动并参与姿势反射；脑干网状下行纤维维持大脑皮层的觉醒状态。 5.脑干内的缝际系统参与调节睡眠觉醒、镇痛、体温及神经内分泌等活动。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,4.小脑,1. 小脑借上、中、下三只脚分别与中脑、桥脑、延脑相连。 2.小脑的功能主要有两方面：一方面是协调随意运动；另一方面是调节肌紧张，从而影响和维持身体姿势平衡。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,5.脊髓,1.上端平枕骨大孔续延髓，下端平第一腰椎体下缘呈倒置圆锥而终。 2.颈3胸2脊髓节增粗形成颈膨大；腰1骶3节段增粗形成腰膨大。 3.颈脊髓8节，胸脊髓12节，腰脊髓5节，骶脊髓5节，尾脊髓1节。腰2以下的脊神经几乎全在椎管内，围绕终丝形成马尾。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,6.脑室系统,1.侧脑室：位于两侧大脑半球内，经室间孔与第三脑室相通。 2.三脑室：是间脑的内腔，经导水管与四脑室相通。 3.四脑室：由脑干的背侧与小脑的腹侧围绕而成，经两侧的侧孔和下方的中孔与小脑蛛网膜下腔相通。 4.脑脊液（CSF）循环：脉络丛产生CSF 侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 四脑室 中、侧孔 小脑蛛网膜下腔 小脑幕切迹 大脑蛛网膜下腔 矢状窦两侧的蛛网膜颗粒吸收。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,7.脑的血液循环,1.大脑半球和间脑的动脉供应： 皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅 分支供应。 中央支：由大脑前、中、后动脉的深部 分支供应。其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑室脉络丛及丘脑背侧。 2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。 3.脑干的动脉供应： 中脑：来自大脑后和小脑上动脉供应。 桥脑：来自基底动脉的中央支及小脑上动脉分支。 延脑：来自脊髓前、后动脉、椎动脉及小脑后下动脉分支供应。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,7.脑的血液循环,1.大脑半球和间脑静脉系统： 多不与同名动脉伴行，且无静脉瓣，分浅、深两组静脉。 浅静脉组主要回流入矢状窦、蝶顶窦及横窦；深静脉组主要回流入大脑大静脉，再汇入直窦。 浅、深静脉之间有广泛吻合。重要的有前吻合静脉（Trolard静脉，位于前中央沟）和后吻合静脉（Labb静脉）。 2.小脑静脉系统：有小脑上、下、下内静脉，回流入大脑大静脉、岩上窦、直窦及横窦。 3.脑干静脉系统：大部分汇入基底静脉，再注入大脑内或大脑大静脉。,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,三、术前准备,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,一、一般准备,1.制定手术计划。 2.履行知情同意书。 3.了解神经系统损害情况。 4.病人的心理准备。 5.病人的生理准备。 6.其它。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.制定手术计划,手术方法应有利于病人术后具有良好的生活质量。 手术计划应考虑病人的年龄、职业、家庭、经济及社会因素。 对于肿瘤本身或手术因素可能导致病人术后致残的治疗计划，应与病人及其家属反复商讨并最终共同确定。 手术方法应是术者所熟悉的。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.履行知情同意书,详细地向病人及家属介绍手术的风险及术后可能的并发症，在同意书上签字。 在输血同意书上签字。 在特殊用药及人工耗材同意书上签字。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,3.了解神经系统损害情况,神经外科的任何手术都有可能导致神经功能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。 范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感觉及反射。 据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。 术前的辅助检查应据需要尽量全面，避免判断失误而给病人及医生本人带来风险。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,4.病人的心理准备,神经外科病变因发生率低及部位重要，常给病人及其家属带来恐惧。 应据病人的性格类型、受教育水平及心理承受能力，向病人叙述病情及使其配合治疗。 成功的病例介绍常是消除病人恐惧心理的最好方法。 由于神经外科的高风险，必要的风险提示及手术可能发生的并发症，应使病人及其家属要有一定的心理准备。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,5.病人的生理准备,适当使用镇静剂及安眠药，保证病人有足够的睡眠和良好的身体状况。 注意营养调节，必要时予以营养支持。 及时地检查和治疗由于颅内高压呕吐所致的水、电介质紊乱。 检查和治疗由于长期瘫痪卧床所致的压疮。 注意并发感染性疾病的控制。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,6.其它,手术前夜应对术前工作再作一次详细检查回顾，避免遗漏。 患者体温升高或妇女月经来潮应延期手术。 术前取下义齿及贵重饰品交病人家属保管，对于特殊饰品及有民族传统的饰品应据情况决定取留。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,二、特殊准备,1.颅内压增高的处理。 2.癫痫的处理。 3.蛛网膜下腔出血的处理。 4.减少术中出血的预处理。 5.激素替代处理。 6.手术部位的准备。 7.其它。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.颅内压增高的处理,限制液体入量：成人每日15002000ml左右。 脱水： A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性脱水：人体白蛋白。 肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松。 抑制脑脊液分泌：醋氮酰胺。 对于肿瘤压迫所致的脑积水，如伴有脑疝出现时，可紧急作脑室穿刺外引流术。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.癫痫的处理,术前的癫痫有诱发脑疝的可能，应予重视。 大脑半球肿瘤的病人，入院后应常规予以抗癫痫药物口服。 癫痫发作后应立即肌注或静推安定。对无法控制的癫痫，可请麻醉科在呼吸管理的情况下给予神经麻醉剂硫贲妥钠或异丙酚。 对癫痫后伴有脑疝出现的病人，如情况危急和条件许可，可急诊作开颅及肿瘤切除术。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,3.蛛网膜下腔出血的处理,对血管病所致的蛛血，术前除引起血管痉挛外，最大的危险是再出血。 作止血、镇静、止痛、扩血管及减轻脑水肿治疗。 保持安静的休息环境，尽量减少搬动及活动 。 给予心理治疗，消除病人焦虑及恐惧心情。 尽快完善各种术前准备，尽早施行手术治疗。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,4.减少术中出血的预处理,术前纠正贫血及营养不良。 对术前具有凝血功能障碍者，应尽早明确病因，给予治疗。 对颅底脑膜瘤等血供丰富者，可术前予以选择者颈外动脉供瘤血管栓塞术。 对垂体泌乳素瘤或巨大垂体腺瘤，术前口服溴隐停可有效减少术中出血。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,5.激素替代处理,对于丘脑下部及鞍区肿瘤的病人，均有可能出现激素水平不足的情况。 术前全面的内分泌激素检查，有利于发现激素水平的下降，并予积极的治疗，减少并发症的发生。 对于巨大的垂体腺瘤或颅咽管瘤，术前可予口服强的松；伴有垂体功能低下时，可口服甲状腺素片；伴有尿崩时可给予垂体加压素。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,6.手术部位的准备,需脑部手术的病人，应在入院时即检查有无手术部位的感染灶及皮肤病，尽早处理。 手术部位的毛发剃除应尽量贴近手术前进行，备皮时应减少皮肤损伤。 经口鼻蝶窦的手术，应术前三天开始，予以抗菌素滴鼻和双氧水漱口。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,7.其它,对伴有其它重要脏器疾患者，应请相关科室会诊，尽早予以处理。 对伴有传染性疾病者，应视病情时期和和颅脑手术的急缓程度，决定手术时间。 需其它科室人员参与手术时，应提前作好联系按排。,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,四、常见神经外科手术方式,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,一个完整的神经外科手术常包括下列步骤： 1.定位。 2.手术体位。 3.开颅。 4.颅内操作。 5.关颅。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.定位,肿瘤定位：由于颅脑结构的复杂性和抽象性，正确地定位肿瘤是手术成功和减少神经损伤的关键。肿瘤的定位应依据头颅CT、MRI、DSA、病人的症状和体征、熟练的解剖学知识来确定。 手术切口定位：手术切口的设计应符合下列原则： 最接近于病灶。 最能在直视下操作。 对周围脑组织及血管损伤最轻。 为手术者最熟悉的方法。 最符合美观要求。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.手术体位,应使骨窗处于头部的最高点，以防手术中脑组织移位和静脉气栓形成。 有利于手术者的操作和助手的配合。 有利于头部的固定，以防术中移位。最好使用Mayfield头架。 有利于避免手术中胸、腹部受压而影响呼吸功能。 有利于避免周围神经损伤、关节脱位及压疮的形成。 常用的手术体位有仰卧位、侧卧位、俯卧位和半坐位等体位。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,3.开颅,幕上多取骨瓣成形开颅，幕下多取骨窗开颅。 切口头皮下较粗的血管及皮神经应尽量保留，保证皮瓣血供充分。 充分利用皮肤切口，避免切口范围逐渐缩小的现象。 硬脑膜切开时应避免伤及其下的脑组织、皮层血管及导静脉。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,4.颅内操作,神经外科手术者手中的两件武器左手吸引器，右手双极电凝。 四大手术步骤切开、暴露、取瘤、止血。 切除肿瘤的顺序由内向外、由浅入深、由易到难、由快到慢。 神经外科座右铭如临深渊、如履薄冰。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,5.关颅,关颅前应将血压恢复至正常水平，或让台下人员压迫双侧颈静脉20秒，观察无出血后再关颅。 立争做到层层对合，解剖复位。 硬脑膜严密对合或修补缝合是减少术后CSF漏及癫痫的关键。 后颅窝术后放置引流管应夹闭至回病房后再打开，以防引流过量致幕上出血。,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,五、术后处理,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,术后处理主要包括下列内容： 1.复苏 2.监护 3.体位 4.记24小时出入量 5.引流管的管理 6.拆线 7.其它,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.复苏,神经外科手术后的苏醒时间不仅取决于麻醉药的代谢，而且取决于意识中枢有否受到损伤、出血及水肿的影响。 绝大多数病人应在术后8小时麻醉药代谢完后清醒。 丘脑及脑干周围的手术有可能导致苏醒延迟。 双额叶底部手术后因缄默症常误认为是意识障碍。 术后影响苏醒的最危险因素是“脑疝”，应高度重视，极早进行诊断和处理。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.监护,神经外科的监护包括：生命体征（T、P、R、BP）、颅内压（ICP）、意识、瞳孔、四肢肌力、病理反射。 我国的意识等级分为五级：清醒、意识不清（躁动、嗜睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 国际上采用格拉斯哥昏迷分级：1315分为轻型；912分为中型；38分为重型。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,格拉斯哥昏迷计分（GCS）,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,3.体位,幕上手术应尽量保持切口在头部的最高位。 幕下手术应尽量保持手术侧在上的侧卧位。 经口鼻手术应保持去枕平卧位。 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后应保持头平脚高位。 椎管手术后如伴CSF漏者可取俯卧位。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,4.记24小时出入量,为减轻术后的脑水肿，可适量保持轻度脱水状态。 对鞍区及视丘下部手术后，可及时观察有无尿崩的发生，并可作为判断治疗效果的标准。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,5.引流管的管理,观察内容：颜色、内容、流量。 放置高度：A.脑室引流管最高点应高于头部上缘1015cm；B.后颅窝及枕叶术后瘤腔引流管最高点应与头部上缘平行；C.额、颞 、顶叶及椎管手术后的引流管和引流袋应置于床面上；D.硬膜缝合良好的硬膜外引流管最低点可至床沿下，亦可接负压引流。 拔除时间：脑室引流管37天拔除；慢性硬膜下血肿引流管3天拔除；硬膜 外及瘤腔引流管23天拔除；皮片引流1天拔除。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,6.拆线,额顶部57天拆线。 顶枕部79天拆线。 枕颈部911天拆线。 椎管手术10天拆线。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,7.其它,术后出院前应对病人的神经系统功能、病变的影像学表现及实验室结果作出复查。除判断治疗效果，总结临床经验，还可避免医疗纠纷。 术后还应注意病人的营养支持、水电平衡纠正、神经营养、功能康复等治疗。 注意其它器官的功能状况。,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2019/8/12,六、术后并发症的防治,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,神经外科术后常见的并发症如下： 1.颅内压增高 2.癫痫 3.颅内出血 4.颅内感染 5.脑脊液漏 6.呃逆 7.精神失常,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,1.颅内压增高,术后早期的颅内压增高应首先排除颅内出血的可能。 术后病人均伴有轻重不等的脑水肿，应常规予以降颅压治疗。 术后晚期的颅内压增高有发生脑积水的可能。 术后早期颅内压增高伴有脑疝时，应尽早作剖颅探查，清除血肿，必要时作内、外减压术。,2019/8/12,神经外科围手术期处理 鲁艾林,2.癫痫,术后早期的癫痫多与运动区手术、脑缺氧及颅内压增高有关。 术前有癫痫史者，术后发生癫痫的概率明显增高。 癫痫可加重脑水肿，诱发脑疝，应予重视。 颅脑手术后应常规予以预防性抗癫痫1周。 术后预防服用抗痫药时间意见不一，在1月至1年半