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文档简介

胃癌D2 手术步骤,采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。,麻醉与体位,选上腹正中切口, 自剑突向下绕脐左侧至脐下3 5 cm,必要时可切除剑突。沿腹白线切开,由肝圆韧带左侧进腹,用切口保护圈保护切口,以防肿瘤细胞种植。注意切口应足够长,以充分显露手术野,便于操作。,切口,自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器(包括盆腔),最后检查胃的原发病灶,需查明下列各项: 肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度(T);癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无粘连侵犯;有无腹膜播散(壁层腹膜、肠系膜、直肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等);女性患者须探查有无卵巢转移; 肉眼下探明各组淋巴结转移情况。,1.腹腔内探查,作Koeher切口,沿十二指肠第二段右侧向左充分分离,翻开十二指肠及胰头,暴露下腔静脉及腹主动脉,探查No l3、l6淋巴结。如探及肿大淋巴结应予切除,并送冰冻病理切片。该探查过程动作应轻柔,切忌用力牵拉。,2.探查No 13、16淋巴结,显露右侧大网膜起始部,即由十二指肠第二、第三段角及结肠肝曲开始,自右向左分离大网膜。继而沿胰腺头部下缘间隙分离至横结肠边缘,然后沿结肠缘之疏松层向左分离,剥离横结肠系膜前叶。整个操作过程中,助手须始终拉紧横结肠,并使其系膜前、后叶呈扇形分开,以利于术者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结肠韧带。显露大网膜左侧起始部,即脾结肠韧带。切开该韧带, 自左向右继续分离横结肠系膜前叶之左半,直达胰尾下缘。此操作尤应注意动作轻柔,避免撕破脾下极包膜。,3.分离大网膜,沿横结肠边缘由浅人深离断大网膜附着处。 将大网膜、横结肠系膜前叶一并分下,向上掀起。,向右下推移胃大弯,暴露脾胃韧带,于脾脏下极内侧,胰尾前方,仔细分离出胃网膜左血管,近脾侧将其切断结扎。离断胃网膜左血管后,自下而上逐支分离切断、结扎胃短血管,保留最上两支,使胃底、体交界部充分游离。此操作时,术者左手宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力,便于解剖和切扎血管。此时显露脾门,探查No 10、ll组淋巴结。,4.切断胃网膜左血管和胃短血管,将已分离之大网膜和横结肠系膜前叶向上掀起,于胰腺钩突部显露肠系膜上静脉,清除其周围淋巴结缔组织。在胰头前显露胃结肠共同干,分离其胃支(胃网膜右静脉),结扎切断,清除其周围脂肪、淋巴组织。于胃网膜右静脉的深部解剖出胃网膜右动脉,根部结扎切断,一并清除No .6巴结。,5.清除No .6淋巴结,显露肝十二指肠韧带,从肝缘向下清除肝十二指肠韧带内之脂肪、淋巴组织及No 12淋巴结并显露肝动脉、胃右动脉及静脉。近肝动脉起始部,结扎、切断胃右动脉及静脉,清除No 5淋巴结。,6.清除No 12、5淋巴结,沿肝脏下缘切断肝胃韧带,以牵拉器拉开左肝叶,沿肝总动脉上缘,自右向左分离解剖肝总动脉至腹腔动脉干,分清腹腔动脉三分支,显露胃左动脉起始部,结扎切断。沿途清除No 7、 8、9淋巴结,该操作应注意仔细结扎淋巴管,避免淋巴漏。,7. 清除No 7、8、9淋巴结,近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧,自上而下将此处的血管分别结扎切断直至贲门血管下3 cm处。同时合并清除该区域的脂肪组织及No 1、3淋巴结。注意避免损伤食管壁及胃壁。,8.清除No 1、3淋巴结,提起胃窦部,离幽门23 em处横断十二指肠,向上翻起胃体,切除胰包膜并清除胰腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧3 tin处与相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳(保留近端胃约20)。在肠钳近侧电刀切开胃壁浆肌层,电凝处理粘膜下血管,切断胃壁。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪淋巴组织整块切除。,9.切除标本,开放检查残胃内是否有肿瘤残留或其他病灶。用3-0可吸收缝线一层连续缝合残胃小弯侧,保留残胃大弯侧34 cm 口径与十二指肠作端一端一层间断缝合。,10.开放检查残胃,重建消化道,在整个手术过程中必须有良好的麻醉和满意的切口暴露。 采取严密措施保护切口。提倡整块切除原则,反对做各组淋巴结分别摘除术。 各主要血管(胃左、右动脉,胃网膜右血管等)均应在起始部结扎、切断,以利淋巴结彻底清除。,11.注意:,切除胃标本时,应同时切除胰体部包膜,以利No 7、8、9淋巴结的清除。 消化道

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