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文档简介

肿瘤科护理查房-宫颈癌,本次查房对象为肿瘤二区45床,江建华,女,52岁,宫颈低分化鳞癌术后、支气管扩张并感染患者,因宫颈癌术后化疗后10余天,拟行放疗于6月1号入院。既往有支气管扩张病史,患者因出现绝经后阴道不规则出血,至我院妇科宫颈活检病理报告示宫颈鳞癌,低分化。盆腔MRI示:宫颈腔内占位,子宫多发肌瘤。术前行腔内照射5次,多西他赛化疗3次,过程顺利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行开腹广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹腔化疗术,术后恢复可。术后病理示:宫颈中分化鳞状细胞癌。术后行TP方案化疗2次,化疗过程顺利,今就诊我科要求行放疗。病程中,患者仍有少量阴道出血,无腹痛等不适,偶有咳嗽,咳少量黄色粘痰,无咯血,无发热畏寒。自理能力评分为100分。,入院时查体:体温 36.3、脉搏90次/分、呼吸18次/分、血压110/78 mmHg,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音。,遵医嘱予以二级护理、完善相关检查,给予头孢他啶等对症支持治疗,于6月2号予以放疗。,现查体:体温 36.5、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压112/78 mmHg,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,偶有咳嗽咳痰,痰量较前减少,为白色粘痰,无腹痛,无阴道流血,精神睡眠饮食一般。,一、护理问题:焦虑与恐惧-与确诊癌症,不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。 护理目标:病人的情绪稳定,积极配合治疗 护理措施:予以心理护理,评估病人的心理状态, 稳定患者的情绪,使病人的情绪稳定,积极配合治疗。 护理评价:病人的情绪稳定,在家属陪伴下积极配合治疗 二、护理问题:知识缺乏-缺乏疾病及康复相关知识 护理目标:患者疾病及康复相关知识有基本了解,能配合治疗、护理及康复。 护理措施:对患者及家属进行健康宣教,讲解相关疾病知识,发宣教资料,科室定期举行讲座,使患者能配合治疗、护理及康复。,护理评价:患者了解疾病及康复相关知识,能配合治疗、护理及康复。 三、护理问题:有皮肤完整性受损的危险-与放疗有关。 护理目标:患者照射野皮肤完好。 护理措施:告知患者保持照射野皮肤清洁、干燥,不用碱性液擦洗,穿棉质宽松内衣,不搔抓,必要时予以烧伤湿润膏外涂。 护理评价:患者照射野皮肤完好 四、护理问题:有感染的危险-与放疗后白细胞减少有关。,护理目标:患者没有发生感染。 护理措施:严格无菌操作,避免交叉感染,定期检测白细胞数,低于2109时应采取保护性隔离措施,如室内 紫外线消毒,减少人员探视,使用升白细胞的药,不串病房,不去人多的公共场合,添加衣物避免感冒,所有探视人员和工作人员接触病人前洗手。 护理评价:患者白细胞数正常,咳嗽减轻,痰液减少,为白色粘液痰,未发生感染。 五、护理问题:营养失调-低于机体需要量-与放疗所致胃肠反应,进食量减少有关 护理目标:患者营养均衡。满足机体需要量。 护理措施:与病人和家属共同制定进食计划,包括进食种类、次数、营养搭配和平时嗜好的食物。进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食,禁食辛辣刺激的饮食。,护理评价:患者饮食一般,低于机体需要量。 六、护理问题:便秘-与长期放疗有关 护理目标:病人能够保持1-2天排便一次,排便通畅 护理措施:多吃新鲜蔬菜、水果,多饮水,按摩腹部促进肠蠕动,予以乳果糖或果导片口服通便治疗。必要时予以开塞露塞肛,或遵医嘱予以清洁灌肠。 护理评价:患者大便2-3次/日,少量成形黄色软便,大便通畅。 七、护理问题:有跌倒、坠床的危险-与年龄大及放疗有关 护理目标:患者未发生跌倒、坠床。 护理措施:护理措施:嘱家属24小时陪护在旁,帮助生活作息。床头悬挂防止跌倒坠床标识,多巡视。 护理评价:患者未发生跌倒、坠床。,补充护理计划: 李伟珍主管护师补充:有跌倒坠床的危险-与放疗有关。,讨论护理计划: 叶串连副主任护师对一点焦虑、恐惧的心理护理措施补充:教会病人放松疗法、安静疗法,予以成功病例鼓舞患者战胜疾病的信心。,宫 颈 癌 cerical cancer,一、概述summary : 最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人,每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非,其次是亚洲。据世界卫生组织报告,宫颈癌发病率最高的国家为智利(15.4/10万),其次为中国(14.6/10万),第三为委内瑞拉(11.2/10万),日本最低(2.4/10万)。,一、概述:宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。 (1)宫颈阴道部鳞状上皮:分为基底带、中间带和浅表带。 基底带:由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 (2)宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞,具有分化和增生能力。,(3)移行带(transformation zone) 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称:移行带区。,生理性鳞-柱交接部,正 常 宫 颈,原始鳞-柱交接部,二、病 因Etiology,尚未完全清楚。 与下列因素有关: (1)性行为:过早、紊乱、 (2)早婚16岁:初婚年龄在18岁以下者,比25岁以上患病率高13.3倍。 (3) 分娩: (4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟,青春期宫颈处于鳞状上皮化生期,对致癌因素的刺激比较敏感,一旦感染某些细菌或病毒,又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。 人乳头瘤病毒(HPV、亚型)和宫颈病变(不典型增生),1.人乳头瘤病毒感染 90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 约20%有性生 活妇女感染HPV, 常可自然消退而无临床症状。,人乳头瘤病毒: 人乳头瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒,在人和动物中分布广泛,有高度的特异性,长期以来,已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣,如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。,HPV是一组病毒的总称,组成一个科,依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV, 低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别,常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变(CIN I), 高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别,与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CIN II/III)的发生相关,尤其是HPV16和18型。,二、病 因 Etiology,分娩因素: 多产、密产:分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关, 调查:分娩13次患病率最低(110.38/10万),分娩7次以上明显增高(377.52/10万)表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。,二、病 因 Etiology,男性性行为及有关因素: 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多,大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 高危男子: 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。 配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。,三、【病理】 宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 (所谓癌前病变,是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程,通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”),近20年呈年轻化趋势。 宫颈癌有较长癌前病变阶段,宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。 其发病率和死亡率明显下降。,病理学诊断与分级 I级:轻度不典型增生 II级:中度不典型增生 III级:重度不典型增生,三、【病理】,宫颈侵润癌 (1) 鳞状细胞癌:最多见,占%,腺癌次之。 巨检:有4种类型。 外生型:最常见,又称菜花型。 内生型:癌灶向宫颈深部浸润,膨大如桶状,表面仅见糜烂。 溃疡型:形成凹陷性溃疡或空洞样,形如火山口。 颈管型:发生在宫颈外口内,隐藏在宫颈管。,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,宫颈鳞癌外生型(菜花型),宫颈鳞癌溃疡型(空洞型),宫颈鳞癌结节型,宫颈鳞癌糜烂型,三、病 理,(2)腺癌: 约占15%20%,外观与鳞癌无特殊差异。 (3) 鳞腺癌(混合癌):较少见。,宫颈腺癌 乳头状、芽状、溃疡或浸润型,宫颈恶性黑色素瘤,宫颈葡萄状肉瘤,宫颈肉瘤,【临床分期】 国际妇产科协会(FIGO,2000)修订。,0期:原位癌(浸润前癌)。 I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。 IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。 I Al期:间质浸润深度3mm,宽度7mm。 IA2期:间质浸润深度3至 5mm,宽度 7mm。 IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。 I Bl期:临床可见癌灶最大直径 4cm。 I B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。,II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3. IIA期:无宫旁浸润。 IIB期:浸润宫旁。 皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾。 IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。 IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。 IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、 IVB:远处转移。,宫颈癌临床分期示意图,期,a期,b期,a 期,b期,期,【临床表现】,Clinical Menifestation 症状Symptom : 1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点:接触性出血 Contact bleeding 年轻患者:性生活后或妇科检查后出血,量可多可少,也可有经期延长,经量多。早期流血量少,晚期如病灶大表现为多量,一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血。,2).阴道排液(阴道分泌物增多):Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多,白色或血性,稀薄如水样或米泔状,有时脓性。 3).疼痛: 随着病灶范围增大,继之又出现相应症状,如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。 4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱,病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现恶病质:消瘦、发热、全身衰竭等症。 5)远处转移:常见为肺或肝转移。,临床表现 体征Signs : 根据不同类型,病人分期不同,局部体征也不同。 如:CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌,局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。 但如病情进展: 1)外生型:可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状,质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔; 2)内生型宫颈膨大成桶状, 3)溃疡型整个宫颈有时成空洞,表面附之坏死组织,恶臭,内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁,如晚期可形成冰冻骨盆; 4)颈管型:病灶隐蔽在宫颈管,侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,【治疗原则】,凡经宫颈涂片 III 级者,应重复刮片同时活检,根据不同期别采取不同方法: 1CIN:级暂按炎症处理,36月随访刮片或活检。 级选用电烫、冷冻、激光或锥切术,随访。 级多主张子宫全切术,若年轻需要生育者可锥切,应严密定期复查。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。 (1) 手术:根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。 a1 期:全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。 IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,(2 ) 放射治疗:适用于b期以上病人。 体外照射:直线加速器、 60Co ; 腔内照射:多用后装治疗机,放射源为137Cs铯、192Ir铱等。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。 (1)术前放疗适用于: 宫颈癌外生型3cm; llA期阴道侵犯较多者; 高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌; 病理分级II级以上。,(2)术中放疗(intraoprative adiation therapy, IORT) IORT是指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。 1)主要适应症: 术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除; 肿瘤中心性复发,未扩散 至全身; 高危复发区在照射范围内; 无术前放疗史; 敏感性差的肿瘤; 肿瘤完 全切除有困难。,2) 禁忌证:,广泛转移、扩散; 肿瘤部位深操作困难或危及生命; 肿瘤 病灶未完全在照射范围内; 全身情况差,有放疗禁忌证。 (3)术后放疗:补充手术不足,主要采取体外照射: 盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者; 血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 (4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治

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