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文档简介

神经系统检查,一般检查,1意识状态 评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。 (1)嗜睡:持续地处于睡眠状态;能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查,但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡:需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒,醒后表情茫然,能简单含混地回答问话,不能配合检查,刺激停止后立即进人熟睡。 (3)浅昏迷 :患者意识丧失,高声喊叫不能唤醒,对强烈疼痛刺激如压眶可有反应,可有较少无意识自发动作;生理反射存在,生命体征无明显改变。 (4)中昏迷: 对疼痛反应消失,四肢完全处于瘫痪状态,腱反射亢进,病理反射阳性;生理反射减弱,呼吸和循环功能尚稳定。 (5)深昏迷: 患者眼球固定,瞳孔散大,生理、病理反射均消失,四肢弛缓性瘫痪,呼吸、循环和体温调节功能障碍。,特殊意识障碍,谵妄状态:患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱,多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等; 模糊(confusion)状态:起病较缓慢,定向力障碍多不严重,时间定向相对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷;,精神状态,是否有认知、情感、意志、行为等方面异常,如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等;并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查,判定是否有智能障碍。,脑膜刺激征,3包括颈强、Kernig征、Brudzinski征等 (1)屈颈试验:可表现为不同程度的颈强、被动屈颈受限,需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征。 (2)克匿格(Kernig)征:患者仰卧,下肢于髋、膝关节处屈曲成直角,检查者于膝关节处试行伸直其小腿,如出现疼痛而伸直受限,大、小腿间夹角135度,称为Kernig征阳性。 颈强Kernig征分离,即颈强阳性而Kernig征阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝。 (3)布鲁津斯基(Bruzinski)试验: 颈部征:患者仰卧,屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲; 耻骨联合征:叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收; 下肢征:一侧下肢膝关节屈曲,检查者使该侧下肢向腹部倔曲,对侧下肢亦发生屈曲。 以上皆为Bruzinski征阳性。,脑神经检查,脑神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义,筛孔,嗅球,脑神经各论,嗅神经,Olfactory n.,上鼻甲和 相应鼻中隔粘膜,嗅丝,(端脑),1嗅神经,先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质置于患者受检的鼻孔,令其说出是何气味或作出比较。 因刺激性物质可刺激三叉神经末梢,故不能用于嗅觉检查; 鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。 嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失,嗅中枢病变可引起幻嗅。,视神经,视交叉,视N管,(间脑),Optic nerve,2视神经,主要检查视力、视野和眼底。 (1)视力:分为远视力和近视力两种,分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。 几米指数、眼前手动:嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(,记录其距离以表示视力; 光感:可用电筒检查患者有无光感,光感消失则为完全失明。 (2)视野:是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。正常人向内约60度,向外90100度,向上约5060度,向下6075度, 常用的视野检查法有手动法、视野计法, (3)眼底检查:正常眼底可见 视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹 陷清晰; 动脉色鲜红,静脉色暗红,动静脉管径比例正常为2:3。,标本观察,动眼神经,上支,下支,滑车神经,睫状神经节,、, 脑神经的成分,所连核团,分支分布,展神经,3动眼、滑车和外展神经,(1)外观:注意是否有上险下垂,险裂是否对称,观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜,以及有无眼球震颤。 (2)眼球运动:请病人随检查者的手指向各个方向移动,而保持头面部不动,仅转动眼球,最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度,注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查,虽较粗略,但常可发现问题。 (3)瞳孔及瞳孔反射:注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称,正常人瞳孔直径约34mm,呈圆形、边缘整齐、位置居中;直径2mm为瞳孔缩小,5mm为瞳孔扩大。 瞳孔光反射:是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩,光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射,对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射; 调节反射:两眼注视远处物体时,再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。,三叉神经,Trigeminal n.,卵圆孔,圆孔,眶上裂,眶内结构和 眼裂以上 皮肤,鼻粘膜和 鼻背,口裂和 眼裂之间 皮肤 及深面结构,口裂以下和 颞区皮肤 口底结构,4三叉神经,(1)感觉功能:分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉,内外侧对比,左右两侧对比。 中抠性(节段性):葱皮样分离性感觉障碍 周围性感觉障碍:病变区各种感觉均缺失。 (2)运动功能: 用力做咀嚼动作,以双手压紧颞肌、咬肌,而感知其紧张程度,是否有肌无力、萎缩及是否对称等。 嘱患者张口,以上下门齿中缝为标准,判定其有无偏斜,如一侧翼肌瘫痪,则下颌偏向病侧。 (3)反射: 角膜反射(cornealrenex):用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘,正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射,受试对侧为间接角膜反射; 下颌反射:患者略张口,轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指,引起下颌上提,脑干的上运动神经元病变时呈现增强。,面神经,脑桥延髓沟 (中),内耳门,茎乳孔,Facial n.,面神经核,孤束核,上泌延核,泪腺,下颌下腺,舌下腺,舌前2/3 味觉,翼腭N节,下颌下N节,鼓索,膝神经节,岩大神经,5面神经,是混合神经,支配面部表情肌的运动为主,尚支配舌前23的味觉纤维。 (1)运动功能:首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称,然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作,观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪;一例周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。 (2)味觉检查:嘱患者伸舌,检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液,涂于舌前部的一侧,识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一,其间不能讲话、 不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口,并分别检查舌的两侧以对照。,面神经麻痹,标本 观察,面神经 膝神经节,位听神经,vestibulocochlear,脑桥小脑三角,前庭蜗神经,内耳门,前庭N核 蜗N核,6位听神经,(1)蜗神经:是传导听觉的神经,损害时可出现耳聋和耳鸣。测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导,感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降,可通过音叉试验加以鉴别: 表31 传导性耳聋与感音性耳聋的音叉试验结果 音叉试验 正常耳 传导性耳聋 感音性耳聋 Rinne试验 ACBC BCAC ACBC(两者) weber试验 居中 偏患侧 偏健侧 (2)前庭神经:受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。 观察患者有无自发性症状 诱发实验观察诱发的眼震 温度刺激试验 加速刺激试验,舌咽神经,Glossopharyngeal n.,下泌涎核,孤束核,疑核,三叉神经脊束核,耳支,颈动脉窦支,舌支,咽支,(鼓室N),(鼓室丛),耳神经节,腮腺,上N节,下N节,颈静脉孔,迷走神经,疑核,孤束核,上神经节,耳部皮肤,喉上N,喉外支,喉外肌,颈部,胸部,喉返N,食管前丛(左迷走N),前干(左),膈肌食管裂孔,腹部,喉内支,腹腔支,胃后支,肝支,胃前支,迷走N 后干 (右),橄榄后沟,下神经节,迷走N背核,三叉N脊束核,颈静脉孔,Vagus n.,7舌咽神经、迷走神经,(1)运动功能检查:注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑,甚至完全失音,询问有无饮水发呛、吞咽困难等;然后嘱患者张口,观察其悬雍垂是否居中,双侧聘咽弓是否对称;嘱患者发“啊”音,观察双侧软脖抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜等;一侧麻痹时,病例腭咽弓低垂,软腭不能上提,悬雍垂偏向健侧;双侧麻痹时,悬雍垂虽仍可居中,但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。 (2)感觉功能检查:用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁,观察有无感觉。 (3)味觉检查:舌咽神经支配舌后13味觉,同面神经味觉检查法。 (4)反射检查:咽反射:嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁, 眼心反射:检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力,约2030秒, 颈动脉窦反射:检查者以食指和中指按压一侧颈总动脉分叉处。,(尾端),副神经,Hypogolssal n.,Accessory n.,胸锁乳突肌,斜方肌,(颅根),颈静脉孔,(脊髓根),橄榄后沟(下),疑核,舌下神经核,副神经核,迷走神经,8副神经,检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力,比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜,抬高和旋转肩肿并协助臂部的上抬,双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力; 一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,耸肩(病侧)及转颈(向对侧)无力或不能。,(尾端),舌下神经,Hypogolssal n.,Accessory n.,舌肌,舌下神经管,疑核,橄榄前沟,舌下神经核,9舌下神经,观察舌在口腔内的位置及形态,然后嘱患者伸舌,观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时,伸舌向病侧偏斜; 核下性损害可见病例舌肌萎缩, 核性损害可见明显的肌束颤动, 核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜; 双侧舌下神经麻痹时,伸舌受限或不能,运动系统检查,运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等,1肌营养,观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积,有无肌萎缩及假性肥大。 肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病, 假性肥大:表现为肌肉外观肥大,触之坚硬,力量减弱,多见于排肠肌和三角肌,常见于进行性肌营养不良症(假肥大型),2肌张力,指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。 嘱患者肌肉松弛,用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张力),持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力 肌张力减低:见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变; 肌张力增高: 锥体束病变:痉挛性肌张力增高,即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显,开始做被动运动时阻力较大,然后迅速减小,称折刀样肌张力增高 锥体外系病变,强直性肌张力增高,即伸肌和屈肌的肌张力均增高,做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的,亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤),如伴有震颤 则出现规律而断续的停顿,称齿轮样肌张力增高,肌张力增高,3肌力,指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 瘫痪呈肌群性分布时,以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等; 瘫痪呈节段性分布,需对相应的单块肌肉分别检查。 检查方法:肌肉作相应的收缩运动,检查者施予阻力,或患者用力维持某一姿势,检查者用力使其改变,以判断肌力。 肌力采用05级的六级记录法: (3)常用的轻瘫检查法: 上肢平伸试验: Barre分指试验: 轻偏瘫侧小指征: Jackson征: 下肢轻瘫试验:,4不自主运动,注意观察患者是否有不自主的异常动作,如震颤(静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵孪等,以及出现的部位、范围、程度、规律,与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系,并注意询问家族史和遗传史。,5共济运动,(1)指鼻试验:患者先将一侧上肢伸直外展,然后用伸直的示指指 尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖,睁眼闭眼比较,左右两侧比较。 (2)误指试验:患者上肢向前伸直,从高处向下指向检查者伸出的示指,睁眼、闭眼对比,左右两侧对比。 (3)跟膝胫试验:该试验分为三个步骤:患者仰卧,将一侧下肢伸直抬起;然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上;定跟沿腔骨前缘直线下移。 (4)快复轮替试验:嘱患者做快速、反复的重复性动作,如前臂的内旋和外旋,或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌,或以足趾反复叩击地面等。 (5)反跳试验:嘱患者用力屈肘,检查者用力握其肮部使其伸直,然后突然松手。,5共济运动,(6)无撑坐起试验:患者仰卧,不用手臂支撑而试行坐起时, (7)闭目难立(Romberg)征:用以检查平衡性共济失调,患者双足并拢站立,双手向前平伸,然后闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。其临床意义在于:后索病变:睁眼站立较稳,闭眼时不稳,即通常的Rombeg征阳性;小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼更明显,蚓部病变易向后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒;前庭迷路病变:患者闭眼后并不立即出现身体摇晃或倾倒,而是经过一段时间后才出现身体摇晃,且摇晃的程度逐渐加强,身体多向两侧倾倒。,指鼻试验,6姿势及步态,临床常见的步态异常有: (1)痉挛性偏瘫步态 (2)痉挛性截瘫步态: (3)慌张步态: (4)小脑性步态:呈阔基底步态; (5)醉酒步态:步态瞒珊、摇晃、前后倾斜,似乎随时都会失去平衡而跌倒, (6)感觉性共济失调步态 (7)跨阈步态: (8)肌病步态:故称摇摆步态或鸭步。 (9)癔病步态,步态,感觉系统检查,检查的主观性强,容易产生误差,检查时患者宜闭目,检查者需耐心细致,并使患者充分配合,采取左右、近远端对比的原则,必时可多次重复检查,避免任何暗示性问话。,1浅感觉检查,痛觉:可用大头针或叩诊锤的针尖轻刺皮肤,询问病人有无疼痛感觉; 触觉:用棉签或软纸片轻触皮肤,询问有无感觉; 温度觉:用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(0

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