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,肾性骨病治疗及护理,珠海丽珠医用生物材料有限公司,2,内容提要,肾性骨病临床表现 肾性骨病病因 尿毒症的饮食护理 肾性骨病的血液净化治疗,3,肾性骨病的临床表现,、骨痛、骨折:以骨软化为主的患者常述骨痛,疼痛性质常模糊不清,多局限于下腰、膝和下肢部位,下背部疼痛可由椎体塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、股骨颈;,4,肾性骨病的临床表现,、近端肌病:呈缓慢进展的近端肌无力,并进行性加重。上楼困难,从坐位站起需他人帮助,严重者甚至不能行走; 、关节疼、关节炎:关节周围痛的常发部位为足跟和膝关节。局部红、肿、热、痛,可单一关节或多个关节发作;,5,肾性骨病的临床表现,、转移性钙化:由于血管广泛钙化,出现手指(趾)端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡; 、骨骼变形和生长延迟:肾衰儿童患者处于发育中,以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见,并且生长延迟。成年患者骨骼变形与骨的再成形异常和反复发生骨折有关;,6,肾性骨病的临床表现,、与甲状旁腺功能亢进有关的症状:由于转移性钙化,可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。如有纤维性骨炎可出现自发性肌键断裂,常发生于四头肌、三头肌和指伸肌腱处。有些病人还可发生跟腱断裂。另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在临床上没有什么表现,特别是纤维性骨炎患者,在晚期亦可无丝毫症状。所以对慢性肾衰晚期患者要注意进行有关肾性骨营养不良的生化,x线及组织学等项检查。,7,肾性骨病的临床表现,、腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛,出现腕部烧灼痛,疼痛可放射至肘、肩部及手指,症状于夜间及透析时加重。 屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩,亦称“淀粉样手”。病变可累及尺神经,出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛。,8,肾性骨病的临床表现,腕管综合征是2-MG淀粉样变早期特征性表现,透析35年即可出现,随透析年数增多其发生率增高,15年后可达100。CTS在透析时间大于7年合并慢性关节疼痛时对2-MG淀粉样变的诊断意义更大。,9,肾性骨病的临床表现,、不安腿综合症 临床表现:患者小腿有难以形容的不适感,蚁走感,酸痛,胀痛,常在晚间出现,不能安睡,活动或步行后症状可消失。,10,内容提要,肾性骨病临床表现 肾性骨病病因 尿毒症的饮食护理 肾性骨病的血液净化治疗,11,肾性骨病病因,1、低钙血症。肾功能减退时,肾脏合成1,25(OH)2D3和排磷能力降低,导致低钙血症,而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。 2、高磷血症。抑制1羟化酶的活性,增加骨骼对PTH的抵抗,刺激甲状旁腺素的分泌。,12,3 活性维生素3的变化。肾功能减退时,近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1羟化酶,使1,25(OH)2D3合成减少,甲状旁腺素基因转录和表达增加。 4 骨骼对PTH的抵抗。 5 甲状旁腺自主性增生。,肾性骨病病因,13,6、2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-微球蛋白150-200毫克,当肾功能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积,并沉积于骨、关节及肌腱等处,引起骨的囊性损害,弥漫性脱钙及腕管综合症。,肾性骨病病因,14,内容提要,肾性骨病临床表现 肾性骨病病因 尿毒症的饮食护理 肾性骨病的血液净化治疗,15,1、饮食以清淡为原则; 2、低蛋白饮食,避免大鱼大肉;应信用优质蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。 3、避免高钾食物:如低钠盐、无盐酱油、酱菜、加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等;,尿毒症的饮食护理,16,4、避免高磷、高尿酸食物:如动物内脏及脑、海鲜、小鱼干、及豆类等; 5、禁食水果:杨桃绝不可食用、芭乐、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。 6、补充维生素和微量元素:如西红柿、黄瓜、白菜、粉丝等。,尿毒症的饮食护理,17,(一) 可食: 1、 粮食:大米、小米、糯米、玉米、面粉; 2、 蔬菜:冬瓜、黄瓜、西红柿、藕、白菜、萝卜、包心菜、红苋菜、金针菇、银耳、平菇、南瓜、菜瓜、丝瓜; 3、 油:菜籽油、麻油; 4、 少量猪瘦肉、牛肉、鸡、鸭、鱼,一天一夜不超过一两(一两/24h),严重患者不可食; 5、 少量水果:苹果、梨、桃子、西瓜、红枣; 6、白糖、冰糖(糖尿病肾病患者不可食); 7、少量食盐,每天总量不超过3g(小儿每日食盐不超过1g)少量味精。,尿毒症的饮食护理,18,(二) 禁食: 1、发物:公鸡、鲤鱼、老猪肉、鹅等; 2、豆类及制品:豆角、豆芽、扁豆、红豆、绿豆、蚕豆、豌豆、豆腐、千张、豆腐干等; 3、动物及内脏(心、肝、脾、肺、大肠、小肠、肚等); 4、刺激性食物及调料:韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黄、辣椒、葱、蒜、生姜、袋装调料、花椒、八角、小茴香、酱油、醋等;,尿毒症的饮食护理,19,5、高蛋白食物:牛奶、豆奶粉、麦片、黑芝麻糊、鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、牛肉、蛇肉等; 6、高动物脂肪:肥肉、肉皮、鸡皮、鸭皮等; 7、食用油:猪油、豆油、色拉油、花生油、调和油等; 8、坚果食物:核桃、花生、板栗、瓜子、开心果、菱角等; 9、海产品及水产类:螃蟹、虾、海带、紫菜、甲鱼、乌龟、黄鳝、泥鳅、乌鱼、鲢鱼等;,尿毒症的饮食护理,20,10、某些水果:香蕉、橘子等; 11、其他饮食:无花果、桂圆、荔枝、莲子、果脯、果冻、话梅、蜜枣、柿饼、芝麻、各类饮料、饼干、糕点、方便面、火腿肠、油炸类食物、包子、辣糊汤等; 12、其他的菜:咸肉、咸鸭等腌制品、各种卤菜、酱菜、粉丝、菠菜、花菜、金针菜、油菜、豆苗、菜花、香菇、绿苋菜等;,尿毒症的饮食护理,21,内容提要,肾性骨病临床表现 肾性骨病病因 尿毒症的饮食护理 肾性骨病的血液净化治疗,22,1、药物治疗 减少磷的储留。常用的磷结合剂有氢氧化铝,碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最佳,510/次,片剂23片/次,每日3次,为防止低磷导致软骨病,每2个月查血磷1次。为防止铝中毒,在血磷正常后可改用碳酸钙 补充钙剂。最理想的是碳酸钙。有效剂量为412g/d,分34次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平,以防钙磷乘积过高,引起软组织及其他器官的转移性钙化,肾性骨病的血液净化治疗,23,补充维生素D,有常规口服,口服冲击和静脉注射疗法,如表,肾性骨病的血液净化治疗,24,减少铝的摄入,服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化透析用水 清除组织中铝,常用去铁胺(DFO),按30毫克/公斤体重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升,在透析结束前30分钟静脉滴注,每周1次,疗程6-12个月,肾性骨病的血液净化治疗,25,外科治疗 甲状旁腺切除的指征: 1、有显著症状的持续性高钙血症 2、顽固性瘙痒,透析和一般治疗无效 3、进行性骨外钙化 4、严重和进行性骨痛和骨折 5、缺血性软组织溃疡和坏死,肾性骨病的血液净化治疗,26,方法: 1、次全切除 2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂 3、全部切除,肾性骨病的血液净化治疗,27,随着入对尿毒症毒素认识的不断提高和血液净化技术的不断发展,透析的充分性得到越来越多的重视,从普通透析高通量透析HDF高通量HF血液吸附技术的广泛应用,尿毒症患者的救治及其生活质量得到了明显提升。,肾性骨病的血液净化治疗,28,血液透析(HD),29,1、清除范围:一般小于500D的小分子水溶性 2、不能有效清除iPTH、2-MG。 ( iPTH9000D、2-MG11800D ),血液透析(HD),30,血液滤过,有关原理: 对流 需要大量的置换液,31,1、可以通过半透膜的分子量范围:一般小于50KD。 2、从原理上看,HF均能清除iPTH、2-MG;从技术上看,其主要通过半透膜的的膜孔来实现清除作用,清除较为被动。因此,HF对iPTH、2-MG清除的能力仍然比较局限。,血液滤过(HF),32,血 液 灌 流,也称血液吸附,分为全血和血浆吸附 将血液借助体外循环,引入装有固态吸附剂的容器中,以吸附清除某些外源性或内源性的毒物,达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流(HP),33,血液灌流(HP),1、清除范围:500到十几万D 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的 清除作用 3、需要具备良好的生物相容性,34,“组合型人工肾”概念的提出,2004年10月26日,加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出: 组合型人工肾(HD+HP),35,组合型人工肾,血液透析联合血液灌流,优势互补,全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡,从而达到内环境的平衡。,36,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期,尿毒症毒素的清除效率的比较,37,王质刚,血液净化学(第二版) 2003年9月 P360-361,1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时 间,提高其生活质量及生存率; 2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速 度,减轻瘙痒和缓解心包炎,并可治疗 周围神经病变,改善高凝状态; 3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间,减少透析次数;,组合型人工肾的临床意义,临床研究报道,39,血液灌流组治疗后 IL-8、TNF-及PTH变化,周红卫 谢恺庆 伍民生等 细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系 广西医科大学学报2007年Aug:24(4),40,血液灌流治疗前后 血磷、PTH变化,孙淑清 洪佳平 陈今等 血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用 实用医学杂志2008年第24卷第8期,41,两种治疗方式治疗前后iPTH浓度变化,孙亦兵 组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响 河北北方学院学报2007年8月第24卷第4期,42,组合型人工肾治疗对骨痛的影响,血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响 冯曦,刘同强,汤京华,张芹芳 实用临床医药杂志2008年第12卷第4,治疗组:HD+HP 对照组:HD,43,血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山 甄国华 程丽娟等 中国血液净化2005 年5 月第4 卷第5 期,血液灌流串联血液透析前后Ca、P、iPTH的变化,44,两种治疗方式治疗前后2-MG浓度变化,周淑华 血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及2-MG变化的临床研究 现代医药卫生2006年8月第2卷第13期,45,吴洁如 刘立 周华 血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高2-MG 、高甲状旁腺素的临床观察 华夏医学2007年8月第20卷第4期,46,临床研究结论,由以上大量的临床研究证实,HA树脂血液灌流能有效清除P、iPTH 、2-MG,从而有效地防治肾性骨病,减少肾性骨病的发生以及改善预后。,47,组合型人工肾的治疗方案,治疗原则:预防为主 治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果,引起的并发症普遍在35年左右发生,故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。,48,常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次,持续一 个月后每两个星期治疗一次,待病情得 到完全控制后可改为维持治疗方案 适应症 透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、 周围神经病

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