骨折总论.ppt

骨 折 概 论,重庆建设医院 外二科 陈顺炳,第 一 节 骨折的定义、成因、分类及 骨折段的移位,骨折（fracture）定义,骨的完整性遭受破坏或连续性中断 骨的细微结构骨小梁中断 (松质骨) 骨的形态完全，骨组织内出血骨挫伤 (MRI) 小儿的骨骺分离（epiphyseal separation）,骨 折 的 成 因,一 创伤 直接暴力（direct violence） 间接暴力（indirect violence） 积累性劳损 （accumulated damage ） 疲劳性骨折 二 骨骼疾病（bones disease）骨肿瘤、骨感染、骨质疏松 ）病理性骨折,骨 折 的 分 类, 据骨折部位软组织（皮肤、粘膜）的完 整性分类 闭合性骨折（closed fracture） 软组织完整、或伤口不与骨折端贯通。 开放性骨折（open fracture） 软组织伤口与骨折贯通，如耻骨骨折刺破膀胱或尿道破裂，尾骨骨折刺破直肠。, 据骨折的程度和形态分类 不完全性骨折（incomplete fracture） 形态学改变，没有完全断离 裂缝骨折（crack fracture） 青枝骨折（greenstick fracture） 完全性骨折（complete fracture）,完全性骨折 类型（形态学） 横形骨折（transverse f） 斜形骨折（oblique f） 螺旋形骨折（spiral f） 粉碎性骨折（comminuted f） 嵌插骨折（insert f） 压缩性骨折（compress f） 凹陷性骨折（sunken f） 骨骺分离（epiphyseal separation）, 据骨折端稳定性分类 稳定性骨折（stability fracture） 青枝骨折、裂缝骨折、横行骨折、嵌插骨折和压缩性骨折等 不稳定性骨折（instability fracture）斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等,骨折移位因素和形式, 移位因素 外界暴力 侧方移位、成角畸形 肌肉牵拉 重叠、旋转、侧方移位 肢体重力 分离移位 人为因素 （搬运失误、无效固定）, 移位形式 成角移位（畸形）（angle replacement /deformity） 侧方移位（side replacement） 缩短（重叠）移位（shorten/overlap replacement） 分离移位（separate replacement） 旋转移位（spiral replacement）,第 二 节 骨 折 的 临 床 表 现 及 X 线 检 查,临 床 表 现, 全身症状 多发或开放性骨折多出现全身反应 休克（shock） 骨折出血，脏器出血 发热（fever） 血肿吸收 （38C）, 局部症状 一般症状 局部肿胀、疼痛和肢体功能障碍。 特有体征 肢体畸形（limb deformity） 异常活动（anomaly movement） 骨擦音（bony crepitus）,骨 折 的 X 线 检 查,X线检查是诊断骨折的基本方法 包括受伤部位上、下关节的正、侧片 复杂性骨折，螺旋CT检查 X线检查阴性，临床有骨折体征时，应做CT或MRI检查；或固定伤肢，2-3周再做X线检查 特殊体位检查，如腕舟骨拍腕斜位X线片,第 三 节 骨 折 的 并 发 症,早 期 并 发 症,1. 休克（shock） 2. 脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome），静脉血栓栓塞症 3. 重要内脏器官损伤 （肺、肝、脾、膀胱和尿道、直肠等） 4. 周围重要组织损伤 （肌腱、血管、神经、脊髓） 5. 骨筋膜室综合症（osteofascial compartment syndrome）,脂肪栓塞综合症 （fat embolism syndrome）,发生率7%，长骨干骨折，关节置换 骨髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，致肺、脑栓塞 呼吸困难，发绀、胸背部点状出血点、烦躁、昏迷或死亡 胸部X线片广泛的阴影（暴风雪） 血、尿镜检有脂肪滴,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism, VTE）,VTE多见于下肢手术和创伤，症状隐匿，易被忽视，后果严重 ，发生率在50%，死亡率在0.4%（肺栓塞）。 术后下肢水肿。 呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸。 D-2聚体(D-dimer) 0.5g/ml ; 超声技术；MRI；静脉造影（金标准）。,骨筋膜室综合症 osteofascial compartment syndrome,张力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经发生急性缺血，常见于胫腓和肱骨髁上骨折。 肌肉挤压伤（肌容30%-60%）、小动脉关闭（前臂65mmHg，小腿55mmHg）。 神经缺血30min.；肌肉缺血2hr. 出现功能改变，12hr.丧失功能，挛缩 。 张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域性麻木、脉搏减弱。,晚 期 并 发 症, 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 创伤性关节炎 关节僵硬 8. 急性骨萎缩 9. 缺血性骨坏死 10. 缺血性肌挛缩,第 四 节 骨 折 愈 合 过 程,一、骨折愈合过程,骨折愈合是一个复杂而连续的过程，可分为三个阶段，是即连续又交织的三个阶段 1.血肿炎症机化期 2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期, 血肿炎症机化期,骨折6-8h，血肿血凝块机化肉芽组织纤维结缔组织（2周后，纤维连结）。 内源性生长因子(包括BMP) 刺激间充质细胞成骨细胞。 折端骨外膜的成骨细胞活跃增生1周后形成骨样组织，并延伸、增厚；骨内膜也相继发生同样变化。, 原始骨痂形成期,骨内、外膜形成的骨样组织骨化新骨(膜内化骨 intramembranous ossification）梭形内、外骨痂（环状骨痂）。 骨折端纤维组织转化软骨组织增生变性基质钙化（软骨内化骨endochondral ossification）髓腔内骨痂（连接骨痂）。 两部分骨痂不断加强桥梁骨痂骨折临床愈合（连接），需48周。,骨折愈合过程中，膜内化骨较速，且以骨外膜为主。, 骨板形成塑形期,新生骨小梁增加，排列逐渐规则和致密，坏死骨被新骨爬行替代，骨折线消失，完成骨性连接，约需812周。 肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂得到加强和改造；其外的骨痂被清除，骨髓腔再贯通，恢复正常骨结构。 骨折痕迹最终从组织学和放射学上完全消失，小孩需12年，成人需24年,二、骨折临床愈合标准,骨折临床愈合是骨折愈合的重要阶段，可以拆除外固定，承受生理负重，骨折不发生变形，通过锻炼，恢复功能 骨折临床愈合时间：最后复位之日骨折临床愈合之日,标 准,骨折达到该类骨折临床愈合的时间 局部压痛和纵向叩击痛消失 骨折端稳定，无异常活动 X线片骨折端有连续性骨痂，折线消失 拆除外国定，上肢平举1kg重物持续1min；下肢徒手行走3min，或30步 观察2周骨折不变形,第 五 节 影 响 骨 折 愈 合 的 因 素, 全 身 因 素, 年龄 儿童骨折愈合快，成人较老人快。如股骨干骨折，新生儿2周坚固愈合，成人需3个月左右。 健康状况 慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、糖尿病及钙磷代谢紊乱等均可延长骨折愈合时间。, 局 部 因 素, 骨折的类型和数量 骨折部位的血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染, 治疗方法的影响, 粗暴地手法复位 切开复位，过分暴露骨端 清创术 （过多清除骨碎片） 骨牵引超重，折断分离 固定无效 不合理的功能锻炼,第 六 节 骨 折 的 急 救,严重性骨折（股骨、骨盆、脊柱和多发骨折）常是全身严重损伤的一部分，现场不仅要处理骨折，更主要的是全身情况的处理。 目的 现场骨折急救是通过简单有效的方法抢救并维持生命，保护伤肢，安全转运，妥善处理。,抢救休克：呼吸通畅、给氧、输液、输血、保温。 包扎伤口（止血，断绝污染）。外露的骨折端，不应复还。大血管出血用气性止血带，记录时间。 妥善固定 可疑骨折的肢体，用带衬夹板固定，注意松紧适度。肿胀严重者，剪开衣袖或裤腿。明显畸形，简单矫正。 全身情况一旦平稳，迅速转运。,第 七 节 治 疗 骨 折 的 原 则,治疗骨折三大原则,复位 早期复位，恢复骨折的解剖对位或近解剖位置对位 。 固定 用某种固定器材，维持骨折正确对位至骨折愈合。 康复 在有效固定下，早期合理地进行患肢功能锻炼，促进肢体血液循环，保持肌力，利于骨折愈合，防止骨质疏松和关节僵硬。,中西医结合治疗骨折,动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作,骨 折 的 复 位, 复位标准 解剖复位 骨折完全对位对线，恢复原解剖学形态。 功能复位 骨折虽然未达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。,功 能 复 位,旋转、分离移位完全矫正 短缩移位成人下肢1cm，儿童2cm 成角：在下肢前、后可遗轻度成角；侧方成角必须矫正。肱骨可遗轻度成角，而前臂必须完全矫正（10 ） 骨折对位至少在1/3，干骺端在3/4, 复位方法 手法复位 徒手将骨折复位闭合复位。 多数闭合性骨折可用此法达到解剖复位或功能复位。但是不能粗暴或反复地复位！,手法复位步骤： 麻醉（局部、神经阻滞），解除疼痛 拔伸牵引（徒手，机械） ，肌肉松弛 以远折段对近折段 徒手复位,中西医结合复位手法,手摸心会 拔伸牵引 旋转屈伸 端提挤按 夹挤分骨 折顶回旋 摇摆触碰 按摩推拿, 切开复位 在手术直视下将骨折复位 指征： 软组织嵌入骨折端，手法复位失败 关节内骨折，手法复位，对位不良 手法复位未达到功能对位标准 骨折并发主要血管、神经损伤 多发骨折，可选择适当部位切开复位术 开放性、陈旧性骨折,切开复位优缺点,优点：解剖复位、固定坚强、护理方便，早期功能锻炼 缺点：手术剥离骨膜，损伤血供、污染感染、内固定器材问题、再手术取内固定,骨 折 的 固 定, 外固定（external fixation） 小夹板固定 ：柳木夹板、固定垫、布带 指征 四肢骨干闭合性骨折，股骨骨折结合骨牵引； 四肢骨干开放性骨折，创口小，愈合后； 四肢骨干陈旧性骨折，适于手法复位者。,优点： 布带约束夹板固定力防止再移位矫正 局部固定上、下关节能早期功能锻炼； 固定可靠，愈合快，恢复好，并发症少； 费用低廉。 缺点： 管理不当，布带松脱，骨折移位； 夹板或固定垫处理不当，骨折移位； 布带捆扎太紧压迫性溃疡缺血性肌挛缩肢体坏疽。, 石膏绷带固定：用温水浸透的石膏绷带缠绕在套有袖套的患肢上（3 5层） ，骨突处垫棉片，510分钟后即固化成管型，达到固定作用。也可做成石膏托，置在肢体背侧，起到固定作用。 指征 开放性骨折，不宜夹板固定； 小夹板不能固定的骨折； 切开复位内固定术后，作为辅助性外固定； 骨关节畸形矫形术后，作为辅助性外固定； 化脓性关节炎或骨髓炎进行保护性固定。,优点： 可据患肢塑形，固定可靠，长时间的固定 管理方便 缺点： 无弹性，肢体肿胀消退，即失去固定效果； 超关节固定，易造成关节僵硬。,注意事项 垫枕抬高，利于消除肿胀； 在缠绑石膏绷带过程中，应用手掌托扶，不能用手指托扶和挤压，以免形成局部压迫发生溃疡； 石膏绷带未凝固前，不能改变体位，特别是关节部位，以免折断石膏； 在石膏上注明骨折和日期； 观察血运，防止发生缺血； 肿胀消退，应及时更换石膏； 未固定的关节应早期进行功能锻炼。,3.外展架固定：用塑料特制而成，固定在胸壁侧方，可将肩、肘、腕固定在功能位，有利于骨折对位。,指征 肱骨上端骨折 上肢骨折肿胀严重或开放性骨折 臂丛神经牵拉伤 肩胛骨骨折 肩、肘关节炎（化脓性、结核性）,4. 牵引：应用牵引力持续牵拉远侧骨折段，达到复位和维持对位的目的。,皮牵引： 将宽胶布条粘在患肢两侧的皮肤上，或用特制的肢体牵引套进行患肢牵引，重量约3kg。 骨牵引 ： 用克氏针或斯氏针横贯远侧骨折段，通过滑车装置牵引患肢。牵引方向与患肢力线平行；牵引重量据患肢情况进行调整。,适应症 颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引; 股骨骨折大腿皮肤牵引、股骨下端或胫骨结节骨牵引; 胫骨不稳定性骨折或开放性骨折跟骨牵引; 开放性骨折合并感染 不稳定的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引 ;,皮 牵 引,骨 牵 引,胫骨结节骨牵引,股骨下端骨牵引,4. 外固定器,应用骨圆针横贯远、近骨折段，用夹头和金属棒组成可调式外固定器，固定骨折 适用于开放骨折、闭合骨折合并广泛软组织损伤、感染开放骨折、骨不连、截骨矫形和关节融合等 固定有效，便于换药和早期功能锻炼, 内固定 (internal fixation) ：即骨折切开复位后，应用金属器材将骨折段固定。 1. 钢针、丝：（克氏针 Kirschner wire、斯氏针 Steinmann pin）、钢丝 wrie）。 2. 钢板螺丝钉：螺丝钉(普通、皮质骨、松质骨、空心 cannulated screw) 、动力加压钢板（DCP）、重建钢板（reconstruction plate）、有限接触动力加压钢板（LC-DCP）、锁定加压钢板(LCP)、三刃钉等。 3. 髓内钉：梅花型髓内钉、交锁髓内钉（interlocking medullary nail）。,康复治疗,早期阶段 骨折后2周内，患肢肌肉做主动舒缩活动，控制上、下关节活动。 中期阶段 骨折2周后，肿痛减轻，骨折纤维连接，日趋稳定，开始上、下关节活动，逐渐加大幅度。 晚期阶段 骨折临床愈合，外固定解除，结合理疗及药物熏洗，促进肢体功能恢复。,第 八 节 开 放 性 骨 折 的 处 理,开放性骨折:骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折端于外界相通。,直接暴力: 骨折部软组织挫伤较重； 间接暴力: 锐利的骨折端自内向外穿破覆盖的软组织所致。 伤口污染，细菌侵入，易发生难以治愈的骨感染。,开放性骨折分型（Gustilo 1984）,处 理, 术前 1. 询问病史、全面检查，抢救休克。 2. 伤口深度、污染、肌肉、神经、血管 3. 止血、包扎、固定、转运。 4. 患肢正、侧位X线片。 清创的时间 ：应在伤后68小时内清创。若损伤较轻，污染较少，清创时间可适当延长，有延迟在伤后12 24小时者。, 清创术 1. 清洗：冲洗伤口，用肥皂水清洗周边皮肤2 3次，生理盐水冲洗后，用双氧水0.1%活力碘冲洗伤口，生理盐水冲净。 2. 清创；常规消毒，切除创缘1 2mm挫伤的皮肤，清除异物，切除失去活力组织，保护重要组织（神经、血管、肌腱、骨膜），污染骨端切除0.51mm，大的粉碎骨片灭菌后复位，再用生理盐水冲洗。 污染清洁。必要时用止血带。 3. 组织修复：骨折（保留大片游离骨）、血管、神经、肌肉等。,4. 闭合创口，留置引流 直接缝合：、开放性骨折 减张缝合和植皮术 延迟缝合：伤口污染重，如开放 性骨折，首次清创后，敞开伤口，用无菌敷料湿敷，35天后，再次请创 皮瓣移植：伴有大面积软组织缺损, 术后处理 术后双石膏托固定患肢 全身支持疗法 注射破