护理本科胆道疾病病人的护理课件.ppt

胆道疾病病人的护理,姚玉兰,解剖生理概要,肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。,胆道系统,Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌； Oddi括约肌作用 控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。,乏特壶腹： 80%85%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称乏特壶腹。另有1520分别开口于十二指肠,胆汁的生成、分泌和代谢,1、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸，胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8. 2、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。 3、胆汁的分泌 受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及胆囊收缩素（CCK）分泌增加。,胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送（胆管有蠕动作用4次/min）胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力，从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。,6/90,胆囊的生理功能,浓缩储存:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。 胆囊排空 与进食的种类和数量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,7/90,胆道疾病特殊检查:B超,B型超声波检查:首选，安全，快速，简便，经济而准确的检查方法，能检出直径2mm以上 结石，诊断准确率95%以上 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 术中B超引导手术取石,8/90,强回声光团,声影,返回,2019/8/12,9,X线检查,腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 磁共振胰胆管造影(MRCP) CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检、造影,11/90,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染,12/90,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,2019/8/12,13,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。,14/90,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。,2019/8/12,15,其他检查,口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。,16/90,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,17/90,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,18/90,胆石病cholelithiasis,胆石病,概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,20/90,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率5.6% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,21/90,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 胆道梗阻,22/90,2019/8/12,23,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,24/90,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,25/90,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述 病因 临床表现 诊断 治疗,8/12/2019,26,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3,8/12/2019,27,二、病因（causes）,胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 网络作用 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来,8/12/2019,28,三、临床表现(clinical presentation),静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。 症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,8/12/2019,29,主要症状（symptoms）,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,8/12/2019,30,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,8/12/2019,31,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,8/12/2019,32,返回,8/12/2019,33,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholithiasis） 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) 胆囊癌变(gallbladder carcinoma),8/12/2019,34,病史和体检 影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI,四、诊断,8/12/2019,35,强回声光团,声影,返回,8/12/2019,36,五、治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,8/12/2019,37,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,8/12/2019,38,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高,8/12/2019,39,LC禁忌症,禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,8/12/2019,40,2019/8/12,41,2019/8/12,42,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石 胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石 主要位于胆总管下端 肝内胆管结石 广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,8/12/2019,43,肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones),病理 临床表现 诊断 治疗,8/12/2019,44,病理(pathology),胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作） 胆源性胰腺炎,8/12/2019,45,临床表现-I,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐 畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,8/12/2019,46,临床表现-2,体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,SB;Akp,Gpt 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超（首选）、CT、ERCP或PTC,8/12/2019,47,8/12/2019,48,诊断与鉴别诊断,诊断 Charcot三联症或其中12项表现 实验室和影像学检查 鉴别诊断 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌和胰头癌,8/12/2019,49,治疗,手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流 常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流 胆肠内引流术 Oddi括约肌成形术 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）,8/12/2019,50,适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意 放置2周或更长 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石,返回,8/12/2019,51,肝内胆管结石（intrahepatic stones）,病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗,8/12/2019,52,病因及病理改变,病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻） 病理改变 具有肝外胆管结石的基本病理改变 肝内胆管狭窄 肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎 慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌,8/12/2019,53,临床表现,可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 相关并发症 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝胆管癌,8/12/2019,54,诊断,B超 CT PTC,8/12/2019,55,治疗（therapy）,手术治疗为主 中西医结合治疗 有一定作用 碎石溶石 基本废弃不用,8/12/2019,56,第四节 胆道感染,急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%） 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,8/12/2019,57,急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）,病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,8/12/2019,58,病因,胆囊管梗阻 结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部 结石直接损伤黏膜 高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜 继发细菌感染 逆行或血循环或淋巴途径感染 胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070% 致病菌主要为G-杆菌,8/12/2019,59,病理,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 转归： 炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘,8/12/2019,60,临床表现-I,症状 女性病人多见，男女之比为1:3 右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长 发热 轻度黄疸（4mg/dl） 1025%的病人可出现 胆色素吸收 Oddi括约肌炎症痉挛 若重度黄疸考虑胆总管结石可能,8/12/2019,61,黄疸,8/12/2019,62,临床表现-I,体征 不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张 Murphys sign(+) 可触及压痛的胆囊或肿块，或弥漫性腹膜炎表现,8/12/2019,63,临床表现-II,实验室检查 85%的病人白细胞轻度升高，血清胆红素，血清淀粉酶可升高 影像学检查 B超(胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石) 核素扫描99mTc-DHIDA,8/12/2019,64,诊断与鉴别诊断,诊断 典型的临床表现 实验室检查 影像学检查 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎 肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔 右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等,8/12/2019,65,治疗,非手术治疗 禁食、补液、抗感染、解痉治疗等 吗啡等会增高胆道内压，须与解痉剂合用 手术治疗 手术时机的选择-急诊手术适应症 发病在48-72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC等并发症 手术方式的选择 胆囊切除术(Oc,Lc) 胆囊造口术 -临床上少用,8/12/2019,66,胆总管探查,67/90,急性非结石性胆囊炎 acute acalculous holecystitis,病因 病理 临床表现与诊断 治疗,8/12/2019,68,病因病理,病因仍然不清，可能与下列因素有关。 严重创伤、烧伤和手术后 危重病人如脓毒症中易发生 长时间的TPN 发病机制 胆汁淤滞 胆囊缺血 病理 与急性结石性胆囊炎相同 胆囊坏死和穿孔的发生率较高,8/12/2019,69,诊断治疗,临床表现 与急性结石性胆囊炎相似 常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊 诊断 危重病人、严重创伤、手术后和长时间的TPN的患者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有助于早期诊断。 B超、CT、核素扫描对早期诊断有帮助。 治疗 及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术,8/12/2019,70,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis ）,病理 临床表现 诊断 治疗,8/12/2019,71,病因 70%95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。 病理 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。 严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。 临床表现 不典型，多数病人有胆绞痛病史 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等 右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性,8/12/2019,72,诊断 B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。 口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。 如有胆囊结石，更有助于诊断。 如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。,8/12/2019,73,治疗 伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。 未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎重。,8/12/2019,74,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,定义 病因 病理 临床表现 诊断 治疗,8/12/2019,75,定义 在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 病因 胆管结石（76%-88.5%），胆道蛔虫（22.6%-26.6%），胆管良性狭窄（8.7%-11%）。 其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后，PTC或ERCP术后等,8/12/2019,76,病理,基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染 梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成。 肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血。 脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等。,8/12/2019,77,细菌学,正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。 细菌进入血流与胆道内压力有关，7-15cmH2o是无菌的，超过20cmH2o就会发生胆血返流，超过25cmH2o血培养阳性率大增。 主要为G-细菌，G+细菌与厌氧菌感染也常见。 单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种及以上20%。,8/12/2019,78,临床表现,症状 多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。 Reynolds五联症（ Charcot三联症+休克和中枢神经系统受抑制表现） 腹部体征 剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征 可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。,8/12/2019,79,实验室检查 WBc2万/ul、可见中毒颗粒；PT延长，肝功能受损。 可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。 影像学检查 B超，CT,8/12/2019,80,诊断,结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。 不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。,8/12/2019,81,治疗,治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。 非手术治疗 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。 脏器功能支持，对症治疗。 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。,8/12/2019,82,手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单。 通常采用胆总管切开减压，T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 非手术方法置管减压引流 常用方法有ENAD和PTCD，无效则及时手术。,8/12/2019,83,胆道疾病的常见并发症: 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿,84/90,几种胆胰疾病的鉴别,胆道蛔虫病biliary ascariasis,占胆道疾病的812 儿童青年多见、农村较为多见。 处理不当，可引起多种并发症。,病因病理,人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。 蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。 蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,90/90,胆道蛔虫病所致并发症,91/90,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例。 腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。 恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,92/90,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。 晚期可有腹膜刺激征。 可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。 由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。,93/90,化验,早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。 呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。 合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。 脓毒症时，血培养可为阳性。 后期可有肝功损害和继发性贫血。,94/90,诊断,诊断: 有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。 上腹阵发性绞痛而体征轻微。 嗜酸粒细胞多增高。 检查:B超典型的蛔虫体。,95/90,非手术治疗,解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。 利胆驱蛔:乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。 控制感染:抗生素、消炎利胆片等。 维持营养、水电解质和酸碱平衡。,经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912 乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215,96/90,手术治疗,手术指征: 合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎； 合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者； 合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者； 非手术治疗无效并加重。 基本术式: 胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。,97/90,护理问题 疼痛 焦虑 体温过高 瘙痒 体液不足 PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎,2019/8/12,98,护理措施 术前护理 （一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。 （一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧 （二）心理护理。 （三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡 （四）做好手术准备：宣教、准备,2019/8/12,99,护理措施术后护理 （一）病情观察： （二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位 （三）禁食、维持水电解质与酸碱 （四）疼痛护理 （五）心理护理 （六）引流管的常规护理,2019/8/12,100,护理措施,胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流,2019/8/12,101,2019/8/12,102,T字管引流的护理：目的？ （1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。 （3）定期更换引流袋,并注意无菌操作。 （4）术后7天左右,如无不适,可试行夹管,以减少胆汁的丢失 （5）拔除T字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣,胆汁量每天在200300ML左右,胆汁常规检查正常,术后2周经T字管造影证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂12天),并夹管23天,病人无发热,腹痛,黄疸,食欲正常,可考虑拔管。 （6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。,2019/8/12,103,（八）健康教育: 1.饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。 2.T型管的自我护理。 3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。 4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。,2019/8/12,104,患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约l小时出现寒战、高热，体温高达40T；左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，l天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。,2019/8/12,105,体格检查；体温39.0C，脉搏130次min，呼吸24次min，血压12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率130次min，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,2019/8/12,106,辅助检查：血常规WBCl8.0X109L，分叶85，淋巴15。腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、20cm，后方伴声影。,2019/8/12,107,分析思考： (1)本病的诊断及依据? (2)Reynold五联征是什么? (3)本病的治疗和护理?,2019/8/12,108,Thank you !,8/12/2019,109,病案分析,女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50