滋养细胞肿瘤.ppt

妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease 方静 武汉市普爱医院肿瘤内科,概念,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 分类 1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌（绒癌）(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),概念,各病之间有一定关系: 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕,葡萄胎 Hydatidiform Mole,分类,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,临床表现,停经后阴道流血，一般停经2-4个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出 贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛 子宫异常增大、变软、绒毛水肿及宫腔积血,临床表现,卵巢黄素囊肿 ：2560%有黄素囊肿 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。 感染及贫血：反复出血、抵抗力 宫口开放 滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫,诊 断,流式细胞测定 ：确定二倍体或三倍体 其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,鉴别诊断,1.流产 2.多胎妊娠 3.羊水过多,治 疗,清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。,治 疗,子宫切除术40岁 其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除. 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年,随访：葡萄胎随访极为重要,内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG 葡萄胎清宫后1次/周，直到连续3次正常 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定HCG,临床表现，辅助检查。 葡萄胎随访期间应避孕.,侵蚀性葡萄胎,妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,概念,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。 来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。 半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。,临床表现,原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血. 转移灶表现 常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.,无转移: 不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,临床表现,转移灶表现,肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影， 宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血 脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐 头晕 昏迷 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,阴道外阴转移瘤,2019/8/12,巨大脑转移瘤伴颅内高压,2019/8/12,诊断,病史及临床表现. HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG,仍持续高于正常水平. 曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性. 临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠,诊断,3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.子宫原发病灶、盆腔转移. 胸部X线摄片：肺转移 CT：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊 。,治 疗,同绒癌 化疗：同绒癌 手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求 切除子宫,绒毛膜癌(绒癌),概念,绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官. 少数继发于异位妊娠. 绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.,广泛肺转移伴呼吸衰竭,临床表现,阴道出血,最主要症状 产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血. 腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血，子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂，急腹症.,临床表现,盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等. 假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。,临床表现,转移灶表现 肺转移灶 因部位而异： 侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管肺不张 侵及胸膜胸痛、血胸 急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍 X-线可见转移结节影,临床表现,阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起，破溃引起出血甚至大出血. 脑转移 常继发于肺转移，是绒癌致死的主要原因,诊 断,流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，HCG升高绒癌。 葡萄胎流产后1年以上绒癌。 葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别。,诊 断,HCG测定： 是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下, -HCG降至正常值的时间如下: 葡萄胎清宫后84100天; 人流术后30天; 自然流产后19天; 足月妊娠分娩后12天; 宫外孕术后89天.,治 疗,原则以化疗为主，手术为辅。,治 疗,1.化疗: 用药原则: 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物 剂量、 给药途径、 疗程日数 疗程间隔 MTX 0.4mg/(kgd) 肌内注射 连续5日 2周 Weekly MTX, 50mg/m2 肌内注射 1周 MTX + 1mg/(kgd) 肌内注射 第1,3,5,7日 2周 四氢叶酸0.1mg/(kgd) 肌内注射 第2,4,6,8日 (CF) （24小时后用） MTX 250mg 静脉滴注,维持12小时 5-Fu 2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周,治 疗,停药指征 症状、体征消失HCG正常,1次/周3次再治疗23疗程随访5年无复发. HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2