登革热与登革出血热.ppt

登革热的临床防治,概 述,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的一种急性传染病。 登革病毒属黄病毒科 (flaviviridae) 中的黄病毒属(flavivirus)。 患者和隐性感染者是主要传染源。 主要临床表现：突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞和（或）血小板减少，部分病人有出血倾向。 流行广泛，呈世界性分布。主要在热带、亚热带地区发生大流行，我国广东、海南、台湾等是登革热流行区 。,病 原 学,病原体： 登革病毒,黄病毒科 (flaviviridae) 中的黄病毒属(flavivirus)。,病毒一般生物学特性,形态学 电镜下呈哑铃状、棒状或球形。 直径4050 nm。 病毒颗粒由三部分构成 包膜 衣壳 RNA,DEN理化性状,登革病毒对热敏感，6030 min或1002 min即可灭活。 对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、0.65 %甲醛敏感。 耐低温，冻干或一70可长期保存病毒。,病毒的基因结构特点,基因组为单股正链RNA，长约11 kb。 编码3个结构蛋白(包膜蛋白、核衣壳蛋白和膜蛋白) 和7个非结构蛋白。,登革病毒结构蛋白特征,包膜蛋白E：包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体，中和抗体和保护性抗体。包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验可鉴定其型别。 诱生的促进性抗体(enhancing antibody)与登革出血热发生有关 。 核衣壳蛋白C:位于病毒颗粒核心，可能与翻译病毒蛋白有关。 膜蛋白M：膜蛋白能增强病毒的感染性，并能形成病毒的表面结构。,病毒的分类（4个不同血清型）,可分为四个血清型 D1,D2,D3,D4 四型之间有交叉反应,流 行 病 学,传染源 在城市型登革病毒感染循环中，病人和隐性感染者是登革病毒的主要传染源和宿主。 在 丛林型自然疫源地里，猴子是自然储存宿主，人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。 研究发现，蝙蝠也是登革病毒的贮存宿主。,传播途径,虫媒传播:埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。 伊蚊吸入带病毒血液后，在气温2230 条件下，病毒在唾液腺和神经细胞内复制，经814 d 后即有传播能力。,Aedes aegypti Mosquito,人群易感性,人群普遍易感，以青壮年居多。 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源。 感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力。,流行特点,流行地区 主要流行于非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋区100多个国家和地区，其中东南亚、西太平洋区最为严重。,2000年登革热的世界分布图,埃及伊蚊分布区 埃及伊蚊和登革热流行地区,我国登革热分布情况,1873年在夏门，1928年在广州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、汉口等发生流行。 静息30多年后，1978年在广东佛山突然发生本病，当年全省报告22122例，1985年在海南暴发，全省报告452676例。 1978-2001年，全国共报告68万例，死亡501例。 2002年全国报1606例（广州市1423例，广东1576例）,2003年全国报93例（广州市78例，广东82例） 2006年广东近1000例，广州市近700例。,流行的季节性,四季均可发病。我国主要发生于夏秋季。 主要发生于市镇人口集中地区。 雨季为发病高峰季节。 有一定的周期性。,发病机制与病理生理,登革热的发病机制与病理解剖: 发病机制 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。,体液中的抗登革病毒抗体可促进病毒在 上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫 复合物，激活补体系统，导致血管通透 性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血 小板系统再生，导致白细胞和血小板减少和 出血倾向。,登革出血热的发病机制与病理解剖,发病机制 登革出血热的发病机制尚不清楚，所有四种血清型的登革病毒均能引起登革出血热。,登革出血热（ DHF/DSS）的发病机制有三种假说,一是病毒株的毒力不同。 二是病毒变异，变异后导致毒力增强，但目前病毒变异的证据尚不充分。 三是二次感染学说，认为第一次感染任何型登革病毒，只发生轻型或典型登革热，较少发生DHF/DSS，而二次感染时发生DHF/DSS的机会显著升高。,病理解剖,病理变化主要是出血和水肿。,病理生理,DHF/DSS病理生理改变主要包括两个方面： 血管通透性增加，并无毛细血管内皮损伤。 患者出现白细胞数量和功能改变，红细胞压积增加，血小板减少及凝血障碍等。 血浆渗漏是DHF的主要临床表现。在热退期间， 血浆大量进入腔隙中，血容量减少，血液浓缩，血压 降低，最终导致休克，引起DSS。,临 床 表 现,临床分型 典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革出血热与登革休克综合征,临 床 表 现,典型病例主症：发热、全身疼痛和毒血症状、皮疹、出血和其他症状和体征 重症病例早期具有典型登革热的所有表现，但于35病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。 本病的潜伏期为314天，一般57天。,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40，发热持续37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、无寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,皮疹,多为红斑疹及出血点、斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样疹 。重者变为出血性皮疹。 可同时有两种以上皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑，持续34 d逐渐消退。 特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，称为红色海洋中的岛屿（又称皮岛）。,皮疹(2002年）,出疹时间：111天 疹程：113天 热退后出现的415例，占出疹患者71.67% 发热时出现的164例，占28.32% 形态：呈多样性，以针尖样出血点多见， 其次为斑丘疹、麻疹样皮疹等 部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部较少。 常伴有瘙痒，多不脱屑,出血,约2550%病例有不同程度出血倾向 。如牙龈出血、鼻出血、呕血或黑便、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等。,淋巴结肿大及其他,颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴 结可肿大，并有触痛。 约14病例有轻度肝肿大，个别病例有黄疸， 60%以上病例有ALT不同程度升高，脾肿大少见。,轻型登革热,表现类似流感，发热不超过39，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短(14天)。 流行期间此型病例甚多，由于其临床表现类似流行性感冒或不易鉴别的短期发热，常被忽视。,重型登革热,起病时如典型登革热表现，但在病程35天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征 。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于24小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。 死亡原因主要是中枢性呼吸衰竭。,无症状感染者,在流行期间，隐性感染者的数量可达人群的1/3，只能用血清学方法才能检出，但他们可能是最重要的传染源。,登革出血热临床表现,临床上可分为较轻的登革出血热及较重的登革休克综合征两型。 具有典型登革热临床表现 ，在发热过程中或热退后，病情突然加重 。,登革出血热临床表现,表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦躁，出汗，瘀斑，肝肿大，束臂试验阳性，严重者消化管或其它器官出血。部分病例脉压差进行性下降，如不治疗，即进入休克，可于46 h内死亡。仅有出血者为登革出血热，同时有休克者为登革休克综合征。,并发症,最常见的是中毒性肝炎，发生率约为60 急性血管内溶血 心肌炎 肝肾综合征 精神异常 急性脊髓炎、格林一巴利综合征及眼部病变等。,实验室检查,血常规 白细胞：外周血白细胞总数减少 。 血细胞比容 ：登革出血热时，血细胞比容增加。 血小板：血小板减少 。 尿常规：部分病例有蛋白尿和红细胞尿。 生化检查 肝功能 血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr） 电解质,凝血功能检查 病原学检查 病毒分离 抗原检查 特异性抗体检测 （IgM, IgG） 特异性核酸检测 （RNA) 其他检查 心电图 胸部X线 B超,诊 断,流行病学资料 临床表现：典型病例起病急、高热、全身骨骼关节和肌肉疼痛、明显乏力、消化道症状、皮疹、出血、全身浅表淋巴结肿大、束臂试验阳性。 实验室检查 排它性诊断,鉴别诊断,流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒 肾综合征出血热 钩端螺旋体病 血液系统疾病 败血症 此外，还应与斑疹伤寒、风疹，麻疹、猩红热、药疹相鉴别；与切昆贡亚热相鉴别（在东南亚容易误诊为登革热）。,治 疗,本病尚无特效治疗方法，主要采用综合对症治疗。 一般性治疗： 急性期应卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。,降温： 高热应以物理降温为主。慎用退热止痛药如水杨酸类药物，对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴；对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素。,补液 止血 降低颅内压,登革出血热的治疗,以支持疗法