病理生理 .DIC.ppt

Diffused or Disseminated intra-vascular Coagulation， DIC,第十二章 弥散性血管内凝血,Pathophysiology Department, Jining Medical College, JNMC，Guo zhi-ying,,指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛微血栓；之后由于凝血物质大量消耗以及纤溶功能继发性亢进，导致凝血功能障碍，临床上出现明显的出血、休克、器官功能障碍和贫血等。,弥散性血管内凝血 （disseminated intra-vascular coagulation ） DIC,定义：,,病 因,凝血因子血小板 大量激活,血液：高凝 微血栓形成,凝血因子、血小板消耗,纤溶功能继发性亢进,血液: 低凝,器官 功能 障碍,贫 血,出 血,休 克,,第一节 DIC病因和发病机制,,严重感染：细菌(败血症)、病毒、真菌、螺旋体以及某些寄生虫等严重感染。 严重创伤：严重刀伤、枪伤、撞伤、挤压伤、冻伤和大面积烧伤等，其DIC的发生率可达50%70%。 产科意外：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、宫外孕、感染流产、剖宫产手术等。 恶性肿瘤：各系统恶性肿瘤晚期，尤其有转移病变的。（白血病、胰腺癌、前列腺癌、肾癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等） 外科大手术：肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术、体外循环。 其他：蛇毒、休克、血管内溶血等。,一、DIC的常见病因,,一、DIC的原因,感染性疾病,产科意外,创伤手术,恶性肿瘤,肝脏疾病,急性白血病,其他,61,34,32.1,29,18,18,17,13,20.9,12.3,10.5,9.5,7.9,6.8,疾病类型,%,发生例数,国内1900例DIC病因分析,案 例：,患者，女，因妊娠39+ 周，伴下腹痛待产 3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。 体格检查：T 36.8、R20次/分、P 88次/分、BP 150/100 mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。,分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。 实验室检查：RBC1.51012/L, Hb50g/L, WBC11.0109/L, Plt 45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。,,问题： 1.该患者发生DIC的原因是什么？ 2.促使患者发生DIC的因素有哪些？ 3.哪些是DIC的临床表现？,凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。 产后观察见：注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,,二、DIC的发病机制,基本病理特征： 高凝低凝 始发因素：凝血系统激活,组织因子释放启动外源性凝血 血管内皮损伤凝血、抗凝失平衡 血细胞大量破坏、血小板激活 其他促凝物质大量入血,,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,凝血与抗凝血的平衡,,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子（TF）,：Ca2,一、凝血系统,,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,Ca2+,TF,TF,外源性凝血途径,释放入血,交联聚合纤维蛋白血凝块,,a,胶原,a,a,a,PL + Ca2,Ca2+,内源性凝血途径,F,Fa,F,Fa,F,F,胶原,HK,K,PK,Fa,Fa等,F,F,F,传统通路,选择通 路,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,稳定的纤维蛋白,内源性凝血,外源性凝血,1. 2. 3.,,第一阶段：凝血酶原激活物的形成 （FFa，包括Ca2+、FV 、PF3） 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶 （FFa） 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白 （FbgFMFbn）,正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：,,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,凝血与抗凝血的平衡,,细胞抗凝系统 体液抗凝系统,二、抗凝系统的组成,硫酸乙酰肝素（HS） 抗凝血酶（AT-）系统,血栓调节蛋白（TM） 蛋白C系统,单核吞噬细胞系统,组织因子途径抑制物（TFPI）,,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白 纤维蛋白原,降解产物FDP、 FgDP,纤溶酶原激活物 (tPA、uPA),K,a,a,a,内源性激活,外源性激活,三、纤溶系统的激活机制,继发性,原发性,,凝血,抗凝,正常凝血-抗凝血平衡,进入循环,大量,促凝物质,凝血亢进，抗凝、纤溶有所减弱,凝血物质消耗,继发性纤溶亢进,凝血低下，纤溶、抗凝增强,广泛微血栓形成,凝血障碍,出血倾向,,创伤、烧伤、外科大手术、产科意外；肿瘤组织的坏死；白血病细胞大量破坏等,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,TF-a复合物,（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统,,(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡,原因： 缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、抗原-抗体复合物等，均可损伤血管内皮。,,暴露内皮下胶原，激活启动内源性凝血 释放TF 启动外源性凝血 抗凝功能：TM-PC、HS/AT-、TFPI 纤溶活性：t-PA，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1） 抑制PLT粘附、聚集的能力：NO、PGI2、ADP酶等,主要机制：,(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡,,激肽释 放 酶,激肽释 放酶原,启动内源性凝血,a,血管内皮损伤,暴露胶原 (表面带负电荷),接触激活,酶性激活,“循环放大”,,(三) 血细胞大量破坏，血小板激活,1. 红细胞破坏：急性溶血（异型输血、恶性疟疾等）,RBC 大量 破坏,ADP,膜磷脂,促进血小板 黏附、聚集,浓缩、局限、等,释放,凝血功能、微血栓形成,,(三) 血细胞大量破坏，血小板激活,2.白细胞的破坏或激活：严重感染、白血病放、化疗等,白血病细胞大量破坏 释放TF样物质； 内毒素、IL-1等 诱导单核、中性粒细胞表达,TF,,3.血小板激活：,(三) 血细胞大量破坏，血小板激活,血管内皮损伤，暴露内皮下胶原,血小板与胶原接触,血小板被激活,止血功能,,静息时：光滑无聚集 激活后：伸出伪足聚集,胶原、ADP、IIa、TXA2、PAF等,未活化的血小板,激活的血小板,,(四) 其他促凝物质大量入血,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血 凝血酶原 蛇毒 激活F、F、FII等 羊水成分、胎盘组织中亦含有大量促凝物质 某些肿瘤细胞可分泌促凝物质 激活F等,,第二节 影响DIC发生发展的因素,,吞噬清除内毒素、FIIa、Fg、FDP及其他促凝物质 功能障碍 或者处于“封闭”状态,单核吞噬细胞系统功能受损,影响DIC发生发展的因素,,合成抗凝物质：蛋白C、AT-及纤溶酶原等 灭活凝血因子：a、a、a、a等 凝血与抗凝、纤溶失平衡 肝细胞坏死释放TF,肝功能严重障碍,影响DIC发生发展的因素,,血液的高凝状态,影响DIC发生发展的因素,损伤血管内皮； 凝血因子的酶活性、血小板聚集性； 肝素抗凝活性,妊娠：,酸中毒：,- 糖尿病,,微循环血流淤滞： 休克时，血流缓慢、淤积，血管壁通透性 血浆外渗、血细胞聚集、血黏度 血液“泥化”淤滞。,微循环障碍,影响DIC发生发展的因素,,第三节 DIC分期和分型,,一、DIC的分期,凝血酶、纤维蛋白 微血栓形成,血液高凝,纤溶酶、FDP形成，纤溶和抗凝明显增强,明显出血,血液低凝 伴有出血,凝血因子、血小板大量 消耗而减少；继发性纤 溶系统活性,,二、 DIC的分型,按临床经过分型： 急性：起病急，数小时或1-2d内发生，出血、休克、器官衰竭等症状严重。多见于急性溶血、严重创伤、羊水栓塞、重度感染（败血症）。 亚急性：数日或几周内逐渐发病，病情进展较急性者缓和。多见于急性白血病、癌症扩散、宫内死胎等。 慢性：起病缓慢，病程可达数月至几年。亚临床型，常表现器官功能障碍。多见于慢性肝病、胶原病、恶性肿瘤。,根据机体代偿状态分型：,失代偿型、代偿型、过度代偿型,,第四节 DIC的主要临床表现,,出 血,皮肤瘀斑和发绀 呕血、黑便 咯血 血尿 牙龈和鼻出血 内脏出血 伤口或注射部位渗血不止,四、DIC的主要临床表现,- 多部位严重的出血倾向,,1、凝血物质大量消耗而减少 2、纤溶系统继发性激活（ a、a、K） 3、FDP的形成,出血的机制：,纤溶酶 水解纤维蛋白（Fbn）和纤维蛋白原（Fbg）产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP / FgDP）。 如：X、Y、D、E碎片；a、b、c小碎片；D-二聚体等,,FDP的抗凝作用：,增加血管壁通透性； 抑制血小板聚集； 干扰纤维蛋白单体聚合； 对抗凝血酶,- 出血加重倾向,,“3P”试验血浆鱼精蛋白副凝试验,FDP在DIC诊断中的意义,,如果受检血浆中存在FDP的X碎片和纤维蛋白单体，二者结合形成可溶性复合物；,当受检血浆加入鱼精蛋白后，可使纤维蛋白单体与X碎片分离，并自发聚合而凝固，形成肉眼可见的白色沉淀。 这种不需要凝血酶的作用而使纤维蛋白聚合的现象称为副凝试验。 DIC时，“3P”试验呈阳性反应。,其原理：,“3P”试验血浆鱼精蛋白副凝试验,FDP在DIC诊断中的意义,,D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,FDP在DIC诊断中的意义,,（二）器官功能障碍,微血栓阻塞、出血、休克微循环障碍,,DIC,血管通透性,（三）休 克,休 克,,（四）贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,（裂体细胞）,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,,出血 器官功能障碍 休克 贫血,DIC的主要临床表现：,案 例：,患者，女，因妊娠39+ 周，伴下腹痛待产 3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。 体格检查：T 36.8、R20次/分、P 88次/分、P 150/100 mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。,分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。 实验室检查：RBC1.51012/L, Hb50g/L, WBC11.0109/L, Plt 45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。,问题： 1.该患者发生DIC的原因与机制是什么？ 2.促使患者发生DIC的因素有哪些？ 3.哪些是DIC的临床表现？,凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。 产后观察见：注射