闭经.ppt

闭 经 (amenorrhea),宁夏医科大学临床学院 妇产科学系 郭 华,1,教学要求：,掌握：闭经的定义与诊断步骤、鉴别诊断 了解：闭经的病因、预后与转归,2,一：分 类,既往有无月经来潮 病变部位 促性腺激素水平,3,一：分 类,既往有无月经来潮 原发闭经（5） 15岁第二性征发育 13岁第二性征仍未发育 月经从未来潮 继发闭经（95） 月经建立后又停止 停经3个周期或6个月,4,一 分 类,病变部位 子宫性 卵巢性 垂体性 中枢神经下丘脑,5,一：分 类,严重程度 度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用P有撤退出血 度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止 雌激素水平低落 用P无撤退出血 III度闭经 FSH升高，提示卵巢功能衰竭,6,原发性闭经,一：第二性征存在的原发性闭经 1 米勒管发育不全综合症：20%青春期原发性闭经，主要是副中肾管发育障碍，46XX,始基子宫或无子宫，无阴道，伴泌尿系发育异常 2 雄激素不敏感综合症（男性假两性畸形） 46-XY，睾酮不发挥生物学活性，但可经过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女性。 原发闭经，乳房发育良好但乳头小，阴毛腋毛稀少。外阴女性，阴道为盲端，子宫输卵管缺如。 血睾酮在正常男性范围，B超腹腔内腹股沟可见大小正常的睾丸。,7,原发性闭经,3 对抗性卵巢综合症 4生殖道闭锁 5 真两性畸形,8,社会性别以保持女性为宜，并应尽早行睾丸切除术。,9,第二性征缺乏的原发性闭经,1 低促性腺激素性腺功能减退 高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征（Turners syntrome） 45XO or 45XO / 46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻,10,第二性征缺乏的原发性闭经,先天性性腺发育不全 46XX /46XY单纯性性腺发育不全 原发闭经、性幼稚、女性生殖系统 条索状性腺无性腺细胞、无面容体格异常 指距身高,11,继发性闭经,中枢神经下丘脑 垂体性 卵巢性 子宫性,12,中枢神经下丘脑因素,精神应激性 体重下降和神经性厌食 过度运动 药物 先天性疾病 脑发育畸形或肿瘤,13,中枢神经下丘脑因素,精神应激性（psychological stress） 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加 皮质激素分泌增加 增加内源性阿片肽 抑制垂体激素释放,14,中枢神经下丘脑因素,神经性厌食 体重下降 比原体重下降25或降至标准体重85 下丘脑垂体卵巢轴功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴功能失调 下丘脑垂体甲状腺轴功能失调,15,中枢神经下丘脑因素,过度运动 体脂减少（1720） 应激 瘦素（leptin）下降,16,中枢神经下丘脑因素,药物性停药36月恢复 长效避孕药 氯丙嗪 奋乃静 利血平,17,中枢神经下丘脑因素,下丘脑肿瘤颅咽管瘤 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方 闭经 生殖器官萎缩 颅内压增高 肥胖 视力障碍,18,垂体性闭经,垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 （empty sella sydrome） 席汉综合征 (Sheehan syndrome),19,垂体性闭经,垂体肿瘤 催乳素腺瘤闭经 溢乳 高催乳素血症 生长激素腺瘤 促甲状腺激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 无功能垂体腺瘤,20,垂体性闭经,空蝶鞍综合征（empty sella sydrome） 先天发育不全 肿瘤 手术破坏 妊娠后 脑脊液流入垂体窝 蝶鞍扩大 垂体受压缩小 门脉循环受阻,21,垂体性闭经,席汉综合征(Sheehan syndrome) 产后大出血 休克 垂体前叶梗死 畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落 甲状腺功能不足 肾上腺功能低下 垂体后叶功能可能影响 尿漰症,22,卵巢性闭经,卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS),23,卵巢性闭经,卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素肿瘤 卵巢支持间质细胞瘤 分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤,24,卵巢性闭经,多囊卵巢综合征 高雄激素 无排卵 闭经 多毛 不育 肥胖 LH / FSH 2.5 高胰岛素 胰岛素拮抗,25,生殖道和子宫性闭经,Asherman综合征 子宫内膜炎（TB IUD） 子宫切除 宫腔粘连 腔内放疗 先天性下生殖道发育异常,26,生殖道和子宫性闭经,Asherman综合征 产后或流产后刮宫 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经 内分泌无改变,27,28,处女膜闭锁,无孔处女膜。 胚胎时期发育异常，副中肾管与泌尿生殖窦间的上皮性隔膜未消退。 偶见后天炎症粘连所致。 青春期后无月经来潮而出现周期性痉挛性腹痛是典型特征。 严重者下腹包块、盆腔血肿、子宫内膜异位症。,29,30,31,阴道、子宫发育异常,苗勒氏管发育不全综合征。 副中肾管的发育异常引起的先天性畸形，染色体正常。 先天性无子宫、无阴道；子宫未发育或子宫发育不全。 30伴有其他器官畸形。 阴道成形术；雌孕激素序贯用药。,32,二：诊断,病史 体格检查 妇科检查 辅助检查,33,详细询问月经史 发病期有无导致闭经的诱因 有无各种疾病及用药情况、职业 已婚女性询问生育史和产后并发症,病史,34,体格检查,临床表现与病因有关的症状,1 检查全身发育状况 2 第二性征发育 3妇科检查：内外生殖器发育,35,体质瘦弱或肥胖 第二性征发育不良，或可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等,临床表现体征,三 临床表现与诊断,36,妇检 诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查 子宫输卵管造影 宫腔镜检查,检查子宫功能检查,三 临床表现与诊断,37,检查卵巢功能检查,型超声监测 从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。 基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。 阴道脱落细胞检查 观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。,三 临床表现与诊断,38,宫颈评分,39,性激素测定：了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。 LH、FSH、E2、PRL、P、T。 若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。 腹腔镜检查：直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取活检。,检查卵巢功能检查,三 临床表现与诊断,40,生理性； 第一步，孕酮撤退试验： 黄体酮20mg/日，imX3天或安宫黄体酮10mg/日x5天 阳性：子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌 阴性：卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷 注意： 孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。,四：闭经的诊断步骤,临床表现与诊断,41,第二步:孕雌激素序贯试验： 孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。 阳性:患者子宫内膜正常，内源性雌激素不足致闭经 阴性:子宫内膜缺陷或被破坏致闭经。 此时可诊断为子宫性闭经,四：闭经的诊断步骤,临床表现与诊断,42,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）： 雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因 区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素。 故需进一步检查垂体的功能,四：闭经的诊断步骤,43,第四步:垂体兴奋试验： 患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。,四：闭经的诊断步骤,44,方法： （1）LH-RH，100ug+生理盐水5ml，im，30秒内注完。 （2）分别在注射前、注射后15、30、60、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH，较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好。 闭经原因在丘脑下部或以上部位。 如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。,45,闭经的临床特点是月经停闭不来 生理性和病理性相鉴别 器质性、功能性,五：鉴别诊断,46,47,48,六： 治疗,-全身治疗：神经内分泌调控，心理学治疗 -病因治疗：器质性病变；内分泌紊乱 -激素治疗,49,适应症： 机体激素不足或某种激素过多患者 性激素替代治疗 雌激素替代 ：单纯少用 雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者 孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者 促排卵：适用于有生育要求者 溴隐亭：抑制