避孕方法的选择.ppt

,节育技术研究进展 与女性生殖健康,廿世纪末，国际上出现了“生殖健康”的概念，为我国计划生育事业的发展提供了有益的经验。,生殖健康的定义（ WHO ）,- 能够有满意且安全的性生活； - 有生育能力，且能安全妊娠并生育健康婴儿 - 能够调节自己的生育而不危害健康 总之不仅生殖过程没有疾病和失调，并且是身体、生理和社会的完好状态，在此状态下完成生殖过程。,现代社会妇女生理和生育 状况 的变化,初潮年龄 生育次数 哺乳时间 一生月经周期数 绝经年龄 （ 50 + 400 +）,生育状态变化产生的影响,- 避孕需求大大增加 - 非意愿妊娠和人工流产率居高不下 - 与月经相关的疾病更为常见,现 状,全球每年 180106 妊娠 75 106 非意愿妊娠（40% 计划外） 45 106 次流产（25% 妊娠） 20 106 次不安全流产 全球每年 孕产妇死亡人数585000 不安全流产中7万例死亡 围产儿死亡760万 2亿5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家,现 状,全球每天 100X106 性交行为 91万人受孕 50%计划外妊娠 15万次流产 1/3 不安全流产 全球每年 孕产妇死亡人数58万 不安全流产2,000万例（7万例死亡） 围产儿死亡760万 2亿5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家,SOHU网上调查(2002年9月),10857位女性参与了本次调查: 年龄 所占比例 18 1 18-25 41. 2% 26-35 50. 2% 36-45 4. 8% 调查结果: -的女性认为自己目前没有充分获取避孕知识的渠道，而且避孕知识匮乏; - 超过一半的女性仍有意外怀孕的担心，多达的女性都经历过意外怀孕,妊娠的死亡数,- 世界上每分钟有一位妇女死于 妊娠并发症 - 产妇死亡 欧洲 10/10万 拉美 240/10万 亚洲 400/10万 非洲 600/10万,近30年避孕技术的进展,高剂量雌激素低剂量雌激素的COC 新型孕激素的研制 单纯孕激素及复方避孕针 皮埋剂、阴道环等缓释系统 惰性IUD含铜、药、激素IUD,中国节育方法使用状况(%),方法 1982 1987 1995 1999 2000 宫内节育器 50.1 40.7 41.7 45.5 46.3 女性绝育术 25.5 36.1 39.9 38.2 37.6 男性绝育术 9.9 11.6 10.6 9.2 8.9 口服避孕药 8.2 6.1 3.2 2.6 2.1 避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3 杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3 其他 4.0 0.8 0.3 0.2 0.5,使用避孕措施失败的人流中,流产后恢复排卵的平均时间,孕 8-15 周： 流产后 2-3 周 孕16-20 周： 流产后 4-6 周,宫内节育器（IUD）,全世界1亿人口使用 中国占80% 中国育龄妇女40%以上 特点：高效、长效、安全、简便、 可逆、经济,IUD种类及特点,惰性IUD 材料：不锈钢、塑料、硅胶、尼龙等 形状：环形、V形、宫形、蛇形等 特点：有效期长、价格低、副反应轻、 带器妊娠率和脱落率高 1993年已停止生产,活性IUD,带铜IUD 释放孕激素IUD 铜孕激素IUD 含其他活性物质：PG合成酶抑制剂、 抗纤溶药物、锌、磁等,带铜IUD,T形：Tcu 200、 Tcu 220C 、 Tcu 380A、 Nova T V形、O形 母体乐375 固定式铜串 特点：脱落率及妊娠率低、放取方便、 出血与疼痛多,释放孕激素IUD,孕激素含量： 1. 孕酮58mg , 释放65ug/日 有效期1年 2. 左炔诺铜52mg , 释放 20ug/日 有效期57年 特点：避孕兼治疗-减少经量及缓解痛经 可有点滴出血与闭经,含其他活性物质IUD,成分：消炎痛（420mg） 消炎痛+铜 锌、磁、抗纤溶药物等 特点：避孕兼治疗 降低出血与疼痛 其他治疗作用,IUD因症取出的原因,首要原因 出血，占 65%以上 次要原因 腰酸、腹痛，占 26%左右 停止续用率三年中依次为6.48%、 5.08%及3.35%，第6年以后为 0.56%0.02%,IUD引起子宫出血的机理,机械性损伤 子宫对异物反应 ： 收缩 损伤 局部凝血机制障碍： - PG抑制血小板凝集，扩张血管 - 肥大细胞组胺释放 - 肝素、 纤溶活性 内膜延迟脱落,IUD与妊娠,年龄：年轻妇女带器妊娠率高 30岁带器妊娠危险为25岁的60% 35岁为25岁的35% 铜表面积：妊娠率与宫外孕率与铜表面 积成反比,IUD与宫外孕,带器对宫外孕有保护作用，IUD的避孕 效果越好，防止宫外孕的效果越好 带器妇 女 宫 外 孕 发 生 率低 于未采取 避孕措施妇女! 带器妊娠中宫外孕构成比增加! 带器妇女停经、不规则出血、应除外 妊娠，宫外孕的发生,IUD脱落的有关因素,年龄：轻、产次少子宫肌敏感、收缩力强 30岁以下 为30岁以上的2倍 放置时间：月经间期好 IUD形态大小：与子宫腔不适应者 IUD材料：支撑力小、易变形者 宫颈内口松弛 放置技术差,IUD的取出,取出的难易与使用期限无关 绝经2年取出困难率明显增加 对围绝经妇女应加强取器宣传! 绝经2年的妇女，如无症状，医疗监护 下，对取器采取不积极的原则： 流行病学显示，绝经后取与不取，肿瘤 及感染的发生无明显差别,研究新型IUD的目标,有效 安全 放置时间长,副作用少 放取方便 经济,OC的出现,- 标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受； - 翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章； - 奠定了“个人生育控制”作为“人权之一”的基础。,50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以往只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。 肖碧莲 中华妇产科学 第2423页,目前，全世界共有4亿育龄人群 采用计划生育措施，其中1/6（7千万） 服用OC。,甾体激素避孕药的研究内容,各种化合物的结构与功能、药理、毒理、 内分泌、生殖生理、生化免疫 避孕效果与副作用 宗旨 提高效果，降低副作用与并发症,避孕药研究进展（1）,降低剂量 以最小有效剂量达到同样 避孕效果 合成新的孕激素 强效，降低用量 改变用药途径与剂型 缓慢恒定释放 微量避孕药 研制新的探亲、事后片与催经止孕剂 哺乳期用药,理想OC的特点,- 高度有效 - 无严重副作用或并发症 - 不需医学监护 - 可逆行强（停药后生育恢复迅速） - 经济，易于正确使用 - 与性生活无直接关联,OC使用与人流之间的关系,1544岁妇女使用COC（%）OC(%),1544岁妇女人流率(),法国,英 国,澳大利亚,瑞典,美国,日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,14.2 16.6,19.8,28.0,84.0,荷兰,复合型OC（COC）避孕效果好,大规模临床试验的意外妊娠为 0.0 - 0.4/100妇女年（生命表统计）,雌激素成分: E-维持内膜，防止突破性出血；协同 孕激素抑制垂体。 P-抑制垂体分泌促性腺激素；从而抑 制排卵。,复合型口服避孕药 （ COC ）,激素避孕制剂的非避孕益处是避孕方法知情选择的一个重要内容。,COC的治疗作用,1.月经过多 9.内异症,腺肌症 2.功血（简单型增长过长）10.子宫肌瘤 3.高促性腺素闭经 11.多毛症,痤疮 4. PCOS 12.围绝经期的应用 5.卵泡发育缺陷 6.黄体功能不足 7.经前综合症 8.原发性痛经,COC的其他益处,- 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生 - 减少异位妊娠 - 减少缺铁性贫血 - 减少急性盆腔炎 - 减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿 - 可能减少类风湿性关节炎 - 可能减少甲状腺疾病,COC副作用,雌激素相关的副作用,孕激素相关的副作用,恶心、乳房触痛、头疼、静脉系统如 静脉血栓与雌激素剂量较高有关,痤疮、多毛、体重增加、脂代谢和糖代谢异常、心肌梗塞和中风等，与孕激素对雄激素受体亲和力有关,现代口服避孕药,- 含有低剂量雌激素和高选择性孕激素 - 研究最为透彻的药物之一 - 与其它现代药物一样，1550岁年龄组可以长期安全服用 - 与其它药物相比，有更多的资金继续投入其研究,目前国内外常用的COC,代表药 EE g 孕激素 g 1号 35 炔诺酮 600 2号 35 甲地孕酮 1000 复方左炔诺孕酮 30 左炔诺孕酮 150 Marvelon 30 去氧孕烯 150 ? Mercelon 20 去氧孕烯 150 Minulet 30 孕二烯酮 75 Harmonet 20 孕二烯酮 75 Diane35 35 醋酸环丙孕酮 2000 Cilest 35 炔诺肟脂 ( 诺孕脂 ) 250 ? Yasmin 30 屈螺酮 3000 三相片（DES、GSD、NGM、LNG等 ）,新型孕激素的特点,强P活性、弱T活性 抑制排卵作用强，可减少剂量及副作用 对脂代谢影响小，使HDL/LDL升高、保护心脏,Drospirenone,- COC中一种新型的孕激素成分 - 17-spirolactone(螺旋内酯)的衍生物 - 抗盐皮质激素作用非常类似天然孕酮 - 与孕酮受体和盐皮质激素受体亲和力高， 与雄激素受体亲和力低（类似孕酮） - 不与糖皮质激素受体结合（不似孕酮）,COC适应症 无生育欲望的已婚妇女 有性生活的未婚妇女 新婚夫妇无不孕危险因素者 绝经前期 人流术后 慎用：脂代谢异常、糖代谢异常者慎用， 肾移植环孢素者,COC禁忌症 严重心肺功能不全 肝、肾功能不全 静脉血栓史 冠心病、中风 乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤 肝癌、肝腺瘤 子宫出血原因不明 可疑妊娠 35岁以上吸烟的女性,哺乳期避孕药,单一孕激素，不经乳汁分泌： 狄波普维拉针剂、 ST-1435皮下埋植剂、 孕酮埋植剂埋入臀部，不影响乳汁 分泌量及母婴健康,避孕药缓释系统（1）,皮下埋植剂 阴道药环 含药IUD 长效混悬剂和微囊剂避孕针 透皮贴剂,避孕药缓释系统（2）,避孕药+无活性载体（缓释剂） 两类缓释剂特点： 非生物降解医用硅橡胶，需取出 生物降解多聚化合物，与药物混合， 逐渐降解为单体后吸收及消除， 如聚乳酸、聚己酸丙酯等,避孕药缓释系统（3）,缓释系统特点： 药物透过包膜或多聚物的量与壁的表 面积成正比，与厚度成反比 持续、恒定释放（零级释放），与存留 药物浓度无关 有效、简便、全身副作用小、局部刺激 小、安全、可随时取放,避孕药缓释系统（4）,缓释避孕机理 E+P ：抑制排卵 单一孕激素 ： 抑制排卵率 4050%； 有排卵时黄体功能不足； 宫颈粘液少、稠； 内膜抑制,米非司酮研究 （1）,干扰月经及抗早孕 新型避孕药： 阻止卵泡发育、抑制排卵 干扰子宫内膜、影响着床 给药方式： 卵泡期给药（25mg/日，D11421 +炔诺酮） 黄体期给药（200600mg，一次性） 每周一次（低剂量）,米非司酮研究（2）,抗早孕 配伍PG，药物流产 中期引产 配伍PG 紧急避孕 治疗妇科病：子宫肌瘤、子宫内膜 异位症、子宫腺肌症等,事后药与紧急避孕,1. 大量E+P : 复方短效OCs 2. 单一孕激素：左炔诺酮（如毓停） 3. 抗孕激素：米非司酮 4. 抗促性腺激素 5. 抗孕酮合成类环氧司坦（epostane） 6. LHRH类似物 7. IUD,紧急避孕机理与药物应用时间有关,1. 排卵期：抑制或延迟卵泡发育及排卵、干扰受精卵运行； 2. 月经中期：干扰黄体功能和受精卵运行； 3. 黄体期：溶黄体、影响内膜发育； 4. 均可引起受精卵与子宫内膜发育不同步。 5. IUD紧急避孕机理：阻止受精卵着床；铜离子直接杀精作用(用铜IUD更好)； 副作用：可能发生PID、STD、EP等。 紧急避孕失败并非终止妊娠的指征， 但对任何妊娠的预后均不能保证。,前列腺素引产注意事项,瘢痕子宫宜用小剂量 用药24 小时未娩，宫颈成熟不好，尤其 初产妇切忌盲目加大剂量 遇强直宫缩及时处理 低热不需处理，高热支持疗法 吸烟及心脏病慎用前列磺酮,紧急避孕禁忌症：,药物可疑妊娠、血栓塞史 及偏头痛。 IUD可疑妊娠及异位妊娠史。,免疫避孕,抗生育疫苗： 精子抗原、透明带抗原、 激素抗原等 要求： 免疫效价高，不需多次免疫； 抗妊娠而无副作用； 妊娠可逆转则更为人接受,避孕套与STD防治,宣传和推广condom 的应用 双重作用：好的避孕，好的STD防治 面向青少年服务及男性参与 配合外用杀精剂 女用避孕套对防止STD似更好,药物流产（1）,米非司酮抗早孕环节： 主要作用子宫蜕膜水平： 内皮坏死及间质血管水肿 滋养细胞坏死 内源 PG产生 HCG分泌 子宫收缩 ,药物流产（2）,米非司酮抗早孕环节： 软化宫颈：使宫颈胶原分解酶活性增强 胶原纤维分解、排列疏松宫颈 伸屈性加强宫颈变短、扩张 兴奋子宫肌：诱发宫缩、增强子宫对PG 敏感性（服药后3648小时）,药物流产（3）,前列腺素制剂： 1. 吉米前列腺素（PG E1 , ONO-802）:宫缩 作用强、胃肠反应小、低温保存、价高 2. 前列磺酮（PF E2）: 宫缩作用强，心血管 病慎用 3. 卡孕栓（PG F2a）: 作用强、胃肠反应大 4. 米索前列醇（PG E1）: 最理想,药物流产（4）,PG抗早孕作用环节： 溶黄体、收缩平滑肌 蜕膜坏死 内源PG产生,计划生育的优质服务,提倡避孕方法的知情选择 提供计划生育的优质服务: - 提供多种避孕方法 - 提供足量、可靠的信息 - 较