住院医真菌讲课-赵燕妮.ppt

真 菌 相 关 知 识 讨 论,日 程,真菌细胞结构及形态 侵袭性真菌病简介 侵袭性真菌病的诊断 常见真菌病的流行病学及诊断治疗 常用抗真菌药物回顾,真菌的形态,白念 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌,细胞壁：葡聚糖 棘白菌素类: 卡泊芬净（科赛斯） 米卡芬净,细胞质：P450酶 唑类: 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑,细胞膜：麦角固醇 多烯类: 两性霉素B 两性霉素B脂型,DNA 抗代谢药: 氟胞嘧啶,真菌的细胞结构,Courtesy of K. Marr, FHCC, Seattle, USA,For internal use only,抗真菌药物的作用机制,核苷类似物,-(1,3)-D-葡聚糖,麦角固醇 多烯 氮唑类,真菌细胞膜 磷脂双分子层,真菌细胞壁,-(1,6)-葡聚糖,-(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌细胞膜,真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇 多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性 霉素B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。 唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相互作用多，肝功能影响明显。,For internal use only,多烯类,细胞膜,与麦角固醇结合，导致 细胞死亡,强效、广谱抗菌活性。 副作用大,三唑类,细胞膜,抑制负责麦角固醇合成的 CYP-450酶，破坏细胞膜,同类中，抗菌谱和 抗菌活性差异很大。 副作用多，药物相互作用多，念珠菌交叉耐药,科赛斯 卡泊芬净,细胞壁,抑制葡聚糖合成，破坏 细胞壁结构,广谱抗真菌活性， 联合治疗中有协同作用 耐受性好,制剂,真菌细胞靶位,作用方式,临床意义,CYP-450=细胞色素 P-450.,总结-常用的抗真菌治疗药物的作用机制比较,真菌的分类形态特性,酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如 隐球菌 念珠菌 霉菌（丝状菌） 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如 曲霉菌 毛霉菌等 二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌,酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）,1.细胞核 2. 局部酶溶解 3.母细胞 4.芽孢,酵母菌的结构,隐球菌,念珠菌,医学重要的酵母菌分类 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,光滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌,霉菌的结构-菌丝和孢子,菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,烟曲霉菌,霉菌的结构-菌丝和孢子,孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(单列) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,( 二列为主)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、梗基、分生孢子,黄曲霉菌,医学重要的霉菌分类 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉 黑曲霉 土曲霉,镰刀霉 茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉,赛多孢属 尖端赛多孢 多育赛多孢,接合菌 根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属,暗色孢霉 链格孢霉属 万氏霉属 双极菌属 弯孢属,真菌细胞结构及形态 侵袭性真菌病简介 侵袭性真菌病的诊断 常见真菌病的流行病学及诊断治疗 常用抗真菌药物回顾,日程,侵袭性真菌感染,侵袭性真菌感染，又叫系统性真菌病或深部感染，通常累及内脏器官或真菌血症,侵袭性真菌感染的部位,真菌血症,深部真菌病,表浅、皮肤和皮下真菌感染,脑 肺 心 肝 脾 肾,侵袭性真菌感染的途径,1.外源性 2.内源性(念珠菌属酵母菌感染),副鼻窦,血管内导管,肺,食道,皮肤,肠,生殖道,消化道,胃,侵袭性真菌感染常见的致病菌,机会性致病菌：念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌 镰刀菌，依氏肺孢子虫(PcP)等，通常发生于免疫力低下的病人 二形性真菌： 组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病,侵袭性真菌感染的危险因素,侵袭性真菌感染的高危因素-小结,免疫抑制 基础疾病：肿瘤、糖尿病 药物：化疗、激素、免疫抑制剂 侵入性操作：深静脉插管 广谱抗生素致菌群失调 其他,常见真菌感染的科室,血液科： 化疗致粒细胞减少患者 造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗 实体移植科：肝、肾移植等 ICU及其他科室各种重症患者,真菌细胞结构及形态 侵袭性真菌病简介 侵袭性真菌病的诊断 常见真菌病的流行病学及诊断治疗 常用抗真菌药物回顾,日程,真菌感染诊断的基本思路,流行病学史：有真菌感染的危险因素 临床特征： 症状及体征 实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，PCR等 诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊,2008 EORTC/MSG 真菌感染的诊断标准与治疗原则,*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等 EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group,2008 EORTC/MSG 曲霉/毛霉菌确诊病例,2008 EORTC/MSG 念珠菌/隐球菌确诊病例,2008 EORTC/MSG 宿主因素,中性粒细胞减少:中性粒细胞计数2周 前90天内接受T细胞抑制剂治疗 先天性严重免疫缺陷,2008 EORTC/MSG 临床标准,下呼吸道感染: 1项CT表现 致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征 新月形空气征 实变区域内出现空腔 支气管炎 支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等 鼻及鼻窦感染: 影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现 局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶 4. 中枢神经系统感染:1项表现 影像学检查提示局灶表现 CT或磁共振脑膜增厚 扩散性念珠菌病 前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现 肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出,2008 EORTC/MSG 微生物学标准,直接检测 (细胞学、直接镜检、培养) 霉菌 痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测 霉菌的成分 培养发现霉菌 间接检测 (抗原或细胞壁成分) 曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测 除隐球菌和接合菌外：G检验,治疗策略,治疗,诊断,Galacto- mannan,真菌感染-实验室诊断,直接镜检及组织病理学 真菌培养 血清学检测 PCR,实验室检查-直接镜检,方法：临床标本用不同的染色方法，如 口腔念珠菌氢氧化钾(KOH)标本 墨汁标本检查隐球菌 作用：快速而特异地进行分类或查出真菌 缺点：常取不到合适的标本，如深部感染组织,口腔念珠菌氢氧化钾标本,新生隐球菌的脑脊液墨汁染色,染色直接镜检,实验室检查：组织病理学,曲霉菌的组织病理学,菌丝,孢子,真菌培养,方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌 菌落形态不一样：霉菌 酵母菌 霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的 酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等 缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本,霉菌A 酵母菌B,菌落形态不同,念珠菌显色培养基CHROMagar Candida,真菌病诊断-血清学检测,血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体 G- test （鲎试验）检测真菌感染的定性试验，检测 -D-葡聚糖 半乳甘露糖GM 抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断 血清学方法受特异性和敏感性的限制,G-试验假阳性,内毒素：NaOH预处理 抗肿瘤药：香菇糖、裂殖菌多糖 免疫治疗：白蛋白、球蛋白 血液透析中使用硝酸纤维素制品 术中使用棉制品、海绵等 血红蛋白 Pickering J, et al. J Clin Microbiol 2005; 43: 595762,GM试验的影响因素,假阳性,哌拉西林/他唑巴坦（特治星） 与其它细菌或真菌成分有交叉反应 肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环 含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生,*抗体多 *抗真菌药：两性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑 通过抑制菌丝生长从而减少GM的分泌。 *感染部位：GM检测的敏感度在局限性感染 比侵袭性感染低：慢性肉芽肿。 *侵血管性弱：菌丝少时 *菌量少,假阴性,Time Axis of Methods for Detection of Pulmonary Aspergillosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15,真菌病的诊断-PCR,过程复杂，通常只能在试验中应用,不能常规应用于临床,真菌细胞结构及形态 侵袭性真菌病简介 侵袭性真菌病的诊断 常见真菌病的流行病学及诊断治疗 常用抗真菌药物回顾,日程,真菌感染的流行病学概况,念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。,The first Anti-infection Severe Forum，July 2004，Hangzhou，China,念珠菌的分类,常见有致病意义的念珠菌 白色念珠菌 最常见 热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 氟康唑耐药,唑类的交叉耐药 克柔念珠菌 氟康唑耐药 葡萄牙念珠菌 两性霉素B耐药 其他,侵袭性念珠菌病,全身性念珠菌病的诊断 很难确诊，血培养阳性率低 大部分为念珠菌菌血症 痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。 血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗： 氟康唑（用于非白细胞减少症的患者） 卡泊芬净（科赛斯） 两性霉素B 伏立康唑 伊曲康唑（FDA未批准该适应症）,念珠菌病IDSA治疗指南,唑类药物,总体来说唑类（包括氟康唑）对念珠菌的活性仍然很好，但存在耐药趋势，并且在光滑及克柔耐药情况严重 氟康唑及伊曲康唑的广泛应用导致耐药出现 同样的作用机制导致了相似的耐药机制，有交叉耐药情况。这就要求我们对于已使用过一种唑类预防的病人，发生真菌感染时强调药敏试验。,曲霉菌: 日益严重的问题,曲霉菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高 侵袭方式增多 虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率非常高,Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pharmacol 1998;44:343-500; Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36; Lin S-J et al. Clin Infect Dis 2001;32:358-366; Paterson DL, Singh N. Medicine (Baltimore) 1999;78:123-138.,曲霉菌,已经发现600多种，但只有少量人类致病 烟曲霉 黄曲霉 土曲霉 黑曲霉 构巢曲霉,For internal use only,侵袭性霉菌感染-治疗时机与预后,没有IFI,抗原检测,症状/体征,培养/组织学,预后,死亡率,G/GM/PCR Halo sign,预防治疗 经验治疗 抢先治疗 针对性治疗,侵袭性曲霉菌病,最常见：烟曲霉和黄曲霉 通过吸入空气中的无性孢子感染 最常见累及肺部（侵袭性肺曲霉菌病） 可从肺中进入血循环扩散到胃肠道，肾，肝，脑或其它器官 。也可发生在鼻窦中，扩散至眼窝和脑。（扩散性曲霉菌病） 治疗：伏立康唑 两性霉素B 卡泊芬净 伊曲康唑 氟康唑对曲霉菌无作用，不能用于预防和治疗。,侵袭性曲霉菌病诊断,痰或鼻腔分泌物培养对侵袭性曲菌病的诊断价值有限 确诊需要活检证实存在组织侵袭或有创方法获得的组织标本培养阳性，如通过支气管镜或开胸肺活检 血培养阳性率低，并且培养所需的时间较长 血清抗原试验 G/GM test，特征性的CT表现 对于痰或鼻腔分泌物培养阳性以及临床表现吻合的高危患者，医生常常采用抗真菌药物进行经验性治疗。 确诊比较困难，常需侵袭性操作如肺穿刺活检,早期改变-光晕征,CT表现 实性结节：直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕” 病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血 本质 曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变,J Clin Oncol 1997; 15: 139,侵袭性肺曲霉病的病理表现 光晕征（halo sign）,急性出血,凝固性坏死,肺部CT表现的演变,图1 d0,图 2 d3,图3 d10,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵袭性肺曲霉病的CT表现 新月形气影（air crescent sign）,隐球菌病,由吸入空气中的无性孢子引起的，主要是肺部感染 AIDS，淋巴瘤，白血病和移植受体等 隐球菌性脑膜炎是AIDS患者最重要的致命性并发症之一 治疗：三唑类 两性霉素B/氟胞嘧啶 卡泊芬净对其无效，机制不明。,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2005, p. 28512856,毛霉菌病（接合菌病）,存在：土壤和腐败物质，以及水果和面包中均可找到 最常见的形式是鼻脑部疾病，在鼻窦增生扩散。也可以侵入性肺部感染的形式出现。 免疫抑制 难以控制的糖尿病 用于透析患者的铁螯合药物去铁铵治疗 治疗：两性霉素B，唑类无效 细胞壁不存在-1，3-D-葡聚糖，卡泊芬净对其无效,定义,肺孢子菌肺炎（PCP），是由耶氏肺孢子菌（Pj，旧称卡氏肺囊虫，Pc）引起的肺部感染，是一种侵袭性肺部真菌感染。 卡氏 伊氏 肺囊虫 肺孢子菌 原虫 真菌,1909年- 1950年-1999年,临床表现,免疫受损宿主、发热、呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性病变。 正规的抗细菌、抗真菌治疗无效。 磺胺药物有效，不治疗死亡率100%。,HRCT,诊断,临床诊断拟诊 免疫受损宿主、发热、呼吸困难、低氧血症、双肺弥漫性病变 正规的抗生素治疗无效、磺胺药物有效 病原学诊断确诊 六胺银染色法（Gomori Methenamine Silver Stain，GMS） 姬姆萨染色法（Giemsa Stain） PCR法（polymerase chain reaction ，PCR）,真菌细胞结构和形态 侵袭性真菌病简介 侵袭性真菌病的诊断 常见真菌病的流行病学及诊断治疗 常用抗真菌药物回顾,日程,抗真菌药物分类,1、细胞膜 多烯类：两性霉素B 唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 2、核酸合成 核苷拟似物：氟胞嘧啶 3. 细胞壁：棘白菌素,抗真菌药物研制过程,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,# of drugs,Year,两性霉素B脂质体,Terbinafine,系统性抗真菌药物的商品名,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ CF MF,AMB：二性霉素B；ITZ：伊曲康唑；FCZ：氟康唑；VCZ：伏立康唑；CF：卡泊芬净；MF：米卡芬净,多烯类 两性霉素B,多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合 活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性 毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应。 脂型肾毒性有所改善。,两性霉素B作用机制,A、多烯类1穿过真菌细胞壁2，并与真菌细胞膜4中的麦角固醇3结合。,B、多烯类1与麦角固醇2的相互作用导致细胞膜中孔道3的形成。增加了细胞膜的通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏。,两性霉素B抗菌谱,两性霉素具有广谱抗菌活性，对绝大部分重要真菌病原体 均有作用 念珠菌属 除葡萄牙念珠菌 曲霉菌属 新生隐球菌 毛霉菌属 皮炎芽生菌属 夹膜组织胞浆菌 球孢子菌属 巴西酿母菌 马氏青霉菌,两性霉素B的剂型,局部用于皮肤念珠菌感染 口服悬液可应用于口咽部念珠菌感染 静脉剂型 两性霉素B脱氧胆酸盐（BDOC） 脂质体两性霉素B（L-AMB） 两性霉素B脂质复合体（ABLC) 两性霉素B胶体悬液（ABCD）,两性霉素B的适应症,两性霉素B DOC： 用于治疗严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、隐球菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、南美芽生菌病和孢子丝菌病。 治疗对其它局部性或全身性抗真菌药物无效的口咽部和食道念珠菌病 经验性治疗等 脂型：用作对两性霉素B DOC治疗无效或不能耐受的患者的治疗。,两性霉素B的副作用,两性霉素B的毒性副作用可分为急性型或慢性型。 急性毒性作用：急性或注射相关性毒性以发热、寒战、低血压、恶心、呕吐、头痛和血栓性静脉炎为特征 慢性型：肾毒性 脂型两性霉素B易被网状内皮系统大量摄取，进而弥散到肝脏、脾脏、淋巴结，同时肾脏和骨髓中的药物水平明显降低。对真菌细胞膜的亲和力增强，与人体细胞膜亲和力减弱 不良反应的改善程度与剂型相关。肾脏毒性均有中等程度的降低,三唑类药物,三唑类作用于羊毛甾醇去甲基酶，阻止羊毛甾醇转化为麦角固醇，破坏了细胞膜的结构与功能，因而抑制真菌生长。 三唑类主要为抑菌药,羊毛甾醇14 去甲基酶为细胞色素P450依赖酶。三唑类对人CYP450酶也有低程度的交叉抑制作用,氟康唑,有口服和静脉剂型 能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染 主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。 抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和近平滑念珠菌等有抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。,氟康唑治疗用途,念珠菌病：口咽部、食道和阴道念珠菌病，以及全身性念珠菌感染。 尚可用于行细胞毒性化疗或放疗的骨髓移植患者的预防性治疗。 隐球菌性脑膜炎 曲霉菌病或毛霉菌病的治疗和预防无效。 常作为严重感染控制后的维持用药。,氟康唑不良反应,相对较少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物 胃肠道不适 皮疹 头痛 肝脏酶短暂性升高 重度肝毒性（罕见） 秃头症,伊曲康唑,口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型 广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌 对毛霉菌无效 伊曲康唑在肝脏代谢 念珠菌株中已发现唑类交叉耐药,伊曲康唑治疗用途,治疗免疫功能受损或无受损患者中的下列真菌感染： 口咽部和食道念珠菌病 对