肺炎的治疗.pptx

肺炎的抗菌治疗,.,CAP的流行病学,从2010年1月- 2012年6月, 入组 2488（筛选3634）名成人 (68%). 在2320名胸部影像有肺炎证据的成人中 (93%), 中位年龄57岁 (46 -71); 498名患者收住(21%) ICU, 52 (2%)名死亡 2259有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测,CAP的流行病学,853 (38%)名患者检测到病原: 530 (23%)有一种或多种病毒, 247 (11%)细菌 , 细菌和病毒59 (3%), 真菌或分支杆菌17 (1%). 最常见的病原是鼻病毒 (9% 的患者), 流感病毒 (6%), 肺炎球菌( 5%). 肺炎的年发病率为每10,000名成人中 24.8 (95%CI, 23.5- 26.1), 最高发年龄为65 79岁 (63.0 / 10,000) 及超过80 岁 (164.3/10,000 每种病原均随年龄发生率增加,结论,CAP需要住院的以老年人最多 尽管目前有很多诊断方法，大多数患者没有发现致病原 检测到的呼吸道病毒多于细菌 N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.,Viruses and Gram-negative bacilli dominate the etiology of community-acquired pneumonia in Indonesia, a cohort study,病例,28/F, 孕26+4周 发热5天，咳嗽咳痰4天。 5天前开始发热，最高38，4天前升至39, 伴寒战，乏力，咳嗽，脓痰,现病史,阿奇霉素 0.5g QD 1天，症状无改善, 入院前3 天体升至 40.4, 静脉头孢替安1g BID 2天，于是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松2g/d，症状仍无改善 既往体健，在早孕期有过先兆流产，2周前父母先后有短暂发热，均自发缓解。,体检,T: 40.4, BP:133/69 mm Hg, R:24 bpm, P: 133 bpm. SpO2: 93-97% (鼻导管5L/min） 一般情况尚可，自主体位，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音低，未闻及罗音，心律齐，P2A2，未闻及杂音, 胎儿心率180 b pm.宫缩 5次/分，双下肢轻度水肿,实验室检查,咽拭子快速流感A和B抗原（-） 血清嗜肺型军团菌1型，肺炎支原体，衣原体，Q热立克次体，腺病毒，呼吸道和胞病毒，副流感病毒，流感病毒A和B的IgM均阴性 血培养，尿培养及痰培养均阴性. WBC：7 109/L, Lym：0.406 109/L , PCT0.25 ng/ml, CRP:182 mg/L 肝肾功能，血糖和电解质在正常范围,诊疗经过,入院后继续头孢曲松+阿奇霉素抗感染 肛塞吲哚美辛100mg后口服25mg Q4h以减少宫缩 患者症状无改善，入院2天后复查ALT： 74U/L ，AST：87U/L，Alb: 21.7 g/L, Hb: 98g/dl, Lym 0.28 109/L, PLT: 119 109/L,诊疗经过,由于宫缩减少，口服吲哚美辛降至25mgQ6h，继续阿奇霉素，将头孢曲松换成美罗培南1.0g 8 入院4，5天，患者逐渐出现呼吸困难 LDH：278 IU/L，CTNI：0.13 ng/ml 开始口服奥司他韦150mg Q12h, 万古霉素1.0g Q12h, 静脉丙球.,诊疗经过,胸部听诊发现左下肺支气管肺泡呼吸音 胸部超声提示左侧中等量胸腔积液 抽取胸水100mL：淡黄色，有核细胞：350 /mm3,单个核细胞90% ，TP: 21.5 g/L, Alb:13.1 g/L, Glu:10.2mmol/L, LDH: 226 IU/L (血266 IU/L), ADA 9.8 U/L; 胸水培养（-），AFB(-),诊疗经过,由于持续高热和呼吸困难加重，经家属知情同意并腹部保护，行低剂量胸CT：左下叶大片实变，右中下片状渗出，左侧胸水 经胸壁超声心动及下肢血管彩超（-） 患者在第5天排尿后呼吸困难加重，RR:35次/分，面罩吸氧12L/min下，SpO2降至70%，遂无创通气，略平稳后转入RICU,治疗过程,继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素，联合胸腺肽- 自第5天始，患者咳出大量脓痰，连续3天痰涂片及培养为MRSE, 患者体温开始下降，逐渐至正常 入院第九天停用美罗培南，奥司他韦和阿奇霉素，第11天停万古霉素，出院,转归,在入院第4天时，患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿研所病毒室：血清呼吸道病毒IgM均阴性。 鼻咽冲洗液的PCR, 巢式PCR及基因测序 显示为腺病毒（Adv)7型, 随后将患者自急诊室开始至入院后7天的连续血样进行测定，发现腺病毒7型IgG滴度超过4倍 随访患者在孕39+2周顺产一3.2kg男婴，未发现神经系统，听力等异常,Respiratory syncytial virus bronchiolitis followed by pneumonia in a 50-year-old man with acute lymphocytic leukemia. A and B, Initial CT examination shows many small tree-in-bud opacities widely scattered across the lungs bilaterally, typical of a viral bronchiolitis. C and D, CT obtained 7 days later shows progressive consolidation and ground-glass opacity, indicating development of viral pneumonia. More confluent ground-glass opacity at the lung bases also suggests a progression from viral bronchiolitis to viral pneumonia. This was interpreted as possible fungal pneumonia on the original radiology report.,Parainfluenza bronchiolitis in a 69-year-old man. The CT examinations reveals few tree-in-bud opacities, mild bronchial wall thickening, mild ground-glass opacity and a small focal area of consolidation in the lingula. Large portions of the lung at other levels seemed normal. There is also a small left pleural effusion.This minimal change was occasionally the only manifestation of viral LRTI.,A 62-year-old man with influenza pneumonia. A and B, CT images show multifocal areas of ground-glass opacity bilaterally with small bilateral pleural effusions. This was interpreted as representing multifocal bacterial pneumonia on the original radiology report.,Adenovirus pneumonia in a 54-year-old man. A and B, CT images show multifocal areas of consolidation in the lungs bilaterally. This was interpreted as representing multifocal bacterial pneumonia on the original radiology report,Annotated BTS guidelines for community acquired pneumonia in adults,.uk/guidelines-and-quality-standards/community-acquired-pneumonia-in-adults-guideline/annotated-bts-guideline-for-the-management-of-cap-in-adults-2014/ Jan 2015,.,The objective of any service should be for the chest radiograph to be performed in time for antibiotics to be administered within 4 h of presentation to hospital should the diagnosis of CAP be confirmed. Pulse oximetry should be available in all locations where emergency oxygen is used,所有CAP患者在入院时应做如下检查,SpO2，必要时动脉血气 胸部影像以准确诊断 肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度 C反应蛋白辅助诊断并作为基线 血常规 肝功能测定 中重度患者应查军团菌 重症患者应进行痰的Grams染色,给氧的目标,对于大多数急性病患者的SpO2目标为 9498% 对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为8892% BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients 2008,军团菌培养,As the culture of legionella is very important for clinical reasons and source identification, specimens of respiratory secretions, including sputum, should be sent from patients with high severity CAP or where Legionnaires disease is suspected on epidemiological or clinical grounds. The clinician should specifically request legionella culture on laboratory request forms. Legionella cultures should be routinely performed on invasive respiratory samples (eg, obtained by bronchoscopy) from patients with CAP.,何时复查胸部影像？,临床上恢复满意的CAP患者无需出院前复查胸片 对于所有症状或体征持续或有较高原发肿瘤风险(尤其是年龄超过50岁的吸烟者)的患者，无论是否收住过院，应在约6周后复查胸部影像学 治疗3天无改善的患者应复查胸部影像和CRP,对于重症CAP,立即给予静脉抗菌药物 阿莫西林/克拉维酸+大环内酯类 或头孢曲松+大环内酯类 对于特别严重的CAP, 不建议常规使用激素,序贯治疗及疗程,体温正常24小时可以序贯口服 对于头孢菌素，建议序贯阿莫西林/克拉维酸625mg Tid（而非头孢菌素） 疗程7-10天，CAP患者应至少治疗5天（左旋氧氟沙星750mg/d5天 =500mg/d10天） 军团菌肺炎：左氧 500mg/d 10-14天；阿奇霉素1g/d首剂，500 mg/d共7-10天 MRSA或G-肠杆菌14-21天,产Panton-Valentine Leukocidin(PVL)-的金黄色葡萄球菌,PVL-SA 感染时特别严重的肺炎的一个少见病因 可以导致迅速的肺空洞和多脏器衰竭 这类患者应收住ICU 高度怀疑坏死性肺炎的抗菌治疗包括：在初始经验治疗基础上，加用 静脉利奈唑胺600 mg Q12h 静脉克林霉素1.2 g Q6h 静脉利福平 Q12h,CAP的预防,所有年龄65岁 有侵袭性肺炎球菌病的风险，因CAP住院的患者 没有接受过肺炎球菌疫苗 在恢复期应当接受23价肺炎球菌多糖疫苗(23-PPV),健康护理相关的肺炎(HCAP),大量接触医疗护理的非住院患者的肺炎,包括 在之前的30天内静脉治疗，伤口护理，或静脉化疗 居住在养老院或其它长期护理机构 在过去的90天内收住在医院急诊室超过2天 在过去的30天内到过医院或血透门诊就过诊,HCAP,一项对近400名培养阳性的HCAP、存活但入院48小时后仍住院的患者的回顾性研究提示：恰当的初始治疗非常重要 病死率：108名接受了不恰当的初始治疗的患者显著高于289名接受了恰当的覆盖的患者 (30%相对于18%) 转变成恰当方案不降低死亡的风险,CAP与HCAP区别,对于来自社区表现为肺炎的患者, 区别CAP抑或HCAP很重要，因为在一些研究中，HCAP比CAP更与多药耐药的细菌病原的可能性大,HAP和VAP的定义和分类,定义 HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期。 VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎。 分类 早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。 迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。,早发性HAP的抗生素推荐方案,可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素* ： 第三代头孢菌素 或 氟喹诺酮 或 -内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 或 碳青酶烯类抗生素 或 第三代头孢菌素+大环内酯类 或 单胺菌素+克林霉素,*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。,迟发性HAP的的抗生素推荐方案,可能的病原体： 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌,推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类 或-内酰胺类/-内酰胺类 酶抑制剂 +/-氟喹诺酮或氨基糖苷类 （头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类） +利奈唑胺或万古霉素 +阿奇霉素+氟喹诺酮,*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。,抗生素治疗时限,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,抗感染治疗疗程,短疗程适用于： 初始抗感染治疗恰当 单一致病菌 无脓肿 免疫功能正常者,较长疗程适用于： 初始抗感染治疗无效 多重耐药菌感染 复发风险高 免疫缺陷者,方法：前瞻、随机、对照、双盲临床试验 入选患者：1999.05-2002.07间51个法国ICU的401例诊断VAP的机械通气患者 干预措施：抗感染治疗8天VS 抗感染治疗15天 结果： 8天组和15天组在病死率、机械通气时间、ICU留置时间无差异 在非发酵菌感染者中，8天组肺炎复发率高于15天组,指南推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳，多药耐药感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B),. 抗菌药物目标性治疗,对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略,经气管局部使用抗菌药物,常用雾化抗菌药物： 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星 头孢他定、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等 多项研究显示： 与单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP治愈率，但不降低病死率 常见副作用： 支气管痉挛 气道阻塞 室上性心动过速 增加多重耐药菌发生风险,J Antimicrob Chemother,2010,65:2645-2649 Am J Respir Crit Care Med,2011,184:106-115,指南推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 (2C)。,肺炎克雷伯菌肺炎,K. pneumoniae感染可以发生在医院，长期护理机构如养老院（叫做非院内医疗机构相关感染），社区比较少见 Klebsiella菌占所有院内细菌感染的3-8%，最常表现为泌尿系感染，肺炎和原发性菌血症 感染主要的危险因素：1)之前使用过抗菌药物；2)侵袭性塑料装置如尿管，气管插管，和静脉插管的使用 广泛使用抗生素还导致了MDR-KP的产生,肺炎克雷伯肺炎,K. pneumoniae虽然不是(CAP)常见的病原，但最常发生在酗酒，糖尿病或严重的COPD的患者 显著的炎症和坏死，能够导致粘稠，粘痰和痰中带血，称作“葡萄干果冻”痰 右上叶后段容易受累 严重的实变导致叶间裂下坠 - 不能仅靠影像诊断,肺炎克雷伯菌,肺炎克雷伯菌 是最常见的种属，具有： 肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC) 新德里金属内酰胺酶(NDM-1) 这两种酶均可裂解内酰胺并显著降低碳青霉烯和内酰胺酶抑制剂的疗效 肺炎克雷伯菌还可以在具有ESBL和/或AmpC 内酰胺酶的同时丢失外膜孔蛋白,Synergy Despite Resistance: Colistin-Tigecycline for XDR A. baumannii and Excess Mortality Compared to Colistin-Carbapenem,自2010 - 2013，台湾3家大型医院的观察性研