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文档简介

糖尿病的规范诊疗,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,一、基本概念,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害,尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱,如DKA和高渗性昏迷,一、代谢紊乱表现 “三多一少” 1、多尿: 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮: 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食: 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦:高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢,高血糖相关表现,二、临床表现,急慢性并发症表现 一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染:皮肤疖肿、痈、真菌感染;肺结核、泌尿道感染等 二、慢性并发症包括 1、大血管并发症、 2、微血管并发症(肾、视网膜) 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他:如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,二、临床表现,1、糖尿病心肌病变-特有 糖尿病微血管病变可以减少心肌供血,影响患者的心肌功能,出现糖尿病心肌病变 表现:心力衰竭,或无症状的左心室收缩功能异常 2、糖尿病大血管病变:与非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后,死亡率及致残率较高 下肢动脉病变,可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变 早期:迷走神经损害,引起心动过速 后期:交感神经也受损,形成类无神经调节心脏, 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等,糖尿病肾脏病变包括 1、糖尿病特有病变 (1)糖尿病性肾小球硬化症 (结节性特异性最高、弥漫性、渗出性) (2)糖尿病性肾小管肾病 2、非糖尿病特有病变 (1)糖尿病肾动脉硬化症 (2)肾脏感染(肾盂肾炎、坏死性乳头炎),糖尿病肾脏病变,临床上的“糖尿病肾病(DN)” 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变:-最常见、危害最大、最有特殊性,糖尿病眼病,包括 1、周围神经病变 对称性周围神经病变(又称多发性糖尿病性神经病变) 不对称性周围神经病变(又称单侧性神经病变) 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变(自主性内脏神经病变) 4、脊髓病变(糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症),糖尿病神经病变,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常 包括刺痛、灼痛、麻木,感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良,萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot 关节 肢端动脉搏动减弱或消失,反射迟钝或消失 肢端皮肤糜烂、溃疡,可出现足坏疽,糖尿病足,糖尿病足溃疡,糖尿病足坏疽,糖尿病足坏死手术后,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,三、糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病分会1999年糖尿病诊断标准,血糖从正常不正常的进展,糖代谢异常状态(WHO 1999),IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期),糖调节受损 (Impaired Glucose Regulation,IGR),任何类型糖尿病(DM)的糖尿病前期状态,糖尿病诊断标准(WHO 1999),糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,四、糖尿病的综合治疗,饮食diet 运动exercis 药物drug 糖尿病治疗五驾马车 监测monitor 缺一不可! 教育education,国际糖尿病联盟:糖尿病综合管理,(一)教育内容,四、糖尿病的治疗,(二)糖尿病患者的监测指标,1、尿糖测定 方法:晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义:肾功能(肾糖阈)正常时:尿糖可反映病情 肾小球硬化时:尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据,仅用于随访病情 2、血糖测定-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖:反映某一点的病情 动态血糖检测仪:反映24小时内血糖变化 需要排除假阳性、假阴性,3、糖化蛋白测定 糖化血红蛋白(A1c): 反映糖尿病病人近23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白(果糖胺):反映糖尿病病人近23周内的血糖控制情况 4、血浆胰岛素及C肽测定 原理:胰岛素原(86A)=胰岛素(51A)+ 连接肽(4A)+ C肽(31A);胰岛素与C肽是等分子分泌入血的;测定胰岛素和C肽水平,可以反映胰岛细胞的分泌功能 方法:空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确!,(二)糖尿病患者的监测指标,5、尿微量蛋白测定意义 糖尿病肾病早期,肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损,带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加,而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病 尿微量蛋白家族有 白蛋白 转铁蛋白(TRF) 尿NAG( N乙酰D氨基葡萄糖苷酶) 视黄醇结合蛋白(RBP) 血、尿2-微球蛋白测定,(二)糖尿病患者的监测指标,6、其他检测项目 血脂水平 肾功能 电解质 血浆渗透压:= 2(血钠+血钾)+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图,(二)糖尿病患者的监测指标,糖尿病患者的监测频度,(三)饮食治疗:医学营养治疗的目标,运动治疗的原则,(四)糖尿病的运动治疗,口服降 糖药物,(五)糖尿病的药物治疗,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,常用剂型剂量,四、糖尿病的治疗-药物治疗,口服降糖药的具体服法 磺脲类降糖药:餐前30分钟服 阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮:主餐前服用(第一口饭) 双胍类降糖药:餐中或餐后服用,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,五、糖尿病的胰岛素治疗,具体产品特点由胰岛素专题报告介绍,1、补充治疗 以口服降糖药为基础,联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者 2、替代治疗 停用口服降糖药物,改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病,或发生各种应激情况的患者,胰岛素的基本使用方法,胰岛素的基本使用方法,3、具体方法 注意:一般早用50R,晚用30R,睡前用N 30R、50R一般不用于睡前 早饭前用50R控制上午血糖 晚饭前用30R控制夜间血糖,五、胰岛素的使用原则,4、初使剂量几种方法 开始剂量8-12单位 0.2单位/kg 按尿糖加号给药,每(+)4个单位(原始) 公式 (实测血糖值mg-100)x0.6x10x体重Kg多余糖克数g 按2-4:1计算胰岛素需要量,五、胰岛素的使用原则,例: ( 300mg100 )0.61060=72克 每日需用胰岛素18-36单位 以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量,每次增减2-4单位,五、胰岛素的使用原则,5、每日胰岛素剂量根据次数配备 一日两次 早2/3 晚1/3 一日三次 早45% 午25% 晚35% 一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%,胰岛素分配比例,全天胰岛素总量 0.5-1.0u/kg/d左右 基础胰岛素: 餐前用人胰岛素时占日剂量的30-50% 餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50% 餐时胰岛素:根据生活习惯,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的低血糖反应,老年非感知性低血糖反应最危险 过敏反应、全身性皮肤反应偶见:局部红肿、皮疹、过敏性休克 注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加 水肿,内 容,一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,六、糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒(DKA)指糖尿病患者在各种诱因的作用下,胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群,系内科常见急症之一 血糖多为16.733.3mmol/L,有时可达55mmol/L以上 血酮体4mmol/L 尿酮体阳性,酮症酸中毒分度,临床表现,糖尿病症状加重和胃肠道症状 酸中毒大呼吸和酮臭味 脱水和(或)休克 意识障碍,治疗,一、补充水与电解质 1、低血容量与血管虚脱是DKA主要死亡原因 成人平均失液量3-5L,第一个2h快速滴入1-2L等渗盐水 高钠血症时,0.45%氯化钠 血糖16.7mmol/L时输注5%葡萄糖 2、胰岛素促进钾进入细胞内 初始低钾血钾应立即补钾,胰岛素晚用1小时,此间补钾20-40mmol/L,若胰岛素应用后未补钾出现致命性低钾血症 高血钾症在胰岛素开始作用后有所缓解,及时补钾 血钾监测:低血钾-q1h,高血钾-q2h 第一个24h补钾总量160mmol,治疗,3、DKA通常缺乏磷酸盐 缺磷的罕见并发症:横纹肌溶解、心功能不全、溶血及呼吸衰竭 缺磷加重组织缺氧 建议以磷酸钾形式补充(2ml磷酸钾+NS1000ml,6h静滴),治疗,二、胰岛素疗法 所有DKA患者需静脉或肌注短效胰岛素 低剂量(6-10u/h)-有效,简单易施 短效胰岛素50u 静脉注射,10-20u/h持续静滴,经过3-4h治疗酸中毒不改善时应加大剂量,治疗,三、补充葡萄糖 胰岛素恢复组织摄取葡萄糖以及纠正高胰升血糖症后,低血糖会随时出现,应注意额外补充葡萄糖 额外葡萄糖的补充,应覆盖纠正酮症所需的胰岛素 血糖达14-17mmol/L,输注葡萄糖以防止脑水肿,谢谢!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以

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