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心血管易损病人 (Vulnerable Patient),心血管疾病死亡,2000 世界卫生组织报告 17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50, 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家,1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: /whr/2004/en/. Accessed January 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因构成比 (),*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,全世界ACS/SCD:1900万/年,定义: 由于斑块,血液和心肌的易损性,易发生ACS/SCD的患者,(一年危险度5%),意义:,突发心脏事件(ACS/SCD):高危人群,SCD/非致死心血管事件: 易患个体,临床表现与危险性: 极不均一,病理基础,易损斑块: 易破裂,易形成血栓,易迅速进展 血管正性重构(狭窄50%,多未钙化) 全冠脉易损性 易损血液: 凝血/抗凝系统(易血栓形成) 易损心肌: 缺血或非缺血心肌 (心电不稳致死性心律失常),缺血性疾病和非缺血性疾病,易损斑块病理类型, 易破裂斑块 已破裂斑块(亚闭塞血栓) 易糜烂斑块(蚀损斑块) 已糜烂斑块(亚闭塞血栓) 斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化,ACS/SCD 70%斑块破裂 30%非斑块破裂,形态多样化,易损斑块标准,主要标准: 急性炎症,纤维帽薄伴大脂核, 内皮剥脱伴血小板聚集,斑块裂口, 狭窄90% 次要标准:表面钙化小结,亮黄色,斑块内出血, 内皮功能不全,扩张性重塑,大多数易损斑块非钙化性,非狭窄性,多发性,蚀损斑块,临床流行病学:多见于SCD(25%-44%),青年 (50岁以下SCD 70%),女性(SCD37%-50%) 病理形态学:斑块未破裂,表面大面积内皮剥脱 伴混合血栓,斑块富含平滑肌细胞,无表浅脂核, 炎症反应期,管腔狭窄期,钙化少见 临床特点:梗塞前心绞痛发生率高,STEAMI发生率低, CK峰值较低,梗塞面积小,青年SCD呈上升趋势,蚀损斑块伴血栓机制,内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 (蛋白水解酶,胃促胰酶,TNFa) 循环组织因子(血源性TF) 炎症及血脂作用:尚待探索,易损病人危险评估,传统危险评估策略: 危险因素评估模型 (传统危险因素+新发现危险因素) 不能预测:25%-50% CHD 不能预测: 单一个体短期危险 可预测远期事件,不能预测近期事件,INTERHEART(ESC 2004.9),52国 29972人 病例对照研究 15152例:首发心梗 14820例:对照(无心脏病)(年龄性别匹配) 8种危险因素:总体可预测全球90心梗发病危险 血脂异常( ApoB/ApoA-1) 腹型肥胖 吸烟 紧张 高血压 每日水果蔬菜摄入不足 糖尿病 每日缺乏运动 吸烟加血脂异常:可预测2/3心梗发病危险,新的危险评估策略,易损病人总体危险评估,测定总体易损负荷,复 合 危 险 评 分,累积易损指数,易损斑块/动脉 易损血液/易形成血栓 易损心肌/致死性心律失常,易损斑块确定困难,当前证据:主要基于病理斑块横切面和 临床回顾性研究为基础 尚未进行:以斑块特征为基础之 前瞻性研究 动物模型:缺乏反映斑块破裂和ACS之报告,易损斑块检测,无创 MRI(增强,磁氧化,钆氟,纤维蛋白靶) CT (多薄层螺旋,电子束) ECT(氟去氧葡萄糖) 有创 血管内超声扫描(IVUS) 光学连贯断层摄像(OCT) 斑块温度图 近红外线分光镜 (NIR),易损血液检测 (AS、炎症、免疫、高凝),血脂谱 非特异炎症指标(hs-CRP,CD40L,ICAM-1, P选择素) 代谢综合征血清学指标(DM,TG) 同型半胱氨酸 PAPPA 脂质过氧化指标(oxLDL,oxHDL ) 高凝指标(Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-二聚体 GBb/a,凝血因子 ),血小板激活标志物,CD40/CD40L P选择素 单核细胞血小板聚集,血栓前体 关键炎性介质,可启动凝血连锁反应,组织因子(TF) (前炎性细胞因子),主要来之白细胞,大量存在于斑块中 前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定 参与血栓延伸全过程 增加血栓并发症 抑制TF代谢通路:抗栓治疗新目标 (TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1, CD40/,CD40L,A),外源性凝血通道,缺血易损心肌检测,心电图异常(休息、运动 、Holter) 灌注和疾病:(ECT,PET) 壁运动异常(UCG,CEMRI,MSCT) (EPS,DSA,实时3D磁活性图),HRT(室早后窦性频率震荡) TWA(微伏级T波电交替),非缺血易损心肌,原发性心电疾病:Brugadas,LQTS,PCCD,IVF,SQTS CPVD,钠通道病 心肌病:扩张型,肥厚型,限制型,右室发育不良型 高交感活性 左室肥厚 办膜疾病:主动脉办狭窄,二尖办脱垂 心电震荡 心肌桥 中年人SCD危险因素(筛查) 冠脉开口异常,NEFA hs-CRP,鉴定易损病人,筛查易损病人理想方法: 不昂贵 方法应提供: 相对无创 费效比佳 重复性好 阶梯性实施 可用于无症状人群 可靠诊治监测手段 可提供公认危险因素的预测价值 ?,临床策略, 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗策略:共识基础上个体化 一级预防与二级预防:界线已不明显,心脏病学干预 预防学干预,动脉粥样硬化血栓形成 (Atherothrombosis) (AT),Kistle N Engl J Med 1984,2001-2004,56种杂志,作文章标题引用,国际动脉粥样硬化血栓形成峰会,(2001-2005),VHP(Vascular,hypertention,and Prevetion),(ACC专题,2003-2005),抗栓溶栓治疗指南,(ACCP 7 2004),血栓栓塞性疾病专家委员会,(中华医学会 2003),中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会,(中华医学会 2005),全球性:全球死因52%,上升趋势,全身性、进展性、终身性:多因素参与,难以遏制进展, 不可生物学治愈,易损性:不可预料突发严重心血管事件,多学科多领域:血管生物学,遗传学,病理生理学; 心脏,神经,血管,肾病,糖尿病, 影像学,临床试验,(一致性)(差异性),动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 16,短暂性脑缺血发作,心绞痛: 稳定性 不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,外周血管病变 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍(仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中,急性心梗患者身陷高度生命威胁中,现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2 18%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因:目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1 死亡率增加2倍 58%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍,Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: /clinical/guidelines/stemi/index.pdf,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes: The integral role of platelets,斑块破裂,血小板聚集,血小板活化,血小板黏附,血栓形成,血小板激活是血栓形成的关键因素,vWF 凝血酶 胶原蛋白 纤维结合素,膜改变 颗粒分泌 GPIIb/IIIa 表达 多重激活 反馈环路,GPIIb/IIIa介导 纤维蛋白原 vWF,粘附,损伤,切变力,vWF ADP-受体,血栓,激活,聚集,血小板,斑块破裂 血小板粘附,血小板激活 GP IIb/IIIa表达,血小板聚集,纤维蛋白原,概 念,一种不可预测具有生命危险的全身性疾病,全身性病变:幼儿期即已开始,无症状逐 渐加重,,内皮功能障碍:最早期病理改变,发达国家:死亡首要原因,累及多个血管床,定义:,突发不可预测破裂或侵蚀,血小板激活,血栓形成,动脉粥样硬化斑块,特点:,无前期症状,突发,不可预测,全身多血管床病变: 26%2个血管床,3.3%3个血管床,临床:IS,TIA,ACS,SCD,PAD,动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床,动脉粥样硬化血栓形成,冠脉易损斑块,血管正性重构:狭窄50%,多未钙化,细胞外脂质核大:40%,巨噬细胞大量聚集,平滑肌细胞较少,纤维帽很薄:65150微米,破裂斑块,血栓形成因素,斑块:易损特征,血液致栓性: 组织因子水平,凋亡细胞微粒, 循环单核细胞,血小板功能异常, 纤维蛋白原浓度,局部血流动力学:应力加大, 剪切力形成,肾上腺素能刺激:晨峰,剧烈运动,情绪紧张,促血栓状态,高血压促血栓形成矛盾,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集,动脉血栓栓子的形成,动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis),纤维斑块,脂肪条纹,粥样硬 化斑块,斑块破裂溶合 及血栓形成,正常,临床静止期,心绞痛 TIA 间隙跛行-PAD,心肌梗死,脑卒中,严重下肢缺血,心血管死亡,年龄增长,冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程,终末期心脏病,充血性心力衰竭,心室扩张,心室重构,心律失常、心肌缺失,心肌梗塞,心肌缺血,冠心病,动脉粥样硬化,内皮功能异常,危险因素,冠脉血栓形成,进 程,传统观点:进行性线性过程 (取决于狭窄程度,斑块大小) 现代观点:非线性过程(稳定期与不稳定期交替) 斑块不稳定性 血液高致栓性 血液动力学因素参与 血管重构有关,取决于,CAD:慢性炎症疾病伴急性发作,急性冠脉事件,急性冠脉事件,急性冠脉事件,斑块破裂,斑块破裂,斑块破裂,不稳定斑块,稳定斑块 脆性/稳定的,时间,动脉粥样硬化血栓形成的生物学标志物,炎性标志物,血栓形成标志物,hS-CRP,纤维蛋白原,IL10 IL18,vWF,PAPP-A,血清淀粉样物质A,纤维蛋白肽A,血管和细胞黏附分子,LP-PLA2,D-2B聚体 TPP,MMP,纤维蛋白肽A,PIGF,CD40/CD40L,tpA PAI-1,F1+2,P-选择素,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的 快速进展,血液动力学障碍,HbA1c 血糖,CrCl 微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.,AT 中多种具有策略指导意义的标志物,动脉粥样硬化,血栓形成,两个独立过程,相互依赖关系,高度致拴力脂核,丰富组织因子,触发血栓形成,纤维蛋白形成,参与损伤血管壁病理过程, 加重动脉粥样硬化,意义:,血管系统共同病理改变:易损病人独特本质,两个独立病理过程:动脉粥样硬化和血栓形成,致命性疾病,心血管死亡根本原因,全球主要死亡原因,(28%全球死亡事件,2600万/年,7万/日, 450万/亚洲2001,稳步上升),显著缩短寿命:60岁以上预期寿命缩短8-12岁,(IS 5年后:39%死于心血管疾病, 18%死于脑血管疾病),Framingham心脏病研究: 60岁男性的平均期望寿命,健康者,有心脏病史*,AMI病史,卒中病史,1. Peeters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466.,*包括冠心病,脑血管疾病, 充血性心脏病和 间歇性跛行,0,4,8,12,16,20,期望寿命 (年),9.2 年,7.7 年,12.0 年,动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1,?,病因:,内皮损伤为核心病理环节,其他危险因素:全身情况混乱,缺少运动, 合并疾病,遗传因素,动脉粥样硬化:,复杂全身性炎症(慢性,进行性,亚临床, 微度,免疫炎症),发病主要因素: 基本因素(LDL,巨噬细胞):主导作用 炎症介质:全程放大效应,对 策,判定个体化危险因素 检查亚临床血管病变: (IMT)(皮肤胆固醇监测) (MES)(DWI) 早期危险分层 治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗 介入治疗 手术治疗,筛选易损病人,AT各阶段的治疗方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,介入治疗 ASA 氯吡格雷 肝素/LMWH GP IIb/IIIa 拮抗剂 Beta受体阻滞剂,改善生活方式 控制危险因素 ASA 他汀类,控制危险因素 ASA 氯吡格雷 Beta受体阻滞剂 ACEI 他汀类,无症状 AS 一级预防,急性期 AT (MI, IS,PAD),稳定期(CAD,CVD, PAD) AT 后 二级预防,一级预防与二级预防界限不明显,是多血管床受累,各有临床表现的单一疾病,亚临床病变(IMT,斑块)与事件发生危险高度相关,药物干预一级预防和二级预防疗效相似,危险性评估技术十分复杂:有创,无创,,多数无心血管事件病人已经是高危病人,血管内,血管外,动向,REACH,(Reduction of Atherothrombosis for Continued Health),(减少动脉粥样硬化血栓形成永保健康调查研究),全球最大规模:35国,5万例(中国71中心),前瞻性注册登记研究:跟踪随访具有危险因素病人,3年建立调查数据库,(2004,4 曼谷媒体会),REACH注册研究1年结果 全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓形成 门诊患者中的一年心血管事件发生率,REduction of Atherothrombosis for Continued Health,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,10,951,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the US),西欧,REACH 研究: 超过68,000名患者, 来自全球44个国家的5,473个中心*,5,656,Baseline paper: JAMA 2006;295(2):180-9,World,1.1%,有症状患者的构成,中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群,有多个部位病变症状的患者占20,基线分析提供的信息,心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者中均很普遍1 危险因素未得到充分的治疗和控制 多重危险因素患者的治疗率偏低 有明确动脉粥样硬化的患者中,仍有部分病人未得到指南推荐的治疗 CAD患者的治疗率相对较高,其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐 在明确动脉粥样硬化的患者中,20有多个部位病变的症状 中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):180-189. 2. Steg PG et al. Eur Heart J 2005; 26(Suppl): Abstract 1642. 3. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45(3 Suppl): Abstract 11271196. 4. Rther J et al. International Stroke Conference 2005; late breaking abstract.,*因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,1年主要心血管事件(MACE)发生率高达12.9,0.76 0.92 4.61 6.12 14.22,0.78 0.94 4.55 6.08 14.35,0 0 7.69 1.69 7.69,中国的统计数据为截止到2005.10.11年的初步分析结果,可能与稍后公布的正式结果不完全一致,明确动脉粥样硬化患者中: 多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-3倍,多个动脉床病变,单个动脉床病变,CAD + CVD + PAD,CVD + PAD,CAD + PAD,CAD + CVD,22.0,12.8,心血管死亡/心梗/卒中/住院*,6.0,3.4,心血管死亡/心梗/卒中,3.1,1.5,卒中,1.5,1.2,心梗,CAD,1.5,合计,PAD,2.4,合计,心血管死亡,CVD,*因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (与仅有CAD比较),1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (与 CAD + CVD比较),出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的高危人群,严重事件 (CV 死亡/MI/脑卒中)发生率随症状性部位的数量增加而显著升高,范围从1.5% (仅有危险因素)到 7.1% (三个部位) 确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个,在1年内发生事件的可能性增加1倍 症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显 门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 1%,REACH研究对临床实践的提示,应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待,而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。 稳定的动脉粥样硬化患者需要更多的治疗,才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件的高发生率. 有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者,是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者,特别是有多个部位症状的患者,更应加强二级预防。,SCD,临床流行病学:,SD:45%,SD(1H内):90%(即刻猝死),ACS+ EF:35%,AMI:30%-50%(2年内),HF:35%-55%,DCM: 50%,HCM:常为首发临床表现,原发心电疾病:死亡主要原因,临床特点:,90%无先兆,75%院外,90%1小时内(即刻猝死),CPR1%,病理特点:,50%为非狭窄性斑块(70%-80%无AMI),部分无心脏结构性损害(20%),心电机制,室颤:80%-90%,部分曾有无脉室速,心脏停搏,心电机械分离,恶性室律失常:有血动力学障碍VT/VF或,具潜在危险的室律不齐,病因,心脏无结构异常:,原发性心电疾病(BrugadaS,LQTS,PCCD,IVF,SQTS CPVD,钠通道病),特发性左室室速(ILVT),右室流出道室速(ROVT),心脏有结构异常:,CHD+MI,DCM,HCM,心律失常源性右室发育不良,炎症性疾病(心肌炎) 侵润性疾病(肉芽肿,肿瘤),SCD对策,筛选,监测,优化治疗心血管易损病人,二级预防:SCD复苏病人,一级预防:SCD高危病人,MI(EF120ms),电风暴(electrical storm):,血动力学不稳定VT or VF2次h,原发性心电疾病:昏厥发作史,SCD治疗选择,ICD : 二级预防唯一有效 (CRT) 一级预防优先选择,Amio,:,改善症状,不影响死亡率(?),(死亡率39%),AED: SD公共场所发生30%-45%,CPR1%,基础疾病: 强化干预,-B,ICD二级预防,共识多,争论少,,抗心动过速转复VT成功率8991%,电除颤中止VT成功率98%,单腔非开胸植入 死亡率0.5%-0.8%,越高危人群获益越大: CHD: 70岁,EF3035,non-SVT,EPS SVT,CABG, QRS120ms , EF35%, SAECG(+),心脏移植过度:心脏移植者20%死于等待供体,ICD+CRT: 可减少远期死亡率,ICD+Amiod: 可辅助ICD,减少VT发作,ICD优于Amiod,I 类适应症,RRR54% (MADIT- I),ICD一级预防,CHD:EF120ms,电暴现象,DCM:EF40%,non-SVT,原发性心电病:反复晕厥,SVT,特发性VF:10%年轻人SCD,多形VT/VF,HCM:VT/VF,LV30mm,体力活动出现晕厥,non-SVT,评价:,适应症待进一步界定:,部分病人不能获益(50% ,成本/效益),QRS120ms, EPS无VT(是否植入?),改进危险分层(价值?指标?),ICD临床问题(电暴现象10%-30%),控制迅速增长ICD植入患者群,对发生VT,VF因素和机制:无直接作用,IIa 类适应症,RRR31% (MADIT- II),ICD植入反指征:,VT/VF病因可逆:AMI,电解质紊乱,终末期病人:自然病程6个月,精神病未控制者,不能控制的心速:常误触发ICD放电,个人行为或社会因素不适宜植入ICD,Amiodarone,多种电药理学: 非竞争性抑制a, B受体,复合离子通道阻滞(Ik, Ica, INa),降低4相除极,抑制自律性,广谱AAD: 抗心律失常谱大于其他AAD,定位于危重心律失常和维持窦律治疗,基本共识:,SCD防止:优于其他AAD(但差于ICD),VF/无脉VT复苏:首选,优于其他AAD,抗电击复律 VT优于利多卡因,HF+VT/VF:优于其他AAD,CHD+MI:远期抗VT/VF优于其他AAD,AF维持窦律:优于其他AAD,促心律失常作用: 小于其他AAD,基本不诱发TdP(与QT无关) (

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