课件：乙肝母婴传播预防.ppt

预防乙肝母婴传播检测及干预要点,2,内容 一、概述 二、乙型肝炎病毒的检测 三、慢性HBV感染临床诊断 四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 预防乙肝母婴传播干预要点 总结,3,一、概述 1 、乙型肝炎病毒的 流行病学 世界性分布 WHO 20 亿人感染过HBV 3.5 亿人为慢性HBV 感染者 约100 万人/ 年 死于HBV 感染所致的 肝衰竭、肝硬化和HCC HBsAg(+) 率2% 低度流行区 2%-8% 中低度流行 8% 高度流行区 1992 年 9.75%,4,一、概述 中国卫生部 2008 2006年 1-59岁 降至7.18% 1-4 岁 0.96% 5-14岁 2.42% 15-59岁 8.57% 1992年以来 儿童HBV感染者减少1900万 现有慢性HBV 感染者约9300 万人，慢 性乙型肝炎患者约2000 万例 W HO 2001 年指南指出HBsAg 携带者 中 90%是围产期感染。,5,一、概述 2 、乙型肝炎病毒 病原：HBV (hepatitis B virus) 嗜肝DNA 病毒科 HBV 的抵抗力较强，但65 10 小 时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷( 仍保留抗原性及免疫原性) 、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。 对干燥、紫外线均有耐受性。,6,一、概述 3、传播途径 1.)血液、体液（唾液、精液、阴 道分泌物、乳汁、泪液、尿液） 2.)母婴 3.)输血及血制品 4.)性传播 5.)皮肤、粘膜 HBV 不经呼吸道和消化道传播 ， 未发现 HBV 能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,7,一、概述 传染源： 携带者、急慢性病人 传染性: 主要取决于血液中HBV DNA 水平，与血清ALT 、AST 或胆红素水 平无关. 人群易感性 普遍易感 新生儿、易感儿童、高危人群重点预防 潜伏期：155个月 。,8,一、概述 4、HBV 感染自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要 因素。 围产期和婴幼儿时期感染HBV ，分别 有90%和25%30% 发展成慢性感染， 而5 岁以后感染者仅有5%10% 发展为慢性感染。,9,一、概述 HBV感染者与肝硬化、HCC 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状 态有关: 免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展 免疫清除期 肝硬化的高发时期 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量 呈正相关， 非肝硬化患者较少发生HCC 肝硬化患者中HCC 的年发生率为3% 6 % 。,12,二、乙型肝炎病毒的检测 1 、乙型肝炎病毒的检测 2 、乙型肝炎病毒血清学标志物 3 、慢性HBV 感染临床诊断,13,二、乙型肝炎病毒的检测 检测方法 检测方法： 1.酶联免疫吸附试验（ELISA ） 2.金标记免疫分析（胶体金） 3.化学发光免疫试验（CLIA ）等。 推荐使用酶联免疫吸附试验。 定量、定性,14,二、乙型肝炎病毒的检测 检测流程： 孕产妇初次接受孕产期保健时，提供乙肝表面抗原检测。检测结果阳性，报告 “ 乙肝表面抗原阳性 ” ，确定乙肝病毒感染。 有条件的地区，可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半（即乙型肝炎五项）检测。 瑩光定量RT-PCR可检测HBV的HBV-DNA水平,15,HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代。 其主要发生在分娩中和分娩后，而垂直传播(分娩前宫内感染)感染率3%，多见于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈阳性孕妇。 筛查HBV血清学标志物(俗称为乙型肝炎五项)包括： HBsAg、 抗-HBs(乙型肝炎表面抗体)、 HBeAg、 抗-HBe(乙型肝炎e抗体)、 抗-HBc(乙型肝炎核心抗体)。 对其筛查的临床诊断意义在于： 1. HBsAg呈阳性，则说明HBV在复制，有传染性; 2. HBeAg呈阳性，则说明病毒载量高、HBV复制活跃及传染性强。 3.抗-HBs为中和抗体，血清抗-HBs水平10mIU/mL即对机体具有保护力(表1)。,二、乙型肝炎病毒的检测,16,乙肝病毒感染血清学标志物 乙肝表面抗原（HBsAg） 乙肝表面抗体（抗HBs） 乙肝e抗原（HBeAg） 乙肝e抗体（抗HBe） 乙肝核心抗体（抗HBc） HBVDNA,17,18,三、慢性HBV 感染临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg 阳性超过6个月，现HBsAg 和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。,19,三、慢性HBV 感染临床诊断 慢性HBV 感染分为4种类型： 1. 慢性乙型肝炎 ( 轻度、中度和重度) （1 ）H B e g 阳性 慢性乙型肝炎 （2 ）HBeAg A阴性 慢性乙型肝炎 2. 乙型肝炎肝硬化 ( 活动期或静止期 ) （1 ）代偿期肝硬化 （2 ）失代偿期肝硬化,20,三、慢性HBV 感染临床诊断 3. 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 （2 ）非活动性HBsAg 携带者 （1 ）慢性HBV 携带者 HBsAg 阳性 / HBeAg HBVDNA 阳性 1 年内随访3 次以上，ALT 和AST 正常，肝组织学检查 （2 ）非活动性HBsAg 携带者： 血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗- HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于最低检 测限 ，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示Knodell 肝 炎活动指数（HAI ）4 或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。,21,三、慢性HBV 感染临床诊断 4. 隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，血清和（或）肝组织 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床 表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清 抗-HBs、抗-HBe 和（或）抗-HBc 阳性。,22,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 与相关科室协作，详细了解其肝炎病史及 治疗情况，正确判断疾病程度。肝功能异 常应暂缓妊娠。 妊娠期定期监测肝功能，必要时给予专科 指导或转介服务。 给予科学的营养支持和指导。,23,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 肝病毒感染者：大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期ALT 升高。 ALT升高者，半数无自觉症状，出现症状示病情较重。首发症状尿黄，消化道症状 少数 慢乙肝 患者孕期肝功恶化 ， 1/3-1/4为产后1-3 月肝功恶化。 仔细询问症状、详细查体。出现不明原因的上腹痛或恶心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能异常者一步转诊到位。 禁止让病人往返奔波加重病情。,24,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止 产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少 母婴传播。防止和避免产后出血。 产后注意休息、复查肝功能，如出现ALT 升高，停止哺乳，转往传染科治疗。,25,五、预防乙肝母婴传播干预要点 HBV 母婴垂直传播 通过孕育的过程，携带HBV 的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证） 、宫内感染、产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源。 目前由此导致的慢性HBV 感染无法根治,26,五、预防乙肝母婴传播干预要点 HBV 的传播途径 血液传播 性传播 母婴传播 母婴的传播 宫内传播 产时传播 产后及水平传播,27,HBV 的母婴阻断 母婴阻断的重点时期： 围生期是乙肝母婴传播的主要时期 胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5% ，主要时期是妊娠晚期及 分娩时。 我国乙型肝炎病毒的免疫预防 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝 炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支 付； 2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种 费；,28,2005 年6 月1 日起改为全部免费。 卫生部 2012 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿， 在出生后24 小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24 小时内及1 月龄和6 月龄儿童的三次乙肝疫苗接种。 出生后24 小时内注射HBIG （最好在出生 后12 小时） ， 剂量100IU ， 同时 在不同 部位注射10g 重组酵母或20g 中国仓鼠 卵母细胞（CHO ） 乙型肝炎疫苗。,29,1 个月后再注射第二针HBIG ， 并按程序（0 、1 、6 ）接种乙肝疫苗。 新生儿：臀部外侧肌肉 新生儿在出生12 小时内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%-92.59% （87.8% ） 婴儿在出生后24 小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV 的母婴传播。,37,四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 - 10 ，在常温下(25 摄氏度) 不宜保存超 过30 分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结， 久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即 消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有 裂纹等，均不可使用。,38,随访 有条件的地区，在完成第3 剂乙肝疫苗接种 后16 个月，即儿童7 月龄至1 周岁期间， 可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果.,39,随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访 新生儿接种乙肝疫苗后23周内也可出现血清HBsAg阳性，因此，推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如未按时随访，12月龄后仍需随访。,40,随访 HBV感染孕妇所生新生儿的随访 若检测结果： HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表明抗体保护力强，可继续定期监测； HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且100 mIU/ml，表明抗体保护力弱，应密切检测，必要时补种乙肝疫苗1次，以延长保护年限；,41,随访 产后管理- HBV感染孕妇所生新生儿的随访 若检测结果： HBsAg阴性且抗-HBs阴性，说明未产生保护性抗体，需再次全程接种乙肝疫苗（3针方案），然后再复查； HBsAg阳性，抗-HBs阴性，提示母婴阻断失败。,强调问题,45,(1) HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题： 唐氏筛查 高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内传播，目前仍存争议。 我国慢性乙型肝炎防治指南指出 HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间， 以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率。,强调问题:,46,(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题： 但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险。 有研究观察了40例HBVDNA 5 x 102拷贝/ml孕妇，其分娩后的新生儿无1例发生HBV感染；17例HBVDNA 107拷贝/ml的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染，HBVDNA 107 拷贝/ml的6例孕妇中有3例出现新生儿感染，提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险 。,强调问题:,47,（1） 推荐意见： 建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低复制或检测不出，在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺；HBV DNA高复制者除非特殊原因，一般不建议行羊膜腔穿刺。,48,强调问题: （2.）孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用 对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin，HBIG)的研究显示: 对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率; 对HBV感染母婴传播诊断标准不正确，夸大HBV宫内感染率; 研究对HBV感染孕妇自身前、后对照结果矛盾; 孕妇使用HBIG后，新生儿体内无抗-HBs产生。动物实验结果显示，注射HBIG200400U不能降低HBV载量，目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要。,强调问题:,49,（3.）剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率 分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存有争议。虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会，与阴道分娩相比，剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率，目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染。,强调问题:,50,推荐意见： 肝功能正常、无内科并发症的HBV感染孕妇，建议根据产科情况决定分娩方式。 肝功能轻中度异常、无内科并发症的HBV感染孕妇，若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产；若肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，适时剖宫产结束分娩。,强调问题:,51,Child-Pugh分级 以综合评分的方式评价肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分级标准，即:肝性脑病的有无及其程度、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标的不同程度，分三级：分级： A级：56分 手术危险度小 B级：79分 手术危险度中等 C级：10分 手术危险度较大,强调问题:,52,Child-Pugh分级,强调问题:,53,推荐意见： 代偿期及失代偿期肝硬化患者，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh分级，决定剖宫产手术时机，建议孕3335周结束分娩。 有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险，建议尽量避免过期妊娠，以减少宫内感染的机会。,强调问题:,54,（4.）足月儿建议：HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播效果。,强调问题:,55,也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20g CHO乙肝疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗。,56,强调问题:,57,（5.）早产儿管理 ： 目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议，由于早产儿免疫功能尚未