课件：胃癌护理查房.ppt

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胸部正位X线【2014-12-02】 ：两肺未见活动性病变。 腹部彩超；肝囊肿，胆囊体积增大，右肾轻度积水,病例导入,【治疗原则：术前】 完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等 肠道准备：半流质-流质-禁食-胃肠减压-洗胃 于12月08日手术:胃大部切除术比罗特1式,病例导入,【治疗原则：术后】 抗菌护胃：静滴泮托拉唑 营养支持：静滴葡萄糖维生素、氨基酸 化痰：地米、庆大霉素雾化 抗凝：肌肉注射蛇毒血凝酶,病例导入,【手术经过】 手术时间：2014-12-08 09:00-12:00 术中诊断：胃恶性肿瘤 麻醉方式:全麻 手术方式：胃大部切除术，毕1式吻合 【病理报告】胃贲门、胃底肿物，神经血管可见肿瘤细胞侵犯，肝脏占位，考虑为转移灶。,病例导入,【术后病情变化】 术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量 1300ml，胃肠减压引出咖啡色液体100ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，腹腔引流管引流通畅，引出血性液体300ml. 术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量2800ml，胃肠减压10ml，腹部切口愈合可，敷料干洁。腹腔引流管引流通畅，引出血性液体100ml. 术后第五天，遵医嘱停胃肠减压。腹腔引流管引流通畅，引出血性液体10ml 。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予营养、补液支持治疗。,疾病概述,概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。 病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。 地域环境及饮食生活因素 幽门螺杆菌感染 癌前疾病和癌前病变 遗传因素,疾病概述,好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯， 贲门，胃大弯和前壁,疾病概述,症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。 不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。,临床表现,疾病概述,体征： 早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。,疾病概述,病理分型,早期胃癌,进展期胃癌,病理,疾病概述,根据胃癌发展所处的阶段可分为早期和进展期胃癌 1、早期胃癌：胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在5公分以下称微小胃癌，10公分以下称胃癌。 2、进展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或是超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。,病理,疾病概述,组织学分型,上皮型肿瘤,类癌,腺癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 未分化癌 不能分类的癌,病理,Logo,疾病概述,转移途径,淋巴转移,种植转移,血行转移,直接浸润,病理分期：TNM T-原发肿瘤 N-区域淋巴结 M-肿瘤远处转移,病理,是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。 第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。,疾病概述,辅助检查 1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法 2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变 3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况 4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期 5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等,疾病概述,治疗 原则,1.手术治疗根治性手术、姑息性切除术 2.化学治疗最主要的辅助治疗方法 3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,疾病概述,手术 治疗,一、根治性手术 原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。 切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。 二、姑息性切除术 胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术,胃大部切除术,毕式胃大部切除术 毕式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-Y吻合术 食管空肠袢吻合术 单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术,毕氏II 式,残胃、空肠吻合,护理评估 1.术前评估 （1）健康史和相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持状况 2.术后评估 （1）一般情况 （2）早期并发症 （3）远期并发症,相关护理,护理诊断/问题 1. 焦虑和恐惧: 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关 2. 营养失调： 低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关 3. 舒适的改变 ： 与顽固性呃逆，切口疼痛有关 4潜在并发症： 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合症等.,.,护理目标 1、病人的焦虑、恐惧程度减轻，能配合治疗和护理。 2、病人的营养状况得到改善和维持。 3、病人主诉不舒适程度减轻或感觉舒适。 4、术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理。,护理措施：焦虑恐惧,措施：缓解病人焦虑与恐惧,护士要主动和病人交谈，向病人解释胃癌手术治疗的必要性。鼓励病人说出自身感受和学会自我放松的方法，根据病人的个体情况进行针对性的心理护理，以增强病人对手术治疗的信心。此外，护士还应该鼓励家属给予病人关心和支持，使其积极配合治疗和护理。,护理问题：营养失调：低于机体需要量,因胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质，如钾、钠、氯、碳酸盐等的胃肠液，加之病人进食，易造成水电解质和酸碱失衡、营养缺乏，因此，术后需输液补充病人所需的水电解质和营养素，必要时输白蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口愈合。同时准确记录24小时出入量。,护理措施：加强营养支持,饮食护理：肠蠕动恢复后可拔出胃管，拔出胃管后当日可进少量饮水或米汤，第2日进半量流质饮食，每天50-80ml,第3日进全量流食，每次100-150ml,以蛋汤菜汤为宜，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食，如稀饭，少食产气食物，如牛奶。豆浆，忌食生冷硬和刺激性饮食，注意少食多餐，逐步恢复正常饮食，开始全流质饮食宜少量清淡，每次饮食后观察病人有无腹部不适。,护理问题：疼痛,护理措施：缓解疼痛，促进舒适 1、体位：全麻清醒前取枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合张力，减轻疼痛与不适。 2、镇痛：对切口疼痛所致的不舒适，可遵医嘱给予镇痛药物。 3、休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人的休息和睡眠。,4、保持有效胃肠减压，减少胃内积气、积液，胃癌根治术后的病人常因顽固性的呃逆感到不舒适，多发生于术后2-3天内，可因术后留置胃管刺激胃壁或胃内积气、积液等因素诱发膈肌痉挛所致，病人表现为候间呃逆不断，声频不断，不能自制，每次发作的持续时间短则5-10分钟，长则30分钟，及其痛苦，因此应保持有效胃肠减压，抽吸胃内积气、积液，遵医嘱给予镇静或解痉药物，以增加病人的舒适度。,护理问题：并发症的观察、预防和护理,护理措施：术后出血：预防和及时止血 病情观察：严密观察病人的生命体征，神志、尿量的变化。 禁食和胃肠减压：指导病人禁食，维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃粘膜，加强为胃肠减压引流量和颜色的观察。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100-300毫升，以后胃液逐渐转清，如术后短期内从胃管引出大量鲜红色液体，应警惕又胃内出血，需要及时报告医生。 加强对腹腔引流管的观察：观察和记录腹腔引流管的量、颜色和性质，如术后持续从腹腔引流管引出大量鲜红色液体，应怀疑有腹腔内出血，需及时报告医生。 止血和输血：如病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输血等。,。,出血原因： 术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关 术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关 术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成,出血量判断： 5ml/d-大便隐血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-呕血；500ml/d休克,护理问题：感染,护理措施: 1.完善术前准备，术前良好的胃肠道和呼吸道准备，利于有效预防术后并发症，术前告知病人戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的的训练。 2.体位：全麻清醒后给予半卧位，以利于腹腔渗出液集聚于盆腔，一旦感染，便于引流。 3.口腔护理：保持口腔清洁，嘱病人漱口、刷牙。,4.保持腹腔引流通畅：术后放置引流管的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体集聚致继发感染和脓肿形成。护理时应注意：妥善固定引流管，病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于下身衣服，引流管的长度要适宜，过短易造成病人活动时脱出，过长则易扭曲。保持引流通畅，确保有效的负压吸引，防止引流管被血块堵塞，避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质，若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味，同时伴有腹痛和体温下降后又升高，应怀疑腹腔内感染，要及时通知医生。严格无菌操作，每日更换引流袋，防止感染。,护理问题：吻合口瘘,护理措施： 1.术前肠道准备：术前1日给予清洁洗胃。 2.维持有效胃肠减压：有效的胃肠减压可防止胃肠道内积气、积液，减轻胃肠内压力，有利于术后胃肠吻合口愈合和胃肠功能的恢复。其中护理包括： 妥善固定和防止脱落：胃管固定床旁，应保留足够长度，以免翻身活动时将胃管拽出，若胃管不慎脱出，避免病人将其自行插回。 保持通畅：胃肠减压期间，避免胃管受压、扭曲、折叠而引流不畅，胃管被堵塞，用少量无菌生理盐水每日两次冲洗胃管。用注射器抽吸的时候不宜用力过大，以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管孔上引起损伤。,观察引流液的颜色、量和性质：正常胃液是无色透明的，混有胆汁时是黄绿色或草绿色，若胃管引流通畅而引流液逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。 保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘，应及时清洁瘘口周围皮肤病保持干燥，局部涂以氧化锌软膏加以保护，以免皮肤破损继发感染。 给予输液营养支持治疗，以促进愈合。根据医嘱合理应用抗生素。,护理问题：消化道梗阻,护理措施 如病人在术后短期内出现在此恶心、呕吐、腹胀，应警惕消化道梗阻或胃排空障碍。应给予禁食，胃肠减压，维持水电解和酸碱平衡，加强心理护理，如不能缓解，行手术治疗。,倾倒综合症 护理措施 早期出现症状时只要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过细过咸过弄的流质饮食，进餐后平卧10分钟，多数病人经调整饮食后可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈，很少病人需要行手术治疗。指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白低脂肪食物，补充铁剂和足量维生素。,护理评价 1、病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定。 2、病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否得到恢复。 3、病人有无不适主诉，或原有的不适主诉得到缓解。 4、病人的并发症是否得到有效控制或已发生的并