课件：重症胰腺炎的抗生.ppt

重症胰腺炎的抗生素治疗 -困惑与争议,急性胰腺炎抗生素治疗理论基础,急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万 死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反 应失控，胰腺坏死、MODS 坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40% 致病菌多为消化道细菌 细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠 管直接 或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引 起坏死的胰腺感染 抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到 坏死组织。 消化道去污是为了减少细菌移位,国内外指南一般原则,中国急性胰腺炎诊治指南 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2013,抗生素应用： 预防性应用抗生素不能显著降低病死率 非胆源性AP不推荐预防使用抗生素 胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 “降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物 推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为7 -14d 注意真菌感染的诊断、治疗,American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis （ACG指南）,不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素（强推荐，中等质量证据） 胰腺外感染使用抗生素，包括：（强推荐，高质量等证据） 胆管炎 导管相关感染菌血症 泌尿道感染 肺炎,ACG指南,行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率 (中等质量证据) 不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物(低质量证据),胰腺感染性坏死的治疗,American College of Gastroenterology (ACG) recommendations,1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据） -CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染 -经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺） 2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据） -以减少或避免外科介入 -以减少发病率和死亡率,American Gastroenterological Association (AGA) recommendations,1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如 果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑 胰腺无菌坏死感染 2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行 培养和革兰染色以明确感染 3.根据穿刺的结果行抗菌治疗 4.无菌坏死通常不需要特定的治疗,Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis -2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.,感染性坏死的患者通常需要 静脉抗菌素 坏死组织清除术 Banks PA, Bollen TL,ET AL. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11,预防性抗生素治疗,使用静脉抗生素预防有争议 Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52,Recommendations:推荐,1.IDSA ，SIS（Surg Infect (Larchmt) 2010 Feb;11(1):79 ） 在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSA Grade A1) 2.ACG 不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strong recommendation, Moderate quality of evidence) 3. AGA （Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21） 数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难 如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（30%）的患者并使用时间14天,Recommendations:推荐,4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择： 亚胺培南 500 mg IV q8h for 14 days 美罗培南 1.0 gm IV q8h for 14 days 备用选择： 环丙沙星 400 mg IV q12h + 甲硝唑 500 mg IV q8h for 14 days Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52 Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21 World J Emerg Surg 2006 Jul 4;1:20,Evidence:争议证据(level 2),急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性,循证医学综述的7项404例随机实验 Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12;(5):CD002941,评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用 所有实验方法学的局限：5个实验缺盲法，3个分配隐藏无或不明，6个随机情况不明，所有的实验统计能力不足 总体，抗生素相关性死亡率、非胰腺感染有没有显着减少 总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用，在以下方面无显著差异： 感染性胰腺坏死、真菌感染、整体感染、需要手术 在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染，但外科手术需求或死亡率无显著差异 另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果 Am J Gastroenterol 2008 Jan;103(1):104,14项（841例）随机实验系统性回顾 Scand J Gastroenterol 2011 Mar;46(3):261,评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果 所有实验方法学有一个以上的局限：11个缺乏盲法，10个分配隐藏缺乏或不明，6个随机情况不明，小样本，统计能力不足 比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术（13个实验分析815例） 比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术,11项622例随机实验的系统评价 World J Gastroenterol 2012 Jan 21;18(3):279,评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素 与安慰剂或无抗生素相比，预防性抗生素 减少死亡率（2000年前4项实验，278例） 死亡率无显着差异（2000年后7项实验，439例患者的）,急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用 美罗培南较确诊后使用，可能改善预后 (level 2 evidence) Am J Gastroenterol 2006 Jun;101(6):1348,随机非盲研究 215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组，起病后至少72h行增强CT，立即给药组入室立即给药，条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药 立即给药组：美罗培南500 mg IV q 8h，如CT明确胰腺坏死给药14d，如无坏死，停药 条件给药组：美罗培南500 mg IV q 8h，14d,Am J Gastroenterol 2006 Jun;101(6):1348,59例患者CT提示胰腺坏死 立即给药组和条件给药组相比： 胰腺感染13% vs. 31% (not significant) 胰腺外感染17% vs. 45% (p 0.03) 外科手术13% vs. 38% (p 0.05) 平均住院时间18.4 vs. 30.4 days (p = 0.01),小样本随机非盲 56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上坏死，起病72h内 亚胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰剂 死亡率 10.3% vs. 14.8% (not significant) 外科手术 29.6% vs. 34.6% (not significant) 感染性坏死 37% vs. 27.6% (not significant) 感染位置分离到真菌 36%vs 14% (p 0.05),预防性使用亚胺培南不会减少 急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 (level 2 evidence) J Gastroenterol Hepatol 2009 May;24(5):736,预防性使用美罗培南可能不会减少重度 急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 (level 2 evidence) Ann Surg 2007 May;245(5):674,随机、统计能力不足 100例重度坏死性胰腺炎，起病5d内给予 美罗培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰剂 死亡率 20% vs 18% (not significant) 外科手术26% vs. 20% (not significant) 胰腺或胰周感染 18% vs 12% (not significant) 胰腺外感染 32% vs 48%,预防性使用环丙沙星不会减少重度 坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症 (level 2 evidence) J Gastrointest Surg 2009 Apr;13(4):768,小样本随机实验 46例重度坏死性胰腺炎 环丙沙星300mg，IV，q12h，10d 或安慰剂 no significant difference 感染性胰腺坏死 胰腺外感染 器官衰竭 死亡率mortality ICU和住院时间,预防性使用环丙沙星+甲硝唑可能不会减少 重症胰腺炎死亡率或感染并发症 (level 2 evidence) Gastroenterology 2004 Apr;126(4):997,随机、统计能力不足 114例重度坏死性胰腺炎 比较环丙沙星300mg+甲硝唑500mg，IV，q12h，或安慰剂 死亡率 5% vs 7% (not significant) 感染性胰腺坏死 9% vs 12%(not significant) 外科手术 11% vs 17%(not significant) 胰腺外感染 23% vs 22%(not significant),预防性使用亚胺培南（与培氟沙星比较） 可减少严重胰腺外坏死病人的感染性坏死，但不能减少死亡率或胰腺外感染 (level 2 evidence) Gastroenterology 1998 Dec;115(6):1513,小样本随机实验 60例重度坏死性胰腺炎，50%以上坏死 培氟沙星400mg，IV，q12h 或亚胺培南0.5g，IV，q8h，14d 感染性胰腺坏死 10% vs 34% (p = 0.034) 死亡率 10% vs 24% (not significant) 胰腺外感染 20% vs44% (not significant),选择性消化道去污术(SDD),目的：减少肠道细菌移位 有效性证据矛盾 目前缺乏大量随机对照试验依据 暂不推荐常规应用,选择性消化道去污术可减少 重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染 (level 2 evidence)Ann Surg 1995 Jul;222(1):57,102例重度急性胰腺炎随机分为选择性消化道去污术组和标准治疗组 粘菌素200mg、两性霉素B500mg、诺氟沙星50mg，po，q6h；每天相同剂量药物灌肠；相同剂量药物糊涂牙龈及气切口q6h；头孢噻肟0.5g，IV，q8h直到口腔及直肠革兰氏阴性菌清除 死亡率 22% vs. 35% (p = 0.048, NNT 8) 胰腺感染18% vs. 38% (p = 0.003, NNT 5) 手术0.9 vs 3.1 (p 0.05),选择性消化道去污术不能改善 重度急性性胰腺炎预后 (level 2 evidence) J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14(5):503,回顾性队列研究 90例重度急性胰腺炎 no SDD, no EN (group A, 20 patients) SDD, no EN (group B, 32 patients) SDDwith EN (group C, 38 patients) SDD：经空肠管注入多粘菌素B500000U,L-谷氨酰胺1g，乳果糖30ml，q8h 比较 SDD组 vs. no SDD 组 (group A vs. group B) 器官功能不全 59% vs 70% (not significant) 死亡率 28% vs. 40% (not significant),小结,不建议在急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素 胰腺外感染使用抗生素 对可疑或明确的感染性坏死，CT引导下细针穿刺，标本行培养和染色，经验性或根据药敏使用抗菌素治疗，必要时清除坏死组织 对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮+甲硝唑 重度坏死性胰腺炎静脉抗生素预防有争议。可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性 选择性消化道去污术有效性证据矛盾。目前缺乏大量随机对照试验依据，暂不推