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文档简介

心肌梗死二级预防,临床上已经诊断冠心病的患者发生心肌梗死的危险性是无冠心病患者的5-7倍,因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。,冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史等。,冠心病危险因素干预,SCRIP临床试验,目的:明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果。,许多临床试验表明,积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后。,药物治疗+危险因素干预,n=145,单纯药物治疗,n=155,TC,HDL-C,BMW,生活质量,心血管质量,血管内径减小,(22),(12),(40),改善 (20),16 ( 45),轻,29.3,明显,二级预防吸烟干预,吸烟是发生UA和MI的确定因素,可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明,* MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡 的危险是戒烟者的二倍,* CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍,戒烟对CABG病人的长期结果,对1041例CABG患者进行随访,手术时间为1971-1980年,其中985例(95)平均随访时间20年(13-26年),1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性。,结论,二级预防增加体育活动,* (60)成年人不从事体力活动 * 体力活动减少与年龄呈正相关 * 体力活动减少与经济收入和教育 程度逆相关,有一项研究表明,3106例健康人和649例有心血管状的人进行活动平板试验,结果显示: * (25)体力最强的人平均心率112次分 * (25)体力最差的人平均心率156次分 * 体力最差的人中心血管死亡率比最强的 人高8.5倍,增加体力活动减少冠心病事件的机制,增高HDL-C 减少胰岛素抵抗 减轻体重 降低血压,二级预防糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症,糖尿病患者冠心病危险增加的机制 * 血脂代谢异常 * 血管内皮功能损害 * 肥胖 * 胰岛素抵抗,二级预防高血压干预,高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验:一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明,治疗组血压比对照组下降6mmHg,而冠心病事件减少(14),高血压作为冠心病危险因素的机制,血管内皮功能损害 心脏负荷增加 血管张力小 易合并其他危险因素,不可调整的易患因素 家族史、年龄、性别,常用的抗血小板制剂及作用机制分类,一、作用于花生四烯酸代谢 抑制环氧化酶:阿司匹林。 二、增加血小板中CAMP 抑制CAMP:磷酸二酯酶、双密达莫 三、 血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷 四、 GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗,抗血小板制剂在二级预防中的作用,阜外心血管病医院陈在嘉教授等,阿司匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示:阿司匹林100mg,降低男性心梗病人再梗死发生率比对照组减少65,阿司匹林的临床应用,副作用小,价格低廉 剂量50mg-300mg/日 大剂量可引起严重副作用 主要副作用:粒细胞减少、出血,* 作用机制不同于阿司匹林 * 口服后24-48小时起作用 * 副作用:粒细胞减少,皮疹 * 偶可见严重副作用 * 阿司匹林过敏者可替用,抵克立得与氯吡格雷临床应用,B-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年,在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常效果肯定,是最常用心血管药物之一。 早在溶栓时代之前,许多大型临床试验就已经证实心梗后长期口服B-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值,可使再梗死下降27,总死亡率下降20-25。,B-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心梗二级预防的应用,GMT试验,1981年,1395例AMI病人,随机双盲,安慰对照,随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。,B-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效 多个临床试验经分析结果,*住院期间急性期治疗 治疗从发病后数小时内开始,持续1-2周,显示对降低急性期死亡率及再梗死率等积极有效。 *出院后心梗二级预防治疗(26项研究20000病人) 治疗从发病后数周或半月开始,持续1-2年,显示可显著改善病人长期预后,降低死亡率 和再梗死率。,* 心梗并发心功能不全治疗,从心梗后数周至数月后开始,持续一年左右,显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。,B-阻滞剂(倍他乐克)治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效,MERIT-HF临床试验 *MI后并发心衰持续三月以上 *心功能分级为-级 *EF40 *病人利尿剂及ACEI制剂治疗 *研究方案:随机、双盲、安慰、对照 *药物治疗:倍他乐克12.5mg/日开始,逐渐增加至200mg/日 *随访2.4年,MERIT-HF试验结果,*减少心肌氧耗,改善心脏功能。交感神经活性 、儿茶酚胺 、心率减慢、收缩力 、心室壁张力 、舒张期灌注 、 *抗心律失常及镇痛。交感神经活性 、VF阈值 *缩小梗死面积,防止再梗、心脏破裂。 心肌耗氧量 、血压 、冠脉血流 、心肌收缩力,B-受体阻滞剂治疗心梗的作用机理,临床上较理想指征病人,心绞痛发作与体力活动相关 伴高血压 心率快 梗死后心绞痛 紧张焦虑状态 快速型心律失常,-阻滞剂的禁忌症,支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压,-阻滞剂的临床应用(1),* 应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症 * 从小剂量开始尤其HF病人应个体化 * 长期应用-阻滞剂不应突然停药,* 肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂,如倍他乐克 * 肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂,如氨酰心安 * 肺部疾病患者选用心脏选择性-阻滞剂,但大剂量也可加重呼吸系症状 * 各种-阻滞剂无明显差别,-阻滞剂的临床应用(2),血脂异常是冠心病的重要易患因素,大量的流行病学调查和基础研究已证明,血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。,调脂药物对冠心病心肌梗死患者二级预防作用,血清胆固醇水平和冠心病之间的关系,他汀类对心血管作用效果,调脂药物对冠心病心肌梗死二级预防的作用机制,调整血脂的直接作用:HDL LDL-C 改善血管内皮功能 抗血栓作用:抑制血小板聚集,降低其活性 稳定斑块作用:缩小内脂核,加固纤维帽 抑制平滑肌细胞增长和迁移,我国血脂异常者药物治疗指征和达标,项目,无动脉粥样硬化,有危险因素,无AS,有危险因素,有动脉粥样硬化 或冠心病,TC,LDL-C,TC,LDL-C,TC,LDL-C,药物治疗开始 mmol/L (mg/dl),治疗达标 mmol/L(mg/dl),6.40(240),4.16(160),5.72(220),3.63(140),5.20(200),3.12(120),5.72(220),3.64(140),5.20(200),3.12(120),4.68(180),2.60(100),许多临床试验显示,ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人,可以显著减少心肌缺血事件发生,如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人,结果显示MI减少21,UA减少15。,转换酶抑制剂对冠心病心肌梗死者的二级预防作用,急性心梗存活和心室增大研究 (SAVE),1994年,随机双盲,安慰对照研究 评价梗死后3-16天开始,卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果 平均随访42个月(24-60月) 2231例AMI,21-83岁,LVEF40,但无明显心衰 卡托普利12.5mg Tid 50mg Tid 总死亡率相对危险减少19% 再梗死减少25% 治疗组副作用常见,中国ACEI治疗AMI随机临床试验,国内最大的临床研究,600家医院 入选14962名AMI患者 试验药物:卡托普利和对照组 观察时间30天 结果:前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%,ACEI对冠心病心肌梗死患者的可能作用机制,A、心脏作用机制,心肌氧供与氧需维持平衡 降低心脏前后负荷 减少左心指数 交感神经活性减低 有利于再灌注损伤,B、血管保护机制,* 对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗 增殖和迁移作用 * 改善和恢复内皮功能 * 防止斑块破裂 * 改善动脉顺应性和张力,* 抑制血小板聚集 * 增加内源性纤维蛋白原溶解,D、抗凝血作用,C、抗高血压作用,简言之,ACEI对心梗病人有利作用归因于改善血管内皮功能,抑制心肌和血管组织增长,延缓血管增厚,改善心内膜下心肌灌注,减轻梗死伸展和延展,即改善左室重构,从而提高心搏量,增强心脏功能。,ACEI的临床应用,应从小剂量开始,检测血压 应在MI24小时内开始应用 注意有无ACEI禁忌症及常见不良反应 前壁心梗、Q波心梗,若合并心功能不全、高血压时应早用 ACEI作为冠心病二级预防安全有效,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于

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