课件：新生儿黄疸.ppt

新生儿黄疸 NEONATAL JAUNDICE,概 述,定义： 由于体内胆红素的累积引起皮肤或其它器官黄染的现象称为黄疸 5mg/dl: 肉眼可见,黄疸是新生儿期最常见的症状之一 新生儿黄疸大多数为生理性黄疸 它的危害在于引起胆红素脑病,正常胆红素代谢,衰老红细胞（80%） 旁路性胆红素（3%） 其他（20）,血红素,胆绿素,未结合胆红素,血红素加氧酶,游离胆红素,与白蛋白结合的未结合胆红素,摄取（Y、Z蛋白） 结合（葡萄糖醛酸转移酶 排泄（肝内毛细胆管）,结合胆红素,胆素原族 化合物,从粪排出 从尿排出,葡萄糖醛酸苷酶,细菌作用,肠,肠肝循环,未结合胆红素 +,肝,*新生儿胆红素代谢特点,衰老红细胞（80%） 旁路性胆红素（3%） 其他（20）,血红素,胆绿素,胆红素生成较多,血红素加氧酶,游离胆红素,转运胆红素的能力不足,肝功能不成熟 （摄取、结合、排泄）,结合胆红素,胆素原族 化合物,从粪排出 从尿排出,葡萄糖醛酸苷酶,细菌作用,肠,肠肝循环,未结合胆红素 +,肝,*新生儿黄疸的分类及特点,（一）生理性黄疸,1、时间：生后2-3天出现，4-5天达高峰，足月儿14天内消退，早产儿可延到3-4 w 2、程度：较轻，血清胆红素以间接胆红素为主 足月儿205umol/L(12mg/dl) 早产儿257umol/L(15mg/dl) 3、一般情况好，不伴随其它症状,生理性黄疸的新观点,推荐停止使用“生理性黄疸” 我国足月正常新生儿血清胆红素值220.5mol/L(12.9mg/dl)者占34.4% 在生理性黄疸的胆红素水平，极低出生体重儿，或是合并其它病理状态时仍有可能发生胆红素脑病 暂时性总胆红素增高,（二）病理性黄疸,特点： 黄疸出现过早（24h内） 黄疸程度重，血清胆红素205-257umol/L，或每日上升超过85umol/L(5mg/dl) 黄疸持续过久，足月儿2w，早产儿4w 黄疸退而复现 血清结合胆红素26umol/L(1.5mg/dl),2、分类,黄疸 高未结合胆红素血症 高结合胆红素血症 混合性高胆红素血症,新生儿溶血病 G-6-PD缺陷 获得性溶血 血管外出血 红细胞增多症 肠肝循环增加 早期感染,新生儿肝炎 胆道闭锁 胆总管囊肿 肠道外营养 a-1-抗胰蛋白酶缺陷,感染,感染性： 新生儿肝炎、新生儿败血症等 非感染性： 新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、 遗传性疾病、药物性黄疸等,新生儿高胆红素血症的诊断和 鉴别诊断,一、识别高胆红素血症,传统 现在 小时胆红素值 足月儿 -24h 6mg/dl -48h 9mg/dl -72h 12mg/dl 早产儿 根据不同的胎龄和出生体重而不同,二、寻找高胆红素的原因,病史 母亲 胎儿 新生儿,体检,实验室 检查,母亲妊娠史 同胞兄妹有无黄疸史或家族史 是否为早产儿,低出生体重儿或IDM 父母血型 分娩过程 用药史,病史 母亲/胎儿/新生儿,黄疸的特点,黄疸出现时间过早 黄疸持续不退 黄疸程度重，黄疸进展快 黄疸退而复现,病史 母亲/胎儿/新生儿,伴随症状,感染症状： 发热、消化道、呼吸道、皮肤感染症状 大小便颜色： 喂养： 方式，开奶情况 一般情况： 新生儿食欲,呕吐, 体重增长情况等 神经系统症状,病史 母亲/胎儿/新生儿,黄疸出现时间,生后24h内出现黄疸新生儿溶血病,宫内感染, 隐匿性出血或败血症 生后2-3天生理性或疾病,围产因素 4天-1周感染,头颅血肿,胎粪延迟等 生理性黄疸期后感染,母乳性黄疸,先天性溶 血性贫血急性发作,肝炎综合征等,黄疸的色泽 高未结合胆红素血症鲜艳并有光泽 橘黄或金黄色 偶可稍显苍白 高结合胆红素血症灰黄色或黄绿色,体检,黄疸的程度,轻度 中度 重度,体检,一般情况 皮肤: 苍白,出血点或脓疱疹 呼吸系统: 呼吸困难,肺部罗音 有无肝脾肿大 脐部 神经系统: 意识, 前囟, 肌张力, 原始反射,体检,肝功能检查： TSB, DBil, ALT, AST, 胆汁酸，Alb 血常规: RBC, Hb, Hct, 网织红细胞，红细胞形态,实验室 检查,基本实验室检查,血型: ABO, Rh系统 尿常规: 尿胆红素，白细胞 感染指标和病原学检查: WBC及分类, CRP, 病原学检查(血,尿培养, TORTH抗体) 其他： Coombs试验，G-6-PD活性测定,实验室 检查,影象学检查: 腹部B超, SPECT, CT 其它: 肝活检, TcB，ETCOc 听视功能电生理检查,实验室 检查,黄疸,TSB DBil,DBil,IBil,血型，Coombs试验，红细胞形态，Hct，网织红细胞,Coombs试验（）,同族免疫性溶血,Coombs试验（）,Hct,正常或减低,增高,红细胞形态，网织红细胞,异常,正常,非特异性异常 红细胞酶缺乏 血红蛋白病 DIC G-6PD缺乏,血管外出血 肠肝循环增加 围产因素 Crigler-Najjar病 甲减 母乳性黄疸,肝炎 宫内感染 胆道梗阻 败血症 遗传代谢病 胆汁淤积,IBil DBil,感染,母胎胎胎输血，SGA，红细胞增多，断脐延迟,特异性异常 球形红细胞增多症 椭圆形红细胞增多症,新生儿黄疸实验室检查步骤,引起黄疸常见的疾病特点,新生儿溶血病 （Hemolytic disease of the newborn),母、婴血型不合引起新生儿同种免疫性溶血 临床上有血管外溶血的表现,母婴血型不合 ABO血型不合溶血病： 母“O”，胎儿“A”或“B”型；50可发生在第一胎 Rh血型不合溶血病： 母Rh阴性，胎儿Rh阳性，很少发生在第一胎,一、病因和病理生理,病 理 生 理,因母缺乏由父亲传给胎儿的血型抗原，此抗原可在孕期尤其在生产时进入母体产生相应抗体 IgG型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核吞噬细胞系统遭致破坏而发生血管外溶血,二、临床表现特点,（一）溶血表现： 1、黄疸：多在24小时内出现，且迅速加重 2、贫血：严重时可发生心衰。 3、肝、脾肿大：髓外造血所致。 4、胎儿水肿：见于病情重者,（二）胆红素脑病(Bilirubinencephalopathy) 原因： 1、血清胆红素升高（342mol/L)： 间胆可通过血脑屏障，沉积在脑组织上，导致 神经细胞的中毒性病变 2、游离胆红素浓度升高： 3、血脑屏障开放度,影响血脑屏障的因素,高渗透压 缺氧 高碳酸血症 早产儿,窒息 脓毒血症 高热、低体温 低血糖,酸中毒、低蛋白血症,临床表现： 1、警告期：嗜睡、吸吮力减弱、肌张力减低 2、痉挛期： 痉挛、发热 3、恢复期： 4、后遗症期：手足徐动症、听力下降 智力落后、眼球运动障碍,三、诊断和实验室检查特点,（一）确定有无溶血： 临床表现: 实验室检查：RbC及Hb进行性 网织红细胞 ，血清间胆 （二）定母婴血型： （三）血清三项试验： 1、抗人球蛋白试验(Commbs); 2、释放试验： 3、游离试验：,母乳性黄疸,（Breast milk jaundice),特点： 纯母乳喂养的婴儿 黄疸出现时间在生后45天，23W达高峰 继续母乳14月消退 除黄疸外无其它伴随症状和体征 血清胆红素可 342mol/L ，以间接胆红素 升高为主，可引起胆红素脑病 仃母乳2472小时，胆红素下降50可确诊,新生儿肝炎综合症,特征- 阻塞性黄疸: 皮肤、粘膜黄染持续不退 大便色泽变淡或显白陶土色 小便深黄 肝脾肿大 肝功能损害,原因： 新生儿肝炎：多由病毒引起 先天性胆道闭锁：由于宫内感染导致生后进 行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁 肠道外营养 遗传代谢病：较少见,新生儿败血症 (Neonatal septicemia),特点： 除黄疸、肝脾肿大外，可有多系统的损伤， 且感染中毒症状明显，可做血培养确诊 早期新生儿以间胆升高为主，晚期间胆、 直胆均升高,新生儿高胆红素血症的治疗,新生儿黄疸随访时间,婴儿出院时间 随访时间 24小时内 72小时 24-47.9小时 96小时 48-72小时 120小时 筛查方法：TcB，ETCOc，STB 出院前评估 告知 AAP对健康、胎龄35周的新生儿高非结合胆红素血症的 治疗原则： 系统评估，密切观察，必要时积极干预,处理新生儿黄疸目标： 防止出现重度高胆红素血症 342mol/L(20mg/dl） 预防胆红素脑病 是否干预的指标： 小时总胆红素值百分位值 新生儿胎龄 重度新生儿高胆红素血症的高危因素,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准umol/L(mg/dl),丁国芳等,新生儿黄疸干预方案. 中华儿科杂志.2001,39(3),*光疗失败：是指光疗后4-6h血清总胆红素仍上升8.6umol/L（0.5mg/dl.h）,不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准umol/L(mg/dl),2004年美国儿科学会光疗方案,35周住院婴儿的光疗指南,高危因素（1）,主要危险因素 出院时总胆红素值处于高危区 在生后24h内发生黄疸 血型不合伴直接抗人球蛋白试验阳性、 其它溶血病（如G-6-PD）、ETCOc增高 胎龄35-36周 以前同胞接受光疗 头颅血肿或明显瘀斑 单纯母乳喂养，尤其因喂养不当，体重丢失 过多,2004年美国儿科学会对35周重度高胆红素血症,高危因素（2）,次要危险因素 出院前总胆红素值处于中等危险区上部 胎龄37-38周 出院前有黄疸 之前同胞有黄疸 糖尿病母亲所生的巨大儿 母亲年龄25岁 男性,高危因素（3）,危险性降低的因素 总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区 胎龄41周 纯人工喂养 出生72h 出院,干预方法,换血疗法,光疗,药物治疗,白蛋白,苯巴比妥,人血免疫球蛋白,转 运,重度高胆红素血症 新生儿溶血病，严重感染引起的黄疸 35周早产儿或极低出生体重儿黄疸程度重,总 结,防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科、婴儿室医务人员、社区医务人员和乡村医师都有各自的责任和义务 做好监测，及时处理，分析原因，指导合理喂养 以小时百分位值的干预标准、胎龄及高危因素（风险管理）三者有机结合在一起指导新生儿黄疸干预,思考题,生理性黄疸的特点 哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸？ 新生儿溶血病的发病机理，临床上有哪些特点，如何诊断？ 新生儿肝炎、新生儿败血症、胆道闭锁、母乳性黄疸的临床特点 新生儿高胆红素血症的处理,谢 谢 ！,胆红素生成较多： 新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg， - 红细胞相对较多，且破坏亦多 - 红细胞寿命短，平均70-90天 其它来源的胆红素生成较多： 来自肝和骨髓 足月儿占25%, 早产儿30%, 成人10-12% 血红素加氧酶含量高,转运胆红素的能力不足,酸中毒 早产儿白蛋白低,肝功能不成熟： 摄取能力低下（Y、Z蛋白含量低） 结合能力不足（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转 移酶量及活力不足） 排泄缺陷,肠肝循环特点： - 肠道内无细菌 - -葡萄糖醛酸苷酶活性高,胆红素毒性,胆红素毒性与溶血性疾病 直接相关 STB 20mg/dl（足月儿） 胆红素毒性与健康足月儿 STB 25-30 mg/dl 不显著精细运动异常 BAER异常、哭声异常、神经行为异常 母乳性黄疸发生核黄疸 胆红素毒性与低出生体重儿 BW 1250g，STB 10-20mg/dl 不常见 早产儿胆红素毒性并非胆红素水平本身所致而是患儿总的临床状态,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主