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文档简介

第八章,口腔局部麻醉 (Oral Local Anaethesia) 医药系 张少芳,第八章,一、概述,第一节 概述,麻醉(Anaethesia ):用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉,以达到无痛的目的,多用于手术或某些疼痛的治疗。,第一节 概述,局部麻醉(local anesthesia):简称局麻,用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导,从而使该区疼痛消失。 局麻确切含义:局部无痛(local analgesia),除痛觉外,其他感觉如触压、温度感等依然存在,病人仍保持清醒的意识。,一、局部麻醉的概念,局麻适 用范围,第一节 概述,二、常用局麻药物,局麻药,酯 类,普鲁卡因,丁卡因,酰胺类,利多卡因 布比卡因,阿替卡因 甲哌卡因 丙胺卡因,1.利多卡因(Lidocaine ) 组织穿透性和扩散性较强,可用于表麻。 临床常用:2%利多卡因行阻滞和浸润麻醉。 抗室性心律失常作用,心律失常病人首选。 临床最常用。,2.阿替卡因(Articaine) :碧兰。 组织穿透性和扩散性较强,给药后23min显效. 牙髓的麻醉时间约6070min, 软组织麻醉时间可达3h以上。 效能高,极少量可达最佳效果。 安全可靠无付作用,毒性低。 适用于成人及4岁以上儿童。,3.丁卡因(dicaine) 易溶于水,穿透力强。 常做表麻,毒性大。 一般不作浸润麻醉。 表麻2%丁卡因不超过:2ml。,常用局麻药的比较,第一节 概述,三、局麻药物的过敏 酯类药物偶有过敏:普鲁卡因。,过敏体质者做过敏试验。,第一节 概述,四、血管收缩药在局麻中的应用 肾上腺素(adrenalin) 浓度:1:50000200000,肾上腺素反应:心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖及失眠,用量过大或注射时误入血管可导致血压上升而发生脑出血,或心脏过度兴奋引起心律失常,甚至心室纤颤等。 注射最大剂量 健康人:0.2mg(1:10000利多加肾20ml) 心血管病患者:0.04mg(1:10000利多加肾4ml),五、注射器及麻药,第一节 概述,第二节 局部麻醉的方法,二、表面麻醉(superficial anesthesia),一、冷冻麻醉(frozen anesthesia),一、冷冻麻醉(frozen anesthesia) 定义:应用药物使局部组织散热,皮肤温度骤降,以至局部感觉(首先痛觉)消失。 常用药物:氯乙烷 适用范围:粘膜下和下浅表脓肿切开引流 松动乳牙拔除 特点:方法简单, 对组织刺激大,用时周围皮肤粘膜涂凡士林。,定义:将麻药涂布或喷射于手术区,麻醉末梢神经,使浅层组织痛觉消失。,适用范围:表浅的粘膜下脓肿切开; 拔除松动牙; 气管插管前的粘膜表麻。,二、表面麻醉(superficial anesthesia),常用药物:2盐酸丁卡因,2利多卡因,表面麻醉,第二节 局部麻醉的方法,二、表面麻醉(superficial anesthesia),一、冷冻麻醉(frozen anesthesia),三、浸润麻醉 (infiltration anesthesia),定义:将局麻药液注入组织内,以作用于神经末梢,使其失去传导痛觉的能力。,适用范围:口腔颌面部软组织手术。 上颌或下前牙区牙槽突区域小手术。,常用药物:2利多卡因,碧兰麻,软组织浸润麻醉法,骨膜上浸润法,牙周膜注射法,口腔颌面部软组织手术,上颌或下前牙区牙槽突区域小手术,适应症:软组织内的手术行皮下或黏膜下浸润。,1.软组织浸润麻醉法,浸润麻醉分层注射,浸润麻醉扇形注射,浸润麻醉包围式注射,二、 浸润麻醉的方法,方法:将麻药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。,适用范围:上颌及下颌前份牙及牙槽突手术。,2. 骨膜上浸润法(supraperiosteal infiltration),唇颊侧浸润法,注意事项: 麻醉多颗牙:将针斜向前,注射到各牙根尖部。 显效时间:2-4分钟。 针头若刺入骨膜下注射,易至疼痛及注射困难,因此针刺到骨面后应退0.2cm,然后注射。,进针点:在手术区的唇颊侧前庭沟。,进针角度和位置:与骨面呈30角, 针头进入粘膜下或骨膜上。 注射剂量:0.5-2ml。,骨膜上浸润麻醉,骨膜下浸润麻醉(黏骨膜分离),腭部浸润法 进针点:距腭侧牙龈缘约1-1.5cm。 进针方向:针头方向与粘骨膜尽量垂直。 注射麻药剂量:0.3-0.5ml,局部黏膜变白即可。,3. 牙周膜注射法(periodontal membrane injection) 方法:短而细的注射针头,自牙近中或远中侧刺入牙周膜,深约0.5cm。 麻药剂量:0.2ml。 麻醉效应:牙及牙周组织。,缺点: 注射时疼痛明显, 注入阻力大。,适用范围:血友病和类似出血倾向的病人, 骨膜上浸润或阻滞麻醉效果不全时,,避免其他麻醉出现血肿。,第二节 局部麻醉的方法,二、表面麻醉(superficial anesthesia),一、冷冻麻醉(frozen anesthesia),三、阻滞麻醉(block anesthesia),方法:将麻药注射到神经干或其主要分支附近,阻断神经末梢传入刺激,使被阻滞神经分布区域麻醉。,适用范围和优点:,致密骨层 深部或骨管,广泛瘢痕 组织或炎症,浸润麻醉 效果不佳,阻滞麻醉,减少疼痛,避免感染扩散,减少麻药用量和注射次数,阻滞麻醉特点:1.麻醉范围宽,效果好。 2.可减少麻药量和注射次数。 3.手术区无肿胀,标志清楚。 4.可以远离病变组织(炎症、肿瘤)。 注意事项:1.熟悉注射标志和解剖关系。 2.遵守无菌操作。 3.注射麻药前回抽。,阻滞麻醉,下颌神经阻滞麻醉,咬肌神经阻滞麻醉,颏神经、切牙神经阻滞麻醉,适用范围:上颌磨牙的拔除, 相应颊侧牙龈、粘膜和上颌结节部手术。,一.上牙槽后神经阻滞麻醉 (block anesthesia of posterior superior alveolar nerve),定义:麻药注射于上颌结节,麻醉上牙槽后神经,口内注射法: 体位:头微后仰,牙合平面与地面成45 进针点:上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟, 上颌第一磨牙远中颊侧前庭沟(儿童), 颧牙槽嵴部前庭沟(磨牙缺失)。,进针角度:针与上颌牙长轴成40,后上内方向。 进针深度:2cm。,上牙槽后神经阻滞麻醉(口内法),口外注射法,标志点:颧牙槽嵴,颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角 进针方向:刺入皮肤直到骨面,后上内方向推进2cm。 剂量:1.52ml。,麻醉区域:除上颌第一颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其对应的颊侧软组织。,44,45,46,二、眶下神经阻滞麻醉 (blok anesthesia of infraorbital nerve),概念:麻药注入眶下管或眶下孔周围 , 麻醉眶下 神经及其分支。,适用范围:上颌切牙至前磨牙拔除、牙槽突修整, 上颌囊肿刮除术, 唇裂整复术等。,注射方法:口外法、口内法。,标志点:眶下孔(眶下缘中点下0.5-1cm). 进针点:鼻翼旁约1cm处刺入皮肤,使注射针 与皮肤呈45,向上、后、外进针约1.5cm 。 注射剂量:1ml。,口外法,进针点:侧切牙根尖前庭沟 进针方向:注射针与上颌中线成45,上后外方向,口内法,眶下神经阻滞麻醉的麻醉区域,下睑、鼻旁及上唇, 上颌前牙、前磨牙,及其唇颊侧牙槽骨、骨膜、牙龈和粘膜等。,三.腭前神经阻滞麻醉(block anesthesia of anterior palatine nerve),概念:麻药注入腭大孔或其附近,麻醉腭前神经。 方法:头后仰,大张口,上颌平面与地面成60,注射针从对侧在 腭大孔表面标志稍前方刺入。 剂量:0.30.5ml。,麻醉区域:同侧磨牙、前磨牙腭侧粘骨膜、牙龈及牙槽突。 适用范围:上颌磨牙、前磨牙拔除术的腭侧麻醉, 腭隆突切除及腭裂整复术等。 注意:麻药不可过量,注射点不可偏后。,腭前神经阻滞麻醉的麻醉区域,四.鼻腭神经阻滞麻醉(block anesthesia of nasopalatine nerve),概念:麻药注入腭前孔内,麻醉鼻腭神经。 注射标志:腭前孔(切牙孔),腭前孔:左右尖牙连线与腭中线交点处,表面切牙乳头。 前牙缺失者,唇系带,越过牙槽突往后0.5cm.,55,方法:头后仰,大张口,注射针自腭乳头侧缘刺入, 摆向近中与中切牙长轴平行,向后上方推进0.5cm。 剂量:0.250.5ml。,麻醉区域:两侧尖牙腭侧连线前方的粘骨膜、牙龈及牙槽突。,腭部阻滞麻醉,鼻腭神经阻滞麻醉,腭前神经阻滞麻醉,腭前神经阻滞麻醉,进针点为上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外l/3的交界处,软硬腭交界前约0.5cm。 注射时,患者取坐位,头后仰,大张口,上颌牙牙合平面与地平面成600角,注射针从对侧下颌尖牙与第一前磨牙之间,向后、上、外方向进针,刺人腭粘膜,直达骨面,然后注射药物0.5m1,此时可见局部腭粘膜变白。一般在注射点稍前方注射,如注射点过于向后,注射剂量过多,可引起恶心,呕吐反应。,59,60,鼻腭神经阻滞麻醉,鼻腭神经阻滞麻醉是将局麻药注射到切牙孔内,麻醉鼻腭神经,又称腭前孔或切牙孔注射法。 进针点为上颌中切牙的腭侧,左右尖牙连线与腭中缝的交点,注射时,患者取坐位,头后仰,大张口,针尖从侧面刺人腭乳头的基底部,然后将注射器摆到中线,使注射器与牙长轴平行,进人切牙孔,深度达0.5cm。推注药物0.3一0.5ml。由于该处组织致密,注射药物时,需较大压力。,61,62,五.下牙槽神经阻滞麻醉 (block anesthesia of inferior alveolar nerve) 概念:麻药注射到翼下颌间隙内,麻醉下牙槽神经。 注射标志: 翼下颌皱襞 颊脂垫 颊脂垫尖不明显或磨牙缺失,大张口,上下颌牙槽突中点线与翼下颌皱襞外侧34mm的交点,下牙槽神经阻滞麻醉,口内注射法的进针点为颊脂垫尖,翼下颌韧带中点外侧0.3-0.4cm,下颌磨牙牙合平面上1cm。注射时,患者取坐位,大张口,下颌牙牙合平面与地平面平行。注射器在对侧下颌前磨牙区,注射针与中线成450角向后外方刺入进针点,深达2-2.5m,针尖触及下颌神经后缘的骨面。回吸无血,可推注药物2-3ml。,64,65,66,67,麻醉区域:同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇(颊)侧牙龈、粘骨膜及下唇部。,注射方法:大张口,下牙平面与地面平行。注射器放对侧口角与中线成45。按标志点进针,推进2.5cm达下颌神经沟。 剂量:11.5ml。,下牙槽神经阻滞麻醉注射针位置及毗邻关系,1.进针点位置过高,越过了乙状切迹。 2.注射点靠前,进针深度不够。 3.注射角度过小,针头越过了升支后缘。,注射前观察下颌骨形态: 1.下颌支宽度:宽度大,进针深度加深。 2.下颌骨弓宽度:宽度大,注射针往对侧磨牙区后靠。 3.下颌角角度:角度大,进针点上移。,适用范围:张口受限,口内进针区有炎症及肿瘤者。 注射点:耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘交点连线中点。 进针点:下颌下缘内侧,自下颌角至咬肌前缘中点。 麻醉区域:同前口内法。,口外法,下牙槽神经阻滞麻醉口外注射法,六. 舌神经阻滞麻醉(block anesthesia of lingual nerve),解剖:与下牙槽神经向前下方并行,经翼内肌与翼外肌之间,相当于下颌神经沟的水平时,位于下牙槽神经前内方约1cm处。,方法:下牙槽神经阻滞麻醉后,退针1cm 剂量:0.51ml。 麻醉效果:同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜, 口底粘膜, 舌前2/3部分。,七. 颊神经阻滞麻醉(block anesthesia of buccal nerve),解剖:自下颌神经分出后往下前行, 大约在相当于下颌磨牙牙合面呈终末支。,方法:a.下牙槽神经阻滞麻醉后,退针至粘膜下 b.腮腺导管口下、后约1cm. c.拟拔磨牙远中前庭沟 剂量:0.51ml。 麻醉效果:同侧下颌磨牙颊侧牙龈、粘骨膜、颊部粘膜、肌、皮肤。,下牙槽神经、舌神经、颊神经示意图,标志点:同下牙槽神经麻醉,八.下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉,注射方法:大张口,标志点进针, 深约2.5cm左右,针尖触及骨面,回抽无血,注入麻药1.52ml; 注射针退回约1cm,注入麻药1ml; 再退至黏膜下注射麻药约1ml。,下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉的麻醉区域,颏孔注射法 方法:口内法、口外法。,九.颏神经、切牙神经阻滞麻醉(block anesthesia of mental and incisive nerves),口内法 进针点:下颌第二前磨牙根尖 相应的口腔前庭沟。 进针方向:前、下内方。 注射剂量:0.5-1ml。,颏神经、切牙神经阻滞麻醉的麻醉区域,同侧下唇黏膜、皮肤,颏部, 第一前磨牙、尖牙和切牙的 唇侧牙龈及黏骨膜,牙髓、 牙槽骨和牙周膜。,拔牙的麻醉,局部麻醉的并发症和防治,谨慎,83,全身并发症 晕厥,晕厥(Fainting)是由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失。一般可由患者精神紧张、恐惧、疲劳、饥饿、体质差以及疼痛等因素诱发。 发作的前驱症状是愚者感到头晕、胸闷、恶心等。临味检查可见面色苍白、全身冷汗、呼吸短促,早期脉搏缓慢,继而脉搏快而弱。进一步发展可出现血压下降、呼吸困难以及短暂的意识丧失。,84,全身并发症 晕厥,防治:术前检查患者的全身及局部情况,如患者身体虚弱、饥饿、疲劳或局部疼痛明显应暂缓手术,并给予相应的治疗。在局部麻醉操作过程中,一旦发现愚者有晕厥发作的前驱症状,应立即停止注射,放平椅位,使患者头低、脚高。松解衣领,保证呼吸通畅,情况严重者可针刺或指压人中,氧气吸入,静脉推注高渗葡萄糖。,85,全身并发症 过敏反应,过敏反应(allergic reaction)是指患者曾使用过某种麻醉药物,无不良反应,当再次使用诊药时,却出现了不同程度的症状,有即刻反应和延迟反应两种类型。 即刻反应是用极少量药物后,立即发生严重的类似中毒的症状,轻者表现为烦躁不安、胸闷、寒战、恶心、呕吐等,严重者出现惊厥、神志不清、血压下降、昏迷甚至呼吸心跳骤停而死亡。 延迟反应主要表现为血管神经性水肿,偶见荨麻疹、药疹等。,86,全身并发症 过敏反应,防治:术前仔细询问有无麻药过敏史,酯类麻药如普鲁卡因可出现过敏反应。目前多用酰胺类的利多卡因,一般无过敏反应。对怀疑有过敏史者应先作皮内过敏试验。进行局部麻醉时,推注药物速度要慢,注意观察,如出现过敏症状,应立即停止注射,反应轻者按晕厥处理,严重者应立即抢救,给予静脉推注安定,给氧、解痉、升血压等对症处理。对延迟反应可给予抗过敏药物。,87,全身并发症 中毒(intoxication),症状轻者表现为烦躁不安、多语、恶心、呕吐、嗜睡等,严重者可出现紫绀、惊厥、神志不清、呼吸循环衰竭而死亡,临床表现可分为兴奋型和抑制型两种类型。 防治:术者应熟悉麻醉药物的毒性、一次最大剂量,单位时间内推注药物的速度要慢。推注药物要回抽,观察是否进入到血管内,一旦发生中毒反应,应立即停止注射。症状轻者的处理与晕厥处理相同,症状严重者应立即采取给氧、输液、升血压、抗惊厥、应用激素等抢救措施。,88,局部并发症 注射区疼痛和水肿,原因:局部麻醉药物变质、有杂质或溶液不等渗;注射针头钝、弯曲或有倒钩;注射针头刺入到骨膜下,造成骨膜撕裂:未严格按无菌操作,使感染带入深部组织;患者对疼痛敏感等。 防治:注射前认真检查麻醉药物和注射针头,严格按无菌要求操作,注射针斜面正对骨面,在骨膜上滑行。一旦发生疼痛、水肿,可给予局部热敷、理疗、封闭,并给予消炎止。痛药物。,89,局部并发症 血肿 (hematom),注射过程中刺破血管,可导致组织内出血。刺破翼静脉丛。血肿的临床表现是开始为局部迅速肿胀,无疼痛,皮肤或粘膜出现紫红色痕斑,数日后转变为黄绿色,最后吸收消失。 防治:应正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及深度,避免反复穿刺,针尖应无倒钩,注射针不弯曲。如发现注射区突然肿胀,应立即压迫止血,24小时内冷敷,然后热敷,必要时给予止血和抗炎药物。,90,局部并发症 感染 (infestation),发生感染的原因主要是注射部位和麻醉药物消毒不严,注射针被污染以及注射针穿过感染灶等,将感染带入深部组织,引起颌面深部间隙感染。一般在注射后1-5天,局部出现红、肿、热、痛、甚至张口受限或吞咽困难等症状。有的患者会出现全身的菌血症和脓毒血症,表现为白细胞计数增高、畏寒、发热等症状。,91,局部并发症 感染,防治:注射前检查麻醉药物、注射器以及注射区消毒情况,严格遵守无菌操作原则,注射针避免接触未消毒的口腔以及避免在感染灶注射。如发生感染,按抗感染处理。,92,局部并发症 注射针折断,原因:注射针质量差,缺乏弹性;术者操作不当,注射

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