课件:肠道病毒型感染.ppt_第1页
课件:肠道病毒型感染.ppt_第2页
课件:肠道病毒型感染.ppt_第3页
课件:肠道病毒型感染.ppt_第4页
课件:肠道病毒型感染.ppt_第5页
已阅读5页,还剩42页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

EV71感染型手足口病,山东大学齐鲁医院 儿童医疗中心 王 纪 文,Case,患者男,14月,因“皮疹7天,发热3天,精神差半天”于2007年5月19日 上午11:30入院。 入院时,患者神智模糊,精神萎靡,呼吸急促,面色灰暗,四肢皮肤湿冷,右手、臀部、双足皮肤可见暗红色丘疹及疱疹,眼窝凹陷,双眼上翻,双瞳孔等大,口唇苍白,呼吸急促,心音低钝等。初步诊断“感染性休克、呼吸衰竭、颅内感染?手足口病”。 入院后,病情进行性加重,渐呈现昏迷状态,口鼻涌出大量粉红色泡沫痰,经过抗感染、抗休克、对症处理及气管插管及应用呼吸机等综合抢救治疗无效,于2007年5月19日21时40分钟死亡。 死亡诊断“感染性休克、多器官功能衰竭、急性肺水肿、呼吸循环衰竭、手足口病”。,What is this?,何时军综述,陈贤楠教授提出:EV71? 北京教授提供的台湾英文文献:EV71 ! 2008年安徽阜阳病例分离:EV71 ! 2009年山东菏泽、临沂、济宁、聊城、枣庄等地:EV71 ! EV71 ! EV71 !,What should I do?,EV71的临床表现?发病机制?如何治疗? 鲁迅先生的“拿来主义”,查找英文文献 台湾迟景上教授 2007.6.8-12,27th international epilepsy congress 2008.5.15-18,7th Asian Oceanian epilepsy congress,厦门 2009.7.10-13,10th Asian Oceanian congress of child neurology 2010.10.21-23,2010上海国际儿科神经和精神论坛, EV71型脑脊髓炎的危重病急救 2011.9.9-11,山东省小儿神经及急救学术会议,临沂 肠病毒71型脑干脊髓炎之重症处理 肠病毒感染并发重症临床处理注意事项 (中国台湾行政卫生署疾病管制局2008年1月),What should I do?,山东省科技攻关计划(2009.1-2011.12) 肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制. 中华儿科杂志,2009,47(8):584-587. 肠道病毒71型感染的处理原则和机制探讨. 中国实用儿科杂志,2009,24s:114-116. 大剂量甲泼尼龙冲击治疗重症手足口病的意义. 山东大学学报(医学版),2010,48(3):106-108,112. 肠道病毒71型感染脑干脑炎20例. 实用儿科临床杂志,2010,25(22):1741-1743. 儿童肠道病毒71型所致手足口病的神经系统临床特征. 临床儿科杂志,2010,28(11):1011-1014. 重症手足口病并发神经源性肺水肿的危险因素分析. 中国小儿急救医学,2011,18(1):27-29. 肠道病毒71型感染与相关儿科知识. 王纪文编著.山东大学出版社,2011.1.,What someone did!,卫生部手足口病诊疗指南2008年版 卫生部肠道病毒(EV71)感染诊疗指南2008年版 卫生部手足口病诊疗指南2010年版 卫生部肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版),EV71 感染的临床表现,隐性感染 HFMD/疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺功能衰竭,EV71感染型HFMD/疱疹性咽峡炎,HFMD皮疹特点: 较硬、较小; 下肢可呈片状、簇状瘀点; 不明显或不典型 17%-30.2%无皮肤粘膜损害。,EV71感染累及神经系统,无菌性脑膜炎 急性弛缓性麻痹 脑干脑炎 其他,EV71感染脑干脑炎的特点,头颅MRI和病理学 检查显示,脑干背 侧功能异常是EV71 感染CNS受累最具 特征性的表现。,EV71感染脑干脑炎的特点,脑干脑炎在临床上主要表现为脑干背侧及其相邻神经组织如椎体束、小脑等部位的功能异常。 可以出现如眼球震颤等眼球运动异常、瞳孔异常、肌阵挛(主要是近端肢体)、步态不稳和震颤、共济失调、颅神经功能异常(尤其是第六对及第七对颅神经)、心动过速、肠蠕动异常、呕吐、高血压、吞咽困难及意识改变等。 其中呕吐、心动过速、高血压和吞咽困难是脑干功能异常的重要标志。,EV71感染脑干脑炎的特点,所有神经系统的症状和体征都出现在发热期,主要的神经系统表现为肌阵挛(68%-69.6%)、呕吐(30.3%-53%)和共济失调(21.2%-35%),其次为嗜睡(18.2%)、惊厥(12.1%)和震颤(6.1%)等。 Liu等认为肌阵挛和睡眠障碍是EV71感染累及CNS最重要的早期表现。,EV71感染脑干脑炎的特点,Huang 等将37例脑干脑炎分为3 级: 级20例,表现为肌阵挛抽动、震颤或共济失调,或两者均有,5%的患儿留下永久性神经系统后遗症; 级10例,表现为肌阵挛和颅神经受累,20%留有后遗症; 级7例,表现为短暂肌阵挛之后,迅速出现呼吸窘迫、紫绀、外周灌注不良、休克、昏迷、眼头运动反射消失和呼吸暂停,5例在入院后12h内死亡,2例留有严重后遗症。 脑干脑炎的死亡率为14%,最常见初始症状为肌阵挛抽动。,EV71感染脑干脑炎,HFMD流行季节或地区 患儿年龄在3岁以下,尤其是1岁以内 发热,肌阵挛样动作(抽动、抖动或颤抖、易惊吓样动作或坐立站立不稳、抓物不准等),呕吐,嗜睡或易激惹等,EV71感染脑干脑炎的特点,EV71脑干脑炎的早期,患儿的意识状态改变可能并不十分严重,但并非意味着病情不凶险。 早期不能以大脑MRI所见来评估病情严重性。 大多数EV71感染引起的神经系统疾病可以恢复,少数留有后遗症;部分可进一步发展为心肺衰竭。,EV71脑干脑炎发展为心肺衰竭的高危因素,Chang等报道CNS受累和肺水肿之间有显著相关关系,高血糖、白细胞增高、肢体无力是发生肺水肿的高危因素,其中高血糖最有预测意义。 Chong等通过多因素分析发现非典型体征(包括心动过速、呼吸急促、低血压、高血压、胃肠道出血及神经系统异常)、呕吐、白细胞增高、无口腔溃疡均为死亡病例的预测因素。 还有研究认为血清IL-6 70 pg/ml是预测肺水肿发生的最佳指标。,EV71感染心肺衰竭,非暴发性心肌炎 Lin等,2002 3A期:高血压。冷汗、高血糖、频繁的肌痉挛等 3B期:低血压。肺水肿减轻,但神经和心功能恶化 迟景上等,2008 第3期为交感神经兴奋(脑干功能异常)期:心动过速、高 血压、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、意识改变等; 第4期为心肺(心脏衰竭和/或肺水肿)期:心脏收缩功能障碍、肺出血及肺水肿; 第5期为失偿(休克)期:心脏衰竭,主要是左心衰,并可导致快速死亡。,EV71感染心肺衰竭,卫生部专家共识,2011 第3期(心肺功能衰竭前期):心率呼吸增快,出冷汗,皮肤花纹,四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血WBC升高,心脏射血分数可异常。 第4期(心肺功能衰竭期):心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。 也有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,EV71感染所致心肺衰竭的机制,神经源性肺水肿? 神经源性心力衰竭?,EV71感染的处理,Stage-based Management(阶段管理诊疗方案) 一、HFMD/疱疹性咽峡炎期 二、脑脊髓炎期 三、心肺功能衰竭期 3A期:自主神经失调期,交感神经兴奋症状包括高血 压等+肺水肿或肺出血 3B期:低血压。肺水肿减轻,但神经和心功能恶化 四、恢复期,EV71感染的处理,第一期:手足口病 对症处理 告知家长注意事项(严密观察重症前驱症状“肌阵挛、呕吐、精神差”、隔离患儿、谨慎处理分泌物与粪便等) 中医治疗 干扰素?利巴韦林?,EV71感染的处理,第二期:神经系统受累 白细胞、血糖、肢体瘫痪;IL-6 ;心电监护 液体:不必限制,避免大量;糖、盐搭配,防止高血糖,避免心脑负担。 甘露醇:根据颅内压升高的程度应用;小量多次。20%甘露醇每次1.25ml/kg-5ml/kg, q4h-q8h。 发热时可考虑Dex 0.2-0.4mg/kg.d 丙种球蛋白1g/kg.d, 2d 保持安静,抽风或烦躁不安时可考虑镇静;对症处理 中医治疗,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑、脊髓损害,神经源性反应,心血管、肺损害,后遗症或死亡,康复,My opinion,第三A期:自主神经失调期 气管插管,呼吸机,呼吸终末正压通气 米力农(5mg/5ml) 0.25-0.75g/kg/min持续微量泵静注,可用3天。 (例:3.3mg米力农+NS 46.7ml=50ml, 0.xg/kg/min=x ml/h)。 镇静:咪达唑仑(力月西,10mg/2ml)0.1-0.3mg/kg缓慢静推,入睡后可考虑0.05-0.2mg/kg.h维持,但要严密观察意识状态。(例:力月西2ml加入NS 8ml,1ml=1mg)。(对呼吸有一定的抑制作用;不影响心肌收缩力,心率轻微改变,可降血压),My opinion,第三A期: 同时加用:多巴胺(20 mg/2ml)+多巴酚丁胺(20 mg/2ml) 0.5-2g/kg/min ,不超过6g/kg/min 血压特别高,可考虑试用硝普钠0.5-8g/kg/min微量泵静注,血压不要降得太低(BP118/82mmHg),同时加用多巴胺和多巴酚丁胺。要慎重,一般不用。 液体量可4-5ml/kg.h;继续大量甘露醇;丙种球蛋白。 可考虑氢化考的松20mg/kg.d,2-5天。 其他对症处理,注意检查血常规和血凝四项,维持血糖在5.5-11.1mmol/L,My opinion,第三B期:心脏衰竭期 立即使用或加量多巴胺+多巴酚丁胺5-15g/kg/min,必要时肾上腺素0.05-0.4g/kg/min。停止血管扩张剂。 如果血压与周边血液灌注不足,可试稍加快静脉输液速度而在适当的时间内给予5-10ml/kg的输液,并小心评估其效果,应避免在短时间内给予大量而全速的静脉输液。血压不稳时,考虑暂停利尿剂。 呼吸机管理;监测心功能;对症处理 体外膜肺氧合(ECMO)或左心辅助装置(LVAD)等?,My opinion,第四期:恢复期 呼吸机管理 营养 康复,SUMMARY,当HFMD病因不明时,姑且先将其当做EV71感染对待! 充分了解EV71感染的临床特点、严密观察 分段管理,果断处理(心肺支持、米力农) 防止医疗纠纷:沟通,讲明情况,CASE 1,患儿张,男,9个月,平度市人,2010.6.21,10am入院。 主诉:发热4天,呕吐2天,左下肢无力1天。 现病史:患儿4天前接种麻腮疫苗后出现发热,最高达38.5,精神差,双膝关节处可见暗红色针尖大小皮疹,在家自服“尼美舒利”,体温波动于37-38。2天前出现恶心、非喷射性呕吐,1天前出现左下肢无力,当地医院治疗效果差,门诊以“急性弛缓性麻痹”收入院。患儿发病来精神差,饮食尚可,睡眠欠佳。 查体:神志清,精神差,呼吸平稳。双膝关节处可见暗红色针尖大小陈旧性皮疹,已结痂。手足口臀处无皮疹。心肺腹检查无异常。左下肢肌力、肌张力降低,膝腱反射减弱,其他神经系统检查未见异常。,CASE 2,患儿成,男,4岁3月,济南市人,2011.5.20入院 主诉:发热伴双手抖动、嗜睡、易惊3天 现病史:患儿3天前出现发热,可达39,伴双手抖动,嗜睡,睡眠时易惊,偶有头痛,呕吐1次。血WBC 22.37109/L,N 73.44%。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来精神差,食欲不振。 既往史:1周前有HFMD接触史。 查体:精神差,咽充血,其他未见异常。 住院经过:复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,CASE 3,患儿刘,男,2岁6月,肥城市人,2011.6.15入院 主诉:走路不稳3天 现病史:患儿8天前出现发热,可达38左右,无皮疹,病初呕吐1天。4天前患儿母亲(42岁)因心衰死亡,患儿受惊吓。3天前开始走路不稳,嗜睡,精神差,睡眠时肢体抖动,外院头CT无异常。门诊以“颅内感染观察”收入院。发病来食欲可,睡眠差。 个人史:第二胎第二产,语言发育迟缓。 查体:精神差,咽充血,其他未见异常。 住院经过:复查血WBC 9.03109/L,N 36.62%。血糖正常。体温正常。脑脊液WBC 52/mm3,小淋巴细胞92%。,Case 1,1. XXX,女,10月龄,居住于广州市天河区。 2.发热5天,皮疹3天,呕吐,四肢凉6小时于2008.05.05 11:00入院。 3.体检:T:36.2 R:40次/分 P:140次/分 BP:105/70mmHg 神萎,嗜睡,肤色苍白,手足皮肤斑丘疹,部分疱疹。呼吸浅促,双肺呼吸音粗,未闻罗音,心音低钝,律齐。腹软,肝右肋下2cm,下肢皮肤大理石纹,足背动脉搏动弱。神经系统检查:右下肢肌力和肌张力减弱。 4.实验室检查:WBC13.7G/L N48.7%,L40.5%。,入院后立即扩容,5月5日 1:00出现潮式呼吸,心率显著增快200-250次/分。胸片:左上肺小片状影,左肺门影增大,考虑左上肺炎。,问题:是否上机?,14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。 经抗休克处理,患儿情况一度好转.,上机及时,21:15 突然呕吐咖啡样胃内容物,并面色转青灰,血氧明显下降,吸出较多粉红色泡沫痰,双肺密集细湿罗音。胸片:左上肺炎合并肺泡性肺水肿。 休克加重 血氧下降 血压开始是高的,后来降低。 四肢冰冷,大量大理石纹。 处理: 密切注意呼吸频率与节律、肺部罗音 气道分泌物 及早插管 粉红色痰:立止血、高PEEP 心血管功能 米力农: 0.5g/kgmin 酚妥拉明: 24g/kgmin 东莨菪碱: 0.010.1mg/kg次,q1030min,5月5 23:15 面色转红,四肢转暖,血气复查好转,血糖20.1mmol/l,加胰岛素维持0.1u/kg.h,监测血糖。 5月6 8:30 心率下降到190次分,血压82/44mmHg。10:15 出现血压下降,59/42mmHg,床边心电图示ST-T改变,肌钙蛋白 I弱阳性,CKMb 68u/L,心彩超左室收缩功能稍降低。予强心,调整呼吸机参数等处理后,血压恢复。 脑干诱发电位:双侧异常(桥脑上段)。胸片复查:1.ARDS较前改变不明显(肺水肿),2.右侧少量胸积液。,5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定,P 133分/次,Bp 90/60mmHg ,处于昏迷状态。 5月9 患儿体温,心率和血压正常。 5月10 患儿血压波动,严密观察生命体征变化。,谢谢 叔叔、阿姨 帮了我!,Case 2,患儿,男,16个月.2009年5月27日,患儿因发热1天就诊。查体:咽部充血,手足可见几个红色皮疹,诊断为“上呼吸道感染、病毒感染”。于5月30日收入院进一步治疗。口腔内软腭上见绿豆大小疱疹,精神差,门诊治疗3天效果差,转上级医院。 2009年5月30日11:30分,患儿因发热、皮疹4天,嗜睡半天,以 “手足口病(重症)”收住院治疗。入院查体:体重11kg, 神志清,精神极差,嗜睡状态,被动体位,查体尚合作。手心足底可见红色疱疹,口腔粘膜可见数个红色疱疹。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。肌张力正常,膝反射存在,克氏征阴性,巴氏征阴性。 住院期间持续心电监护、持续吸氧,测血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸q2h,主要静脉点滴能量合剂和羧苄西林0.5g bid,静注人血丙种球蛋白2.5g qd。 5月31日凌晨3时许,患儿病情突然加重,烦躁不安,心率快,190-200次/分,呼吸困难,60-70次/分,血氧饱和度降

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论