课件：血液净化.ppt

血 液 净 化 （ blood purification),西南医院肾科 吴亿,血液净化定义,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。,常用血液净化方法,血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 血浆置换( PE ) 连续性血液净化（CBP） 血液灌流（HP） 腹膜透析（PD）,HD、HF、HP 原理与机制,吸附,对流,弥散,500,5000,5000以上,血液透析,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,血液滤过（HF）,其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。 血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。,连续性血液净化 (Continuous blood purification, CBP),连续性血液净化（CBP）是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。 临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。,连续性血液净化演变与发展,1977年将持续血液滤过引入血液透析领域 1995年统一命名为CRRT （Continuous renal replacement therapy） 2000年更名为连续性血液净化CBP,连续性血液净化溶质清除原理,弥散 对流 吸附,弥散 溶质从浓度高的部位通过半透膜向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。,对流 液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动 称为超滤，也就是对流。,吸附 通过活性炭或树脂等材料吸附血液中内源性或外源性毒物。,CBP的治疗特点,是近年来急救医学中最重要的进展之一 广泛应用于急性肾功能衰竭 国际上重点开展对败血症、SIRS、MODS救治 对脑水肿、高分解代谢、严重的水肿治疗效果显著,连续血液净化技术方式,持续性的静脉血液滤过（CAVH） 持续性静静脉血液滤过（CVVH） 持续性动静脉血液透析（CAVHD） 持续性静静脉血液透析（CVVHD） 持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） 持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF） 静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF） 持续性高通量透析 （CHFD） 高容量血液滤过(HVHF) 持续性血浆滤过吸附(CPFA),CRRT原理,方式 原理 尿素清除率（L/d） 尿素清除率（ml/min） CAVH 对流 10-15 7-10 CVVH 对流 22-24 15-17 CAVHD 弥散 弥散22-24 14-16 少量对流 对流2-6 2-5 CAVHDF 弥散 弥散22-24 22-24 少量对流 对流2-6 2-5 CVVHDF 弥散 弥散22-24 18-20 对流 对流14.4 10-13 SCUF 对流 2.8 2.5,持续性的静脉血液滤过（CAVH）,利人体动、静脉之间的压力差作为体外循环的驱动力，通过高通量透析器超滤和清除多余的水份，以对流原理清除水中小分子溶质。,持续性静静脉血液滤过（CVVH）,清除溶质原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管通路，用泵驱动进行血液循环，需要使用泵和体外控制装置。,持续性动静脉血液透析（CAVHD）,利用人体动、静脉之间的压力差驱动血液循环溶质转运主要依赖于弥散及极少量对流。,持续性静静脉血液透析（CVVHD）,采用静静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环。,CAVHD（CVVHD） 比CAVH（CVVH）优点,更多的清除小分子物质，可以维持血浆尿素氮在25mmol/L以下 每小时平衡液量减少 不需要补充置换液,持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）,它是在CAVH的基础上发展起来的，增加了透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，其原理是对流加弥散。,持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,原理与CAVHDF完全相同，适用于高分解代谢病人。,动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）及静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF）,原理以对流的方式清除溶质，不补充置换液也不用透析液，对溶质清除不理想。,持续性高通量透析 （CHFD）,此方式既可控制超滤又可以保证对流，与单纯的血液透析相比能增加清除大分子物质,高容量血液滤过(HVHF),能清除大量的细胞因子，改善血液动力学参数，血流动力稳定，补充碳酸氢钠置换液。,持续性血浆滤过吸附(CPFA),该装置选择性的去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体，减少低血压的发生率，降低死亡率。,持续性肾脏替代疗法 （CRRT）的优势,稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质 按需要提供营养补充及药物物治疗,CBP指征,1、容量负荷过量 A、血透病人出现：急性肺水肿，血液动力学不稳定 B、急性肾功能衰竭 血流动力学不稳定，心外科术后，新近发生心梗，败血症 C、心功能衰竭（泵衰竭） 利尿剂无效，应用正性心肌药物的少尿,D、需要大量补液时 如静脉高价营养或其他用药时 E、慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿 2、清除溶质 急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、MODS，需静脉补液，治疗出现合并症时,3、酸碱平衡失调及电解质紊乱，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，低钠血症、高钾血症、低钾血症,CRRT的设备,Prisma机器优点：能够实施各种CBP治疗方式，如SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF以及血浆置换（TPE）等 触摸屏清楚显示当前治疗状态 方便、快捷的体外循环管露自动安装与预冲 警报通俗易懂 便于制定治疗计划和治疗模式 可任意改换抗凝模式 可持续记录前24小时患者治疗情况,CRRT的设备,缺点： 血路和滤器不能拆卸，不能与其他机器兼容 高技术导致高费用 机器移动后需对系统进行调整 血流量最高仅为180ml/min,CRRT滤器的选择,选用高通量合成膜 微孔型，结构对称，如磺化聚丙烯晴（AN69）膜，聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）膜 指型，结构不对称，如聚砜（PS）膜，聚酰胺（PA）膜,CRRT滤器的选择,理想的滤器 超滤系数高，超滤系数大于30ml/mmhg/hour 通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高 生物相容性好，补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素，C3a，C4a和C5a以及调理素iC3b和膜攻击复合物,血管通路,动、静脉直接穿刺 动静脉内瘘 中心静脉置管，是CRRT最常使用的临时性血管通路,中心静脉置管不同位置的特点,中心静脉置管并发症,出血 心律失常 血栓形成,血管狭窄 导管功能障碍 感染,中心静脉置管并发症护理要点,颈内静脉置管并发症相对少，应首选 穿入动脉的识别 预防空气栓塞 严格的无菌技术操作 留置导管个体化封管及抗凝,抗凝的选择,抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全 1、 患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂 2、 有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法 3、 抗凝效果的检测与临床观察相结合,CRRT置换液,置换液的无菌要求,参考大输液的标准 商品液要比自制液无菌质量好 患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查,CBP适应症,ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢,ARF合并ARPS 血液动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症,急性肾功能衰竭,CBP适应症,慢性肾衰，维持性血液透析 急性肺水肿 血液动力学不稳定 少尿患者而又需要大量补液时 全静脉高营养 各种药物治疗 慢性液体潴留 肾性水 肿 腹水,CBP适应症,全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合征,乳酸钠中毒 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或药物中毒,非肾脏疾病,CBP并发症,血管通路血流不好 血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,技术并发症,CBP并发症,出血 血栓 感染和脓毒症 生物相容性和过敏反映 营养丢失 血液净化不充分,临床并发症,IHD与CBP对危重患者的主要临床区别,CBP治疗对液体的控制,临床治疗水肿方法：补充胶体、使用利尿药物 严格记录治疗量、水负荷情况 记录进食、排泄及分泌情况,CBP治疗中机器监测,1、动脉压（Access），治疗中应为小于-10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。 2、滤器压（Filter），是体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力、静脉压正相关； 3、静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；,CRRT设备在治疗中,CBP治疗中机器监测,4、废液压（Effluent），为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关； 5、滤器压力变化（P），是指滤器压力与静脉压的差值，是计算值，其意义在于反映血液流经滤器产生的压力降，是滤器中空纤维丝截面堵塞的重要参数，和血流量正相关；,CBP治疗中机器监测,6、跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关； 7、空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全； 8、漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。,CBP治疗中机器报警处理,CBP治疗中机器报警处理,CBP治疗中机器报警处理,血液灌流（HP）,是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流,血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，适合在基层医院及院内多个科室开展应用,血液灌流的治疗时间,一般血液灌流120-150min左右 ，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可120min后换用新的灌流器。,血液灌流在各种血液 净化设备的连接,血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。,吸附材料,活性炭 树脂 碳化树脂,适应症,急性药物和急性中毒：是血液灌流在临床上的主要运用途径。 血液透析也能清除毒物，但仅适用于水溶性、不与血浆蛋白或血浆其他成分结合的物质，且对分子量较大的毒物无效。对大部分毒物或药物，血液灌流比血液透析效果好。,如下药物：1）巴比妥类：苯巴比妥等；2）非巴比妥类催眠镇静药：地西拌、水合氯醛、异丙嗪等；3）抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪等；4）解热镇痛药：阿司匹林等；5）心血管药：地高辛等；6）锄草剂、杀虫剂：有机磷类、灭鼠药等；7）食物中毒：鱼胆中毒等；8）其他：茶碱、奎宁等 。,副作用,血小板减少 临床上较多见。另外 ， 活性炭也可吸附纤微蛋白原，这是造成出血倾向的原因之一。 对药物的影响 能清除很多药物，如抗生素、升压药等。 药物治疗时应注意剂量的调整。 低体温 常发生于冬天使用简易加温装置血液灌流时。 血钙、血糖的降低。,.,HP的操作肝素化方法,由于吸附面表面粗糙，因此HP时肝素用普遍比HD时大，首剂量1.02.0mg/kg体重，以后每小时追加810mg。由于个体差异不同，应根据凝血时间调节肝素用量。体外循环凝血时间保持在4560分钟，就不至于发生凝血。,HP的操作血流量,HP血流量一般在100200ml/min。血流速越快，吸附率越低，所需灌流时间越长。 国外HP一般血流速150200ml/min。,HP的操作治疗方案,活性炭吸附剂，一般溶质吸附23小时接近饱和。3小时后，血浆清除率显著降低。若必要继续做HP，需更换灌流器。可连续更换3个灌流器。治疗时间最多不应超过6小时。,血液灌流的术中监护及护理,密切观察生命体征、神志变化等，保持呼吸道通常。 保持体外循环通畅。 如用简易的血泵做血液灌流，没有监测装置，必须观察是否有凝血，血流量不足和空气栓塞等情况,患者有出血倾向时，注意肝素用法。 若患者在灌流1h左右出现寒战、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松等。 观察反跳现象 某些药物几小时后通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉弥散入血，再次引起中毒症状。,血液灌流只能清除毒物的本身，不能纠正毒物引起的病理改变，中毒时一定要使用特异性的解毒药。 根据病情采取相应的治疗措施，如洗胃、导泻、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。 进行心理护理。,HP技术具有疗效好，设备简单，操作容易，基层医院可开展等优点，已广泛应用于临床。随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面的克服，HP 的应用前景将会更广阔。,谢谢！,西南医院肾科血液净化中心 023-6876