课件：武科大内科急症.ppt

常见内科急症的处理,武汉大学中南医院急救中心 湖北省急诊医学质量控制中心 陈海华 湖北省急救技能培训中心,主要内容,一、胸痛 二、呼吸困难 三、上消化道出血 四、急性脑血管病,3,一、急性胸痛的诊治流程,4,概述,常见 表现多样而复杂 临床危险性存在较大差异，严重者危及生命 可能导致漏诊、误诊甚至是突发意外,5,急性胸痛的诊治流程,简明扼要地询问病史 立即进行重点突出的体格检查 监护 立即做ECG（10min内） 高危胸痛,6,六大威胁生命的急性胸痛,急性心肌梗死/不稳定心绞痛（AMI/unstable angina） 主动脉夹层（aortic dissection） 肺栓塞（pulmonary embolism） 张力性气胸（tension pneumothorax） 食管破裂（esophageal rupture） 心包填塞（cardiac tamponade）,7,新发ST段抬高与AMI,“特异度”8090%， “敏感度”3040%,8,新出现Q波与AMI,“特异度” 90%,9,ST段下移或平直与ACS,提示心肌缺血，对AMI“特异度” 50%,10,超急性期T波与早期AMI,排除高钾血症,11,关于急性胸痛ECG分析的提示,ECG正常并不能排除ACS，动态复查ECG(Q0.5h) 结合心肌标志物分析,12,胸痛常用的诊断工具,血液常规、电解质、血糖 肌钙蛋白T或I、 心肌酶谱、D-二聚体等,13,胸痛常用的诊断工具,无创影像学检查 超声心动图 冠脉CTA（敏感度和特异度达90%以上） 运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90% 负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）,14,胸痛常用的诊断工具,有创影像学检查 冠状动脉造影(金标准）,15,镇痛治疗方案,胸痛-Bp HR 吗啡3mg, iv, Q3min,直到疼痛缓解 监控神智、R(8次/分)和SpO2(85%) 备用纳洛酮拮抗及简易呼吸器,16,17,ACS急诊诊治流程,18,ACS急诊诊治流程,吸氧24L/min，维持氧饱和度90%以上 阿斯匹林300mg嚼服 吗啡3mg, iv，q3-5min再重复使用至疼痛明显减轻 硝酸甘油10g/min，Q5min增加5g/min,19,ACS急诊诊治流程,在不延迟再灌注治疗前提下使用： 氯吡格雷首次300mg,Po,qd 依诺肝素:0.75mg/kg,皮下注射,q12h; 美托洛尔515mg,iv(接50100mg,Po)或倍他洛克 12.5mg,Po（心衰及哮喘禁忌） 辛伐他汀40mg,Po;ACEI/ARB雷米普利10 mg Po,qd,20,气胸诊治流程,21,心包填塞,22,心包填塞,23,主动脉夹层 （aortic dissectionAD),是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,24,概述,AD是严重的心血管疾病 易漏诊误诊 发病率有逐年增加趋势(高血压?),25,病因,遗传性疾病 马凡氏综合症 主动脉环扩张家族性主动脉瘤 其他病因 高血压(主要) 动脉硬化吸烟 高速外伤 炎性病变(类风湿梅毒) 医源性(导管介入术,外科手术,心肺复苏术等),26,病理生理,27,夹层导致的器官缺血,心肌灌注不良 7% 脑灌注不良 5%-46% 脊髓灌注不良 4% 腹腔脏器灌注不良 25%-30% 下肢灌注不良 25%,28,夹层的破裂出血,主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因 当夹层的主动脉直径大于5-6cm时，易发生破裂 假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血 升主动脉破裂往往引起心包填塞,29,临床表现,突发剧烈疼痛并持续延伸加重(伴高血压病史) 发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者,30,高血压多-低血压少,常见高血压但休克外貌 低血压，常是夹层分离导致心包填塞或破裂 肢体动脉损害或闭塞时，出现假性低血压,31,心血管系统压迫症状,主动脉瓣返流-舒张期杂音 脉搏异常(20%)：减弱或消失，两侧强弱不等，两臂血压明显差别 其它：心绞痛或心肌梗死；急性心包填塞,32,神经系统压迫症状,无名动脉或颈总动脉-椎动脉 头昏、肢体麻木或偏瘫、昏迷、晕厥(20%) 喉返神经-声嘶,33,消化系统压迫症状,腹主动脉-剧烈腹痛、呕吐等急腹症的表现(8%) 食管-吞咽障碍、大呕血 肠系膜上动脉-便血,34,呼吸系统压迫症状,胸腔-胸痛、呼吸困难或咯血,35,不典型表现与AD,30%的AD患者起初被怀疑ACS或PE等 不明原因的晕厥、急性心衰、中风、肢体缺血即使无典型胸痛也要考虑或排除AD,36,CT和MRI,CTA: 敏感性为83%94%,特异性为87%100% （急诊常用) MRI:敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动 脉夹层分离的金标准 时间？（急诊不常用),37,治疗原则,内科：主要是防止主动脉夹层的扩展 降低收缩压(目标:SB降至100110mmHg) 控制疼痛(吗啡) 控制心率(目标:HR在6065次/分) 手术治疗 血管内支架治疗,二、呼吸困难的诊治流程,急性呼吸道梗阻,异物 急性喉炎、会厌炎 痰液、血液 舌根后坠,急性呼吸道梗阻,成人气道异物梗阻,几乎所有气道异物梗阻的患者都会有 V字表现,站在背后，双臂环绕患者腰部，患者弯腰，头前倾； 一手握空心拳，将拇指侧顶住患者剑突与脐连线之中点， 另一手紧握此拳，快速向内、上冲击,Heimlich maneuver 海氏手法,连续5次，直至患者异物排出或患者意识丧失,如果患者意识丧失，保护患者头颈部，将患者放倒平卧,如果能看见异物即设法取出，并给两次人工呼吸； 如果人工呼吸时不见胸廓起伏应重新开放气道，再作人工呼吸； 保持气道开放，检查异物,不要盲目用手掏异物，以免将异物推进更深的气道 CPR时不应作腹部冲击法,Heimlich maneuver 1岁儿童,头低拍背法（Head-Down Back-Blow Technique ）1岁,急性呼吸道梗阻,急性喉炎、会厌炎,药物 环甲膜穿刺 气管切开,（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。 （2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。 （3）使用手头尽可能粗的针头，穿刺至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失 （4）回吸注射器 （5）通过连接管可接呼吸气囊或呼吸机,1Venturi面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管,吸氧方法,几种给氧方法比较,几种糖皮质激素比较,雾化面罩,吸氧+给药+湿化,10um粒子,5-10um粒子,1-5um粒子,1um粒子,粒子沉降部位,流量与沉降部位的关系,不能解释的呼吸困难应想到肺栓塞！,肺栓塞发病率,Arch Surg 1982,肺栓塞临床可能性急诊评分表,有DVT或既往有PE史 +2 HR100次/分 +1 近期有手术史 +3 年龄6079岁 +1 年龄 80岁 +2 PaCO2 35mmHg +2 PaCO2 35 39mmHg +1,PaO2 50mmHg +4 PaO250 60 mmHg +3 PaO260 71 mmHg +2 PaO271 80 mmHg +1 有肺不张 +1 有横膈抬高 +1,总分4分 低可能性 总分58分 中度可能性 总分 9分 高度可能性,Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7,不要忘记中毒！,CO中毒 亚硝酸盐中毒,CO中毒,血气、SpO2的意义 氧疗是最关键的 COHb的半衰期 室内空气 320min 100%氧气 60min 2.8大气压纯氧 23min,高压氧治疗的争论（6篇文献，4个肯定，2个否定），但设计均有一定的缺陷,适应症,所有有危重症状（昏迷、癫痫发作、胸痛、低血压、晕厥、猝死）患者 冠心病患者COHb20% COHb25%患者 任何有心脏疾病症状（如胸痛、胸闷等）患者 孕妇（CO与胎儿血红蛋白的结合力比成人大10-15%，且解离更慢，因此胎儿对CO的耐受力较母体差，因此孕妇CO中毒接受吸氧或高压氧治疗的时间要更长）,亚硝酸盐中毒,指端发黑 可疑食物 美兰是特效解毒剂 尿液变绿,三、上消化道出血,上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH),上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生,是否需要上胃管？,不用胃管理由,用胃管理由,增加病人不适，恶心呕吐 上胃管中可能损伤曲张静脉 长时间留置胃管引起黏膜损伤,诊断：有利于诊断上消化道出血 有利于判断出血的活动度 有利于清晰胃镜下的视野 治疗：胃内冰盐水冲洗 胃内喷洒去甲肾上腺素 胃内喷洒凝血酶,药物治疗,大剂量抑酸剂（奥美拉唑mg）,生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）,特利加压素、垂体后叶素,上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提高止血效果,常见内镜下的表现,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,溃疡型胃癌,肠型胃癌,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,NASIDs所致的糜烂性胃炎,急诊胃镜下止血方法,局部药物喷洒治疗,微波、激光、电凝治疗,局部注射硬化治疗,止血夹治疗,套扎治疗,联合治疗,活动性出血的判断,呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃 大量快速补液后，周围循环未见明显改善 RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高 补液与尿量足够时BUN持续或再次升高 胃镜下可见持续出血灶,出血部位的判断,内窥镜检查（阴性） X线钡餐检查 （出血停止后进行） 选择性动脉造影 放射性核素显像 胶囊内镜 剖腹探查,四、急性脑血管病,“中风是急症”的观念建立？,在国外仍有95的脑梗塞患者得不到溶栓治疗 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1 上海市中风单元课题组：大约 3.6%-5.2%能够3-6小时入院，接受溶栓治疗,在美国从患者出现症状到达急诊的平均时间5.7小时，能够使用EMS的时间可能在3小时 北京（张茁）： 急性中风能够呼叫急救车的仅占：27.2%，但是，6小时内能够到达医院的患者中有79.9% 使用急救车,不符合溶栓的病例多数为院前延误,来源于： 院前公众的教育 来源于： 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练 来源于： 急救系统的建立和临床治疗指南实施,成功的“中风急救”管理,中风和创伤一样需要紧急救治,2005年美国AHA年会: 把中风当成创伤外科一样的急症, 创伤外科抢救的时间要求是1小时以内到达医院，中风患者应该在同样的时间内到达或2小时以内到达医院就可以挽救更多的患者免于残疾,院前中风筛检表,许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括： 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS） 辛辛那提院前中风筛检表、 NIH院前中风量表、 TELE-BAT远程救护可视系统 目的：为了提高急救人员对早期中风的认识能力 ,辛辛那提院前中风评分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS）,寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）： 口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧 上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒) 正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落 言语异常（令病人说：吃葡萄不吐葡萄皮） 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲,急诊处理流程简图,血压的管理（1）,血压的管理（2）,TIA新旧概念比较,短暂性脑缺血发作的中国专家共识. Chin J Intern Med,2007,46:883-885.,胸痛ACS、主动脉夹层 呼吸困难急性会厌炎、中毒 上消化道出血胃管、胃镜、胶囊内镜 急性脑血管病时间！血压的管理,小 结,THANKS!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使