课件：抗动脉粥样硬化与高血压管理.ppt

从抗动脉粥样硬化角度 探讨中国高血压管理策略,陕西省人民医院心内科 王军奎,且看两组数据的对比,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告 (2006),年,年,死亡率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,冠心病,拐点!,中美都将“健康2020”上升为国家战略,2010年伊始，AHA专家委员会提出新的10年健康战略目标，即“AHA 2020健康战略” 到2020年，全美心血管健康改善率达20% 由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20% 2008年中国卫生部提出“健康中国2020战略”,Circulation 2010;121;586-613,制定策略,临床践行,分析现状,我们如何决胜2020？,我们如何决胜2020？,制定策略,临床践行,分析现状,中国心血管病报告 2006,高血压患者众多：2006年中国患病人数2亿，每年新增1000万,在我国心血管病防治中，高血压是重中之重,高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,中国成人血脂异常防治指南（2007）,我国当前高血压防治现状：喜忧参半,出血性脑卒中,缺血性脑卒中,急性冠脉事件,缺血性心血管事件 呈上升趋势,出血性心血管事件 呈下降趋势,( /10万 ),年份,赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272. 王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.,时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,治疗的高血压患者,高血压患者即使控制血压至“正常水平”， 冠心病风险仍高于常人,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,我们如何决胜2020？,制定策略,临床践行,分析问题,25% 25% 50% 75% 50% 75%,血压控制达标的随访比率(%),25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,25% 25% 50% 75% 50% 75%,一级终点,心血管病 发病率/死亡率,心梗 (致死性+非致死性),脑卒中 (致死性+非致死性),血压控制率的提高带来更好临床预后 VALUE：血压控制率越高，临床预后越好,ESH 2009 Congress,强化降压是出路吗?,JAMA 2009;302(10):1047-1048 强化降压可能增加冠心病风险,我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。,HYVET试验: 治疗后血压水平与终点事件的关系,=160 治疗9个月时的收缩压水平,总死亡率,心血管死亡,每1000病人年的发生率,0,10,20,30,40,50,60,70,ESH 2009 Congress,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素,高 血 压,血流动力学改变 (剪切力 ),氧化应激,炎症介质,内皮功能损伤,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,MESA研究：高血压患者的炎症反应加剧,J Am Coll Cardiol 2005;46:1869-74,3.50,3.00,2.50,2.00,1.50,1.00,0.50,0.00,女性,男性,P0.001,P0.001,2.55,1.86,2.07,2.88,CRP几何均值 (mg/L),调整年龄、体重指数、LDL-C、HDL-C、糖尿病、吸烟、饮酒、体力活动等混杂因素,血压正常,高血压,动脉粥样硬化的多种族研究：评价高血压与CRP的关系(N=6,814),高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。 AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础,欧洲最大规模的高血压研究,研究者独立发起的研究,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,主要终点事件累积发生率 (%),降压药阿托伐他汀,降压药安慰剂,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， 进一步显著降低冠心病事件36%,降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年余结束。,36%,P=0.0005,3.0,1.9,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， 脑卒中也进一步显著下降27%,脑卒中累积发生率 (%),降压药阿托伐他汀,降压药安慰剂,27%,P=0.0236,2.4,1.7,降压基础上加用阿托伐他汀，进一步提高了脑卒中的获益。,基于ASCOT研究 指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略,Circulation 2007;115:2761-2788,医学是一门艺术 (Medical Art)-希波克拉底,单纯控制血压,见招拆招,本质干预,动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。,Dr. Bryan Williams （英国高血压学会指南委员会主席）,Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827,制定策略,临床践行,分析问题,我们如何决胜2020？,回归临床， 如何将高血压抗AS治疗策略付诸实施?,Who？-从谁开始,根据CONSIDER研究： 高血压合并危险因素的患者人数迅速增加,危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、 低HDL-C(HDL-C40mg/dl)、高TC(TC240mg/dl),2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素的状况,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动,1992年人群中高血压患者合并多重危险因素的状况,CMCS 研究,0RF,0,10,20,30,40,50,60,70,1RF,2RF,=3RF,%,%,0,10,20,30,40,50,60,70,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,=3RF,CONSIDER研究,高血压患者 危险因素越多，心血管病风险越高,Hypertension. 2001;37:1256-1261.,前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，随访近20年，评价危险因素与心血管病风险间的关系,1.00,0.98,0.96,0.94,心血管病存活率 (%),*与正常血压无RF对照者者相比，P0.01,高血压合并 3RFs者* (N=3,994),高血压合并 12RFs者* (N=26,321),高血压不合并RF者 (N=12,450),正常血压无RF对照者 (N=22,147),随访时间（年）,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,How？ -高血压合并危险因素的患者，如何有效干预,治疗的高血压患者,即使控制血压， 高血压患者的冠心病风险仍高于血压正常者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,即使控制血压，但血管损伤已形成，动粥进程已被加速 所以高血压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者,治疗与危险因素控制对冠心病死亡率降低的贡献 降压+他汀获益最大,N Engl J Med 2007 June 7;356:2388,Risk factor reduction,44.3%,11%,10%,2nd prevention post AMI or PCI (including statins),Initial Tx for AMI and UA,9%,7%,4.9%,3.7%,Tx of HF,Tx of HT,Statin primary prevention,CABG for chronic angina,PCI for chronic angina (1.3%),Smoking 11.7% SBP 20.1% T. Chol 24.2% Physical A. 5.1% BMI -7.6% DM -9.8%,Which？ -是否所有降压+他汀的组合都一样？,ASCOT 22 : 非致死性MI和致死性CHD,阿托伐他汀10 mg,安慰剂,0,1,2,3,年,累积发生率 (%),0,1,2,3,4,1,2,3,P 0.0001,53%,0,1,2,3,年,0,1,2,3,4,16%,P = 0.30,氨氯地平,阿替洛尔,入选患者在以氨氯地平或以阿替洛尔降压为主的治疗基础上，进一步随机接受阿托伐他汀10mg/日或安慰剂治疗。,组间P=0.025,氨氯地平+阿托伐他汀协同作用 更多更早获益的可能机制,Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1): 51-67.,氨氯地平,阿托伐他汀, 血管阻力, 内皮NO释放, 氧化应激作用, 心绞痛, 动脉粥样硬化, 内皮NO释放, LDL/TG 以及 HDL,炎症/hsCRP 氧化应激作用,动脉粥样硬化, 动脉硬化, 内皮功能, 斑块 稳定性,NORMALISE 研究: 氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS),Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利 (n=40),络活喜 (n=47),P0.001,P=0.20,P=0.76,粥样斑块体积百分比的改变(%),P=0.02,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,所有随机化的患者 N=274,基线血压 均值的患者 N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂 (n=95),依那普利 (n=88),络活喜 (n=91),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P=0.001,P=0.08,P=0.31,0.5%,0.8%,1.3%,2.3%,0.2%,0.8%,颈 动 脉,ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002),冠状动脉,GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009),阿托伐他汀 抗动脉粥样硬化证据最全面,一致性证实阿托伐他汀能稳定、逆转动脉粥样硬化斑块。,他汀,临床践行的成功案例： 英国高血压患者他汀处方比例增加，心血管获益显著,毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。 他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,2009年欧洲高血压治疗指南更新： 氨氯地平/阿托伐他汀是唯一有明确循证证据的组合,ASCOT-LLA研究已经充分证实了在高血压患者中降压联合他汀治疗的获益。对ASCOT研究的进一步分析发现，以氨氯地平为基础的降压治疗方案比以阿替洛尔为基础的降压治疗方案联合阿托伐他汀治疗时，能更大幅度地降低主要心血管事件。总体而言，2007年指南推荐对10年心血管病风险20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。,期待我国心血管事件“拐点”早日出现,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,年,Investing in your arteries: Target multiple RFs before clinica