课件：肝脏疾病田彦璋 (2).ppt

肝 脏 疾 病 山西医科大学第一医院普外科 郭建昇,解剖生理概要,一、肝脏的位置、形态 肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约12001500g。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。,二、肝脏的韧带,肝的膈面与前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌及前腹壁固定。 肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧带。,三、肝门,第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。 第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。 第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。,四、肝脏的分叶和分段,肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。 左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。,左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分界 左外侧叶 左半肝 左内侧叶,上段 下段,右前叶 右半肝 右后叶 尾状叶 国际通用Couinaud肝分段法,上段 下段,五、肝脏的血供,肝血供2530%来自肝动脉，提供4060%的氧，7075%的血来自门静脉，供肝营养。 门静脉左干 门静脉 肝叶门静脉 肝段门静脉 门静脉右干,肝小叶静脉 肝窦 肝静脉 下腔静脉 肝内门静脉、肝动脉，胆管走行相同，共同包裹 Glisson纤维鞘内。,六、肝脏生理功能,1、分泌胆汁 2、代谢功能： 糖、脂肪、蛋白质 维生素、激素 3、凝血功能 4、解毒作用 5、吞噬或免疫作用 6、造血功能,肝 脓 肿,常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿,共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大,大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌,细菌性肝脓肿,病因病理,胆囊炎，各种原因引起的胆管炎,腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染,全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等,肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等,肝脓肿,门静脉,肝动脉,胆道,淋巴系统,临床表现,寒战和高热 最常见症状，表现弛张热 肝区疼痛 胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难,常继发某种感染性先驱疾病，起病急,乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,检 查,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT,诊断与鉴别诊断,根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。,鉴别诊断：,细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别,右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。,治 疗,全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择,1、非手术治疗,经皮穿刺脓肿置管引流术,方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。,适应于单个较大的脓肿,适应症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿,2、手术治疗,（1）脓肿切开引流术,手术方法：,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张,（2）肝切除术,手术注意事项： 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,原 发 性 肝 癌 （Primary Liver Cancer）,原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第23位。其地理分布特点是；东南地区高于西北地区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及近陆岛屿形成一个 长的肝癌高发带。中壮年男性多发，男：女1-6：1。,一、病因及病理(etiology and pathology),(一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因素有关： 1、肝硬变（cirrhosis） 国内资料：5385%肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化会发生原 发性肝癌,说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。 二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。 即：肝组织破坏增生间变癌变,2、病毒性肝炎 (Hepatitis B.C.D virus) 临床注意到Acute Hepatitis Chronic hepatitis Cirrhosis hepatoma 肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg阳性可达86.7%。,3、黄曲霉素 黄曲霉素B1诱发动物肝癌发生率高达80%，损害肝脏肝细胞变性坏死增生癌变。 4、其它致癌物（Carcinogen） 亚硝胺，我国广东地区水士中亚硝酸盐含量较高为肝癌高发区,(二)病理(pathology）： 大体病理分类： 1、巨块型(massive）：常为单发癌块，也有多数结节汇集而成一大块，癌块一般在10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。,2、结节型(nodular)：可见单个或多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，多伴有肝硬变，恶性程度很高。 3、弥漫型(diffuse)：少见，癌结布散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快，预后极差。,微小肝癌：直径2cm的肝癌 小肝癌：直径2cm,5cm的肝癌，或两个癌结节直径之和5cm。还有主张单个癌结节直径3cm为小肝癌比较合理。 大肝癌：直径5cm，10cm 巨大肝癌：直径10cm的肝癌,组织细胞学分类： 分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型三类。其中以肝细胞癌最多见，占91%，胆管细胞癌占5%，后者占3%。,二、肝癌的转移(metastasis of hepatoma),1、肝内转移： 原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散 ，形成门静脉癌栓门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张 出血。,2、肝外转移： 血行转移肺（占4259%）肾上腺、骨、肾、脑； 淋巴转移 肝门淋巴结最多见1138%，晚期可转至肺、脾、主动脉旁； 种植转移：种植到腹腔。,三、临床表现(manifestation),1、临床症状（symptoms） 肝区疼痛，最常见和最重要的症状。 消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心 呕吐、腹泻 乏力、消瘦,发热 腹泻 癌旁综合症：为特征性的生化改变，可 先于肝癌局部症状出现，主要有：低血 糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇 血症。,2、体征（signs） 肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。 黄疸：晚期可见，多见于弥漫性或胆管 细胞癌。 腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门 静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。,四、诊断（diagnosis）,1、症状和体征 2、定性诊断： 甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：为特异性最强的肝癌标志物(Tumour Marker），诊断正确率可达90%以上，当AFP400ug/L，并排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。,临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C 慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。,AFP异质体：（AFP Variant） 同时检测AFP和AFP异质体可使原发肝癌的阳性率增高至92%。 肝功能： ALT、AST 酶学检查：r-GT、AKP、-抗胰蛋白酶、LDH等 肝穿刺活检,3、定位诊断,腹部B超（ultrasound image） B超引导下的肝穿刺活检（ultrasound-guide percutaneous liver biopsy）。 CT检查(computed tomography, CT) 肝血管造影 核磁共振检查(magnetic resonance imaging, MRI) 放射性核素扫描,4、肝癌的早期诊断：,1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，35-60岁男性为高危人群，进行定期检查。 2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段 3）结合CT、MRI、DSA诊断 4）各项检查不能确诊，可在B超引导下行细针穿刺细胞学检查。,五、治疗,原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。 一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。,Liver cancer,Operable,Nonoperalbe,Resection,Other Surgical management,Transplantation,Medical management,1、手术切除 适应症：患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。 禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。,术式：根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。 肝段切除、肝叶切除、半肝切除等 肝切除至少应保留正常肝组织30% 肝硬变者，肝切除量不应超过50%,肝脏手术的围手术期支持治疗,护肝治疗 重要器官的支持治疗 营养支持 水、电解质维持 抗感染治疗,2、不能手术切除肝癌的处理（nosurgical treatment) 1）肝动脉结扎（hepatic artery ligation） 2）肝动脉栓塞（arterial embolization） 3）无水酒精注射(direct tumor injection) 4）经肝动脉插管化疗(introarterial chemotherapy) 5）放射治疗（radiation）,6）化疗（chemotherapy） 全身化疗 局部化疗 经股动脉超选择性肝动脉插 管注入栓塞剂+化疗药，可 使肿瘤缩小，二期手术切除。 7）经皮肝穿局部无水酒精注射（direct percutaneous ultrosound-guided alcohol injection） 8) 中医中药 9）免疫治疗,3、肝移植（liver transplantation) 目前倾向于小肝癌作肝移植，效果最好，国内仍有将大肝癌进行肝移植，主要目的是延长生命，提高生活质量。,4、原发肝癌并发症处理： 肝癌破裂，腹腔内出血 消化道出血：三腔管压迫止血 肝昏迷、腹水：保肝、利尿,5、预后因素： 癌肿大小，病理类型： 单纯型 预后好 硬化型 预后差 单结节、多结节、包膜是否完整，癌栓、癌 周组织淋巴是否浸润 是否伴有肝硬化 肝功能，全身状况 术后AFP是否降压正常,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修