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文档简介

ICU常见管路的护理,【重症监护室】,重症监护室 : (intensive care unit,ICU) 是抢救危重症患者的场所,患者常因病情的需要而留置各种管路,管路护理成为ICU护士一项重要工作。那么怎样完善管路护理,提高护理工作质量,下面我们共同学习,【临床管道分类】,供给性管道,监测性管道,综合性管道,排出性管道,【供给性管道】,特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时,这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。 例:创伤性失血性休克的病人,血容量明显不足,心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧,通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气,抢救伤员生命。,【排出性管道】,指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等 例:留置导尿管,它不仅排出尿液,消除代谢的产物,而且通过尿量测定,计算液体平衡,量出为入,指导输液,同时还有助尿量来评估抗休克的效果。,【监测性管道】,指放置在体内的观察哨和监护站,不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管,既可快速补液,也可测中心静脉压,表明右心前负荷,对指导补液有意义。,【综合性管道】,具有供给性、排出性、监测性的功能,在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:(1)可通过胃管进食。(2)在胃肠大手术后,肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压,减轻腹部压力和不适。(3)当上消化道出血时,胃管可监测出血的速度和量,了解治疗的效果。,【综合实际分类】,简单可分为四类:,与输液相关,与气道相关,与引流相关,与营养相关,【与输液相关的管路】,头皮式留置针(Y型),安全型留置针,【与输液相关的管路】,浅静脉留置针的应用护理 1、选择静脉应选择相对较粗、直、有弹性、远离关节、无静脉瓣、利于固定的静脉。选位顺序应先上肢后下肢。 2、 预防感染:严格执行无菌技术操作原则,防止反复穿刺造成血管损伤。再次输液时需用碘伏消毒肝素帽 3、药液外渗:固定牢固:躁动不安的重患者要固定穿刺部位,防止导管脱出血管外,引起液体渗漏。 如出现药液外渗,应及时拔针处理,特别是药物刺激性强的以免给患者造成痛苦,及时给予硫酸镁局部封闭或者硫酸镁纱布湿敷。 4、留置时间: 套管针一般留置时间为34天,【与输液相关的管路】,浅静脉留置针的应用护理 5 、防止堵塞:输液完毕后用0.9%生理盐水5-10ml正压封管,将封管液5-10ml从肝素帽处的输液针头内脉冲式推注3-5ml再边推余液边拔出输液针头,使封管液充满整个管腔,每68小时进行重复封管;或者用肝素夜封管。防止留置针侧肢体静脉压升高:测血压时血压计袖带充气过满、剧烈咳嗽和肢体运动过度、使用约束带等,均可引起静脉回流受阻而堵塞管腔。避免血栓形成:选择下肢静脉置管时,因受体位和重力影响,比较容易出现血栓,因此应尽量选择上肢的血管。发生堵管时,切勿用注射器加压推注液体进行通管,正确的方法是用注射器进行回抽,以免将凝固的血栓推进血管内而导致其他并发症的发生,如回抽后仍然无效则应拔管。,【与输液相关的管路】,浅静脉留置针的应用护理 6.严格控制静脉炎的发生 a、严格无菌操作下置管:穿刺前洗手,皮肤消毒剂一定要待干,使用透明敷料贴覆盖穿刺口,皮肤消毒范围应大于敷料贴面积。留置针脱出部分切不可再送入血管内。 b、保持穿刺部位的清洁干燥:穿刺完毕用无菌透明敷料固定,便于观察穿刺点及早发现静脉炎,发现透明敷料松动、卷边或敷料下有气泡、水珠等情况,应及时更换敷料。 c、正确给药:严格把握给药浓度和输液速度,输注高浓度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液体时,应减慢滴速,并给予足够的稀释。 d、加强置管期间静脉炎的观察和护理:掌握静脉炎的观察指标:度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉无条索状改变,未触及硬结。度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉条索状改变,未触及硬结。度:局部疼痛、红肿或水肿,静脉条索状改变,可触及硬结。一旦出现静脉炎征象,应立即拔除套管,24小时内进行50%硫酸镁冷敷, 24小时后给予热敷,以增加血液循环,缓解不适,促进炎症的消散。 e、关于置管时间:按照B-D公司的推荐为34d,超过4d一律拔管。,与输液相关的管路-中心静脉,中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、胃肠外营养(TPN)、输入各种抢救药物的重要通路,目前已被广泛推广,尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。 一般包括4种途径:经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉及颈外静脉穿刺。经颈内静脉穿刺置管具有刺激性小、置管时间长等优点,一般置管长度为1418cm,但操作不当易造成颈部血肿,不适用于凝血酶原时间延长的患者。经股静脉穿刺置管感染率高,易形成深静脉血栓,适用于短期置管患者,一般置管长度为2025cm.经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大,易误伤动脉,造成血、气胸。如出血不易止,需从锁骨两侧往里压迫至少5min,置管长度为1215cm.经颈外静脉置管成功率高 ,并发症少,在临床上有推广价值。在这4种途径中颈内静脉置管时间长,置管后患者的活动不受影响,相对不易造成血、气胸,因此临床上采用的比较多。,与输液相关的管路-中心静脉,中心静脉置管的护理 1、保持导管通畅 在输液的过程中,要注意观察输液速度,避免管路打折及脱落,保证液体顺利输入。 2、 防止发生局部穿刺处感染 置管期间穿刺伤口应每周两次换药,用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤,再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出,以便及时处理。若出现伤口红肿,应及时报告医生,必要时拔管及做管头培养,以免发生导管相关性感染。 3、导管的固定 导管的固定要牢固,应每班检查导管的深度,为置管患者做其他操作(尤其是翻身叩背及其他生活护理)时,应避免导管脱出或推入。 4、 预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症,正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.430.69kPa,平静呼气末胸腔内的压力为0.691.43kPa,最大吸气末可达4.3kPa,一旦输液装置脱离,空气将随着患者的呼吸快速进入血液,造成肺动脉栓塞等严重后果。因此,应加强巡视,尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。,【与输液相关的管路】,经外周静脉置入中心静脉导管(Picc)的应用护理 1、选择置管部位正确置管:常用的穿刺位置为贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,因贵要静脉直,静脉瓣少,常为首选 2.选择正确的封管液及封管液量,掌握正确的冲管及封管方法脉冲式正压封管:冲管:0.9%NS 20ml.封管:先抽回血,见回血后,用0.9%NS 20ml冲管再注入或输入药物,输液完毕后,用0.9%NS 20ml冲管后,予稀释的肝素溶液封管。 3.保持正确体位:穿刺部位高位 4.应用可来福接头降低导管堵塞发生率 5.采用输液泵控制速度:脂肪乳,白蛋白,血浆大分子粘稠易附着堵塞管路 6.预防导管相关性血流感染:无菌操作 7.每日检查导管情况:输液前后抽回血,观察输液是否顺利 8.导管堵管后的再通:血液疾病首选尿激酶;脂质沉积物选用氢氧化钠;钙或磷酸盐根据PH选用弱盐酸或磷酸氢钾;易溶于碱性的沉积物选用碳酸氢钠。负压抽吸或注入溶解血凝块。,【与气道相关的管路】,气管插管的护理: 1、病人的头部稍后仰,协助其每12小时转动变换头部位置,避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。 2、妥善固定导管,避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜;标明导管插入深度,随时检查导管位置,以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。 3、选择合适的牙垫,应比导管略粗,避免病人咬扁导管,影响气道通畅。 4、保持导管通畅,及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物;定时雾化吸入,防止痰液粘稠不易吸出。 5、保持口腔清洁,定时做好口腔护理,用3%双氧水和清水冲洗口腔,防止口腔溃疡。 6、气管套囊每隔34小时放气35分钟,防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前,吸净口腔和咽部的分泌物。放气后,套囊以上的分泌物可流入气管,应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。 7、若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大,可将留在口腔外的过长导管剪掉。 8、拔除气管插管后,密切观察病人的反应,注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生,并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧,以防低氧血症。,【与气道相关的管路】,气管切开的护理: 1、固定导管的纱带要松紧适当,以容纳一手指为宜。 2、支撑与呼吸机管道相连处的管道,以免重力作用于导管,引起气管受压而造成气管粘膜坏死。 3、导管套囊适当充气,防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。 4、切口周围的纱布每日2次定时更换,保持清洁干燥;经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等;若使用金属带套囊导管,其内套管每日取出、消毒2次。 5、套囊充气放气同气管插管。,【与引流相关管路】,导尿管 1) 妥善固定 固定好各种导尿管及集尿袋,防止牵拉和滑脱。气囊导尿管者,气囊注水1020ml可起到固定作用;肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落,否则尿液外渗到周围组织间隙而、引起感染,造成手术失败。 2) 定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状,风别记录经造瘘管及尿道排出的尿量,24小时总尿量,以判断双侧肾功能。 3) 保持引流通畅 引流管长度适中,勿使导管扭曲,受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人,应缓慢解除,一般先放出500ml尿液,其余部分在几小时内逐渐放出,并采用间歇性引流;危重病人或肾功能不良者,采用持续引流,若引流不畅,先用手指挤压引流管,必要时用生理盐水冲洗;肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。,【与引流相关管路】,导尿管 4) 防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位,防止尿液倒流。造瘘者保持造瘘口周围清洁干燥,及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者,每日用碘伏棉球消毒尿道口及外阴2次,除去分泌物及血痂。定时放出集尿袋中的尿液,每周更换1次连接管及集尿袋。长期置管者定时更换。尽量不拆卸接口处,以减少感染机会,冲洗及更换管时严格无菌操作。另外要鼓励病人多饮水,病情许可者可每日20003000ml,以保证足够的尿量,增加内冲洗作用。 5) 根据病情拔管 肾造瘘管需在手术12日以后拔除,拔管前先闭管23日,若病人无患侧腰痛,漏尿,发热等不良反应,或经肾造瘘管注入造影剂,证明肾盂至膀胱排出通畅,即可拔除肾造瘘管。膀胱造瘘管应在手术10日以后拔出,拔管前应先行夹管试验,待试行排尿通常23日后,才可拔除,长期留置膀胱造瘘管的病人,可采取适时夹管,间歇引流方式,以训练膀胱排尿,储尿功能,避免发生膀胱肌无力。留置导尿管拔除时间根据病种而定,肾损伤病情稳定后即可拔除,恢复自行排尿;膀胱破裂修补术后810日拔除;前尿道吻合术后23周,后尿道会阴复位术后34周拔除。,【与引流相关管路】,胸腔闭式引流管 胸腔闭式引流的目的与适应症: 1、目的:引流胸腔内渗液、血液及气体;重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置;促进肺的膨出。 2、适应症:用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。 胸腔闭式引流管的安置部位于方法: 胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。积液处于低位,一般在腋中线和腋后线之间第68肋间插管引流;积气多向上聚集,以在前胸膜腔上部引流为宜,常选锁骨中线第2肋间;脓胸常选在脓液聚集的最低位。 胸膜腔引流管的护理: 1、保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落;水封瓶长玻璃管没入水中34cm,并始终保持直立;引流管周围用油纱布包盖严密;搬动病人或更换引流瓶时,需双重关闭引流管,以防空气进入;引流管连接处脱落或引流瓶损坏,应立即双钳夹闭胸壁引流导管,并更换引流装置;若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后,用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师做进一步处理。,与引流相关管路,胸腔闭式引流管 2、严格无菌操作,防止逆行感染 引流装置应保持无菌;保持胸壁引流口处敷料清洁干燥,一旦渗湿,及时更换;引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔;按规定时间更换引流瓶,更换时严格遵守无菌操作规程。 3、保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通畅的方法有:病人取半坐卧位;定时挤压胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受压;鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位,以利胸腔内液体、气体排出,促进肺扩张。 4、观察和记录 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高,可能存在肺不张,若无波动,则示引流管不畅或肺已完全扩张;但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况,应疑为引流管被血块堵塞,需设法捏注或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管,促使其通畅,并立即通知医生处理;观察引流液体的量、性质、颜色,并准确记录。 5、拔管:一般置引流4872小时后,临床观察无气体溢出,或引流量明显减少且颜色变浅,24小时引流液50ml,脓液10ml,X线胸片示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难,即可拔管。护士协助医生拔管,在拔管时应先嘱病人先深吸一口气,在吸气末迅速拔管,并立即用凡是林纱布8厚敷料封闭胸壁伤口,外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等,如发现异常应及时通知医师处理。,【与引流相关管路】,脑室引流管 脑室引流: 是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室,放置引流管,将脑脊液引流至体外。 1、目的:抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人,如枕骨大孔疝。自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查,注入同位素行核素检查,以明确诊断及定位;注入抗生素控制感染;脑室内手术后按放引流管,引流血性脑脊液,减轻脑膜刺激症状,预防脑膜粘连和蛛网膜粘连,以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能;此外,引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。 3、护理要点:引流管的位置:待病人回病室后,立即在严格的无菌条件下连接引流瓶(袋),妥善固定引流管及引流瓶(袋),引流管开口需高于侧脑室平面1015cm,以维持正常的颅内压。引流速度及量:术后早期尤应注意控制引流速度,若引流过快过多,可使颅内压骤然降低,导致意外发生。因此,术后早期应适当将引流瓶(袋)挂高,以减低流速,待颅内压力平衡后再次放低。此外,因正常脑脊液每日分泌400500ml,故每日引流量不超过500ml为宜;颅内感染病人因脑脊液分泌增多,引流量可适当增加,但同时应注意补液,以避免电介质失衡。保持引流通畅;引流管不可受压、扭曲、成角、折叠,应适当限制病人头部活动范围,活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅,若引流管内不断有脑脊液流出,管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅;若引流管内无脑脊液流出,应查明原因。可能的原因有:a.颅内压力低于1015cmH2O,证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出,【与引流相关管路】,脑室引流管 b 引流管放入脑室过长,在脑室内盘曲成角,可提请医师对照X线片,将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出,然后重新固定;c 管口吸附于脑室壁,可将引流管轻轻旋转,使管口离开脑室壁;d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞,可在严格消毒管口后,用无菌注射器轻轻向外抽吸,切不可注入生理盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处,引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后,仍无脑脊液流出,必要时换管。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状:正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后12日脑脊液可略呈血性,以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液,或血性脑脊液的颜色逐渐加深,常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血,需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过57日,时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊,呈毛玻璃或有絮状物,病人有颅内感染的全身及局部表现。严格遵守无菌操作原则:每日定时更换引流瓶时,应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室,注意保持整个装置无菌,必要时作脑脊液常规检查细菌培养。拔管:开颅术后脑室引流管一般放置34日,此时脑水肿期已过,颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅,有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状,应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管,以免管内液体逆流入脑室内引起感染。拔管后,切口处若有脑脊液漏出,也应告知医师妥善处理,以免引起颅内感染。,【与引流相关管路】,T管引流的护理: 主要目的:引流胆汁;胆总管切开后,可引起胆道水肿,胆汁排出受阻,胆总管内压力增高,胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等并发症。引流残余结石:将胆囊管及胆囊内残余结石,尤其是泥沙样结石排出体外;术后亦可经T管溶石、造影等。支撑胆道:避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。 1、妥善固定: 术后除用缝线将T管固定于腹壁外,还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可以固定于床上,以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束,避免将T管拔出。 2、保持有效引流:平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时应低于腹部切口,以防胆汁逆流引起感染。若引流带的位置太低,可使胆汁流出过量,影响脂肪的消化和吸收。T管不可受压、扭曲、折叠,经常予以挤捏,保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞,可用细硅胶灌插入管内行负压吸引。1周后,可用生理盐水加庆大霉素8万U低压冲洗。 3、观察并记录引流液的颜色、量和性状:正常每日的胆汁分泌量为8001200ml,呈黄色或黄绿色,清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml,恢复饮食后,可增至每日600700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色,以后逐渐加深、清亮,呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出,则可能有受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查,并通知医师及时处理。若引流量多,提示单到下端有梗阻的可能。 4、预防感染:严

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