第一季度护理不良事.ppt

,护理不良事件案例分析 东胜区人民医院护理部苗凤娥,不良事件的定义,对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件的定义,是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件的分类：,1）可预见性临床护理不良事件（患者安全事故） 护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管路滑脱等。 2）不可预见性临床护理不良事件（临床意外事件） 正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。,引发护理不良事件的四个基本要素,1.责任心不强 2.不遵守规章制度 3.技术水平低 4.违反操作规程,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止； 级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床 观察及轻微处理；,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理； 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理； 级：永久性功能丧失； 级：死亡,发生护理不良事件的影响, 增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象,为患者安全性事件的分级定义如下,一级 无： 没有伤害。 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件，导致轻度损害。 三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结 果显著，但没有永久性损害。 四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件,下例情况属于护理不良事件吗？,1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm 。 3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。 4) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： 度压疮。 6) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。,1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害（为患者安全性事件的分级口服药错发）,2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。,3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 （我们科室没有血液标本溶血现象。） 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。（安全性事件分级也是二级）。,下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级,4) 病人发生压疮：度压疮。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害,5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。（安全性事件分类）,护理不良事件上报流程,七、护理不良事件主动报告制度,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。 1.各科建立“护理不良事件登记本”，发生不良事件后要及时上报并做好登记。 2.护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。 3.发生护理不良事件后，护士长应组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。 4.发生严重不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。,5.发生严重护理不良事件后的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均应妥善固定，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。 6.科室内发生的一般不良事件，护士长要24h内填写报表上报护理部。严重不良事件6小时内报告护理部，必要时立即报告护理部。对不按规定报告、延迟上报及故意隐瞒的科室，经查实后加重惩罚，鼓励科室主动上报护理不良事件，主动上报的科室可根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。,7.护理不良事件包括： 意外事件：院内跌倒、坠床、走失、烫伤、自伤、误吸、窒息、物理 伤害、管道自拔事件等。 护理并发症事件包括：操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物 外渗、管道滑脱等；与限制行为能力有关的患者（未成年、精神异常、 特殊病情等）所发生的跌倒、坠床、走失、物理伤害等。,护理过失事件包括：用药错误、输血错误、标本采集错误、医 嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题，注意 事项交待不清、病情观察失败延误救治等。 8.护理部每季度组织护理不良事件案例分析会，评议所上报的护理不良 事件，并将评定结果改进建议及时下发到相关科室，科室根据护理部的 整改及时改进，已达到安全警示的目的。,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2015年全年护理不良事件分类表,护理不良事件各科室分布情况,事件类型图表分析,不良事件案例分析,一、基础事件：坠床,患儿，男，14个月，于24时15分由于患儿、家长在熟睡中，不知患儿由床头慢慢移至床位，导致患儿坠床，同时吓醒陪床的母亲，当时患儿吓哭，家长立即抱起患儿进行安慰，值班护士听到哭声立即去病房，同时报告值班医师共同去病房对患儿身体各个部位进行检查，并未发现外伤，也未发现病理反射，医务人员和家长对患儿进行进一步观察，以免继发内伤如内脏出血等。,原因分析： 1.患儿由家长母亲陪护，由于家长和护理人员互相依赖，疏忽大意导致坠床。 2.患儿办理住院时，责任护士已告知家长防坠床的内容并已签字，家长可能疏忽入院告知书的坠床内容，导致患儿发生坠床，没给安置有床档床，也未给患儿配置婴儿床，所以导致患儿发生坠床。,整改措施： 1）强调护士长加强患儿坠床风险评估，并及时记录，必要时履行双签字。 2）强调护士长要加强全科护理人员安全知识培训，并对家长也要做好安全教育，讲解安全知识的重要性。 3）落实安全检查制度：护士长或责任组长定期检查床档，反复向患者家长宣教患儿睡觉时直接安置在婴儿床上，随时看护。,二、基础事件：烫伤事件,患者，男，43岁，因脑瘫后遗症发热住院，患者四肢处于被动体位，伴大小便失禁感知能力差，智力障碍，告知家属禁用热水袋、入院第8天夜间，因腹部不适，家属给患者用热水袋热敷，腹部被热水袋烫伤，烫伤程度为浅II度，表面鲜红色创面有小水泡，面积大约为5cm6cm大小，护士及时发现立即通知医生，遵医嘱立即给予患者烫伤表面进行清创处理，及时告知护士长，护士长召集全体护士讨论原因并加强高危病人的护理。,原因分析： 1）护士在做健康教育时告知家属，使用热水袋时容易出现烫伤、家属的安全意识差。 2）由于患者属于智力障碍、四肢处于被动体位，家属忽略患者感知能力差，不能自主提出任何不适。 3）护士未能按高危病人巡视。,整改措施： 1）强调护士长要加强全科护士安全知识的培训，要求责任护士做好高危病人的评估和重点看护，护士长做好监管工作。 2）护士长要强调护理人员要做好陪伴家属的安全知识的培训，反复讲解应用热水袋等特殊治疗的目的、注意事项，必要时签知情同意书。,三、基础事件：摔倒,患者，男，78岁，诊断为“慢支并感染”入院后主诉头晕、周身乏力，挂放跌倒警示牌，入院后第二天19:30分，护士在查房过程中，突然听到隔壁陪人呼叫308有人摔倒，护士急忙跑去308病房，见患者躺倒在地上，额头出血，护士立即给予压迫止血并呼叫医生，并协助隔壁陪人将患者扶坐在椅子上，询问患者事发经过。患者主诉：独自一人下床关窗户、关闭后转身后头晕眼中，然后摔倒，额头碰到地面出血，测血压126/84mmHg，脉搏96次/分，生命体征平稳，正常，通知外科医生进行清创、缝合。,原因分析： 1.患者对自身病情了解不足，拒绝家属陪护下独自下床。 2.患者存在头晕症状，同时在改变体位后出现眩晕，而导致站立不稳而跌倒。 3.医护人员对患者及家属的安全教育及对自身病的认知教育不足。,整改措施： 1）强调护士长加强对责任护士安全意识的培训，要求责任护士对高危患者病情进行详细、认真的评估，同时耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立自我安全意识，对家属和患者均要进行有效的疾病常识和安全知识宣教。 2）教育护士应勤于巡视，不过分依赖陪护人员。 3）护士长要加大监督、考核力度。,四、输液外渗致局部肿胀 （一）,患者,男，77岁，因“咳嗽、发热”入院，诊断“肺气肿、脑梗”，入院后按内科护理，18:00医嘱给予转化糖糖电解质205ml静滴，在下肢静脉留置针常规液输毕，更换转化糖电解质，更换时留置针周围无渗液肿胀，足背，小腿部有肿胀，患者家属仍然选择该处进行输液，19:00、20:00巡视患者无不适，21:00患者原肿胀部位加重，立即给予拔出留置针，并给予局部冷敷，且与患者家属沟通，表示理解。 原因分析：1）巡视患者观察不到位。 2）对患者病情评估欠到位：药物易通过血管壁渗透至血管外周围，导致药物外渗 3）患者躁动。 4）脑梗患者末梢循环差。 5）输液前就有浮肿症状。,整改措施： 1）加强对护理人员业务知识的培训，同时强调护士长加强责任护士的工作责任心，巡视病房一定认真、仔细，尤其对重病人、高危病人，输特殊药液的病人要更加严谨、细致，发现异常及时报告护士长或管床医生。 2）强调护士长加强重病人及高危病人的管理，经常进行监督、检查、确保患者安全。,输液外渗：局部肿胀 （二）,患者，男，83岁，0.9%生理盐水250ml，加入青霉素80万U，静滴后30min，巡视病房时发现患者穿刺部位红、肿、伴疼痛，立即停止静脉输液，重新穿刺，穿刺部位给予湿热敷。 原因分析：患者输液期间，上卫生间，没有保护好输液的上肢，责任护士巡视不到位，宣教欠缺。 整改措施：1）护理部要和科室共同加强护理人员健康知识和和老年患者相关知识的宣教。 2）强调护士长加强护理人员与患者沟通、交流等相关知识素质教育，强化有效的护患沟通，宣教必须到位，直到患者和家属学会能正确的理解，不要流于形式。,五、治疗错误事件,医生长期医嘱0.9%生理盐水50ml+半托拉唑80mg静滴，护士双人核对医嘱正确，在加药时护士未进行再次核对，给患者换药时也没有进行核对，没有及时发现错误，把生理盐水写成100ml，在患者输液10分钟后，去观察患者时，及时发现，立即给予更换，未给患者造成不良后果，也给与理解，患者比较理解。 原因分析： 1）护士的责任心不强。 2）护士的三查八对核对不严格，管理制度不严格。 3）急诊科的工作繁琐、任务重。,整改措施： 1）护理部加强护理人员核心制度的培训和督导。 2）强调护士长经常对护士进行核心制度的学习，强调其工作责任心。,六、方法/技术错误事件：遗忘,患者，男，63岁，于2015年.7.27入院，于2015年8.3日肛周脓肿切开引流术，于8.5术后第二天医嘱复方芹熏洗剂肛周皮肤，与8月11日16:10医嘱再次开出此药，主班护士将医嘱药品发送，并记录于记录本上，却忘记告诉药疗班护士取药，该药为中药制剂在中药房，药疗班护士取药时没有去中药房，主班护士在下班前也没有查看记录本，造成漏发药。,原因分析： 1）主班护士处理医嘱未定成全部程序，未有效执行医嘱查对医嘱，责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心、查对不认真 2）病区工作环境嘈杂，影响护士责任心。 3）护士不能有效的控制自己的情绪。,整改措施： 1）护理部加强核心制度的督查，强调科室护士长更要加强核心制度的监督、检查，经常组织护理人员进行培训、考核。 2）强调护士长要定期对护理人员去进行素质教育、工作要认真、负责、积极主动，强化责任心。 3）加强病房管理，限制陪探视人员，尤其是上午做治疗高峰期，给护理人员良好的工作环境。,七、导管操作事件,患者，男，41岁，因急性结石性胆囊炎于9:00入手术室，拟在全麻下行人工术，巡回护士遵医嘱书签留置尿管，留置尿管时由于实习生操作不规范，巡回护士未能及时指正，10:00巡回护士发现后及时拔出尿管，遵医嘱术后再置尿管。12:00手术梳理结束，在手术医师指导下巡回护士及时的重置尿管导出尿液300ml，患者苏醒完全观察10min后无不适，安返病房。,原因分析：带教老师知道不及时准确，实习生操作不当，致导尿管扭曲。 整改措施： 1）加强实习生法律意识和责任感的培养。 2）强调护士长对代缴护士和实习生进行有效的教育和培训，使她们了解和接受严格执行规章制度的重要性，梳理护理不良事件的防范意识。 3）强调护士长一定选好带教老师，认真带教，认真细致的讲解实习生的注意事项，讲解操作中的要领，只有多参与，实习生才会尽可能接触时间，提高应对独立工作的能力，同时对实习生的教育坚持不懈，及时进行总结，分析带教质量的提高，护理不良事件的发生。,八：执行错误医嘱 （一）,患者，女，“宫外孕”收入院，经输卵管切除术，给予数学、补液等治疗，并给予相应的“宫外孕”护理常规。术后第2日，查对医嘱时发现医嘱与诊断不符，医生按照产后医嘱下达，护士亦按产后医嘱执行：母婴同室，注意宫缩及引导流血流也情况，在此过程中，因护理人员在执行医嘱时，定式思维将所有患者均按产科医嘱执行，双人核对及审核亦不认真，责任护士对自己所管患者信息掌握不够熟悉或未进行阅读患者信息，术后第一日在查对过程中也未发现错误医嘱，所幸未造成不良后果，已将存在为题反馈于当事人与责任人，并指导七认真审核医嘱、查对医嘱，认真做好患者信息收集“把掌握”落实是关键。,原因分析： 1.医护人员的定式思维，想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理 2.医护均存在对电子医嘱末班以来，且未做认真的审核与查对、不用心、不认真、责任心不强，不严格执行查对医嘱和审核流程。 整改错措施： 1）护理部对存在的医护共同问题反馈医务科主任、共同重视，达成解决问题减少隐患的共识，逐一消除隐患，提高医护质量，保障患者安全。 2）护理部和科室实行双重培训和检查，提高护理人员的责任意识和核心制度重要性的认识和运用。,执行错误医嘱 （二）,患者，男，75岁，6月2日晨，9:00在给入院患者做治疗，治疗的过程中告知患者总共液体组数为三组，两组液体输完后10:30更换最后一组液体时，治疗车上无此患者液体，我在与患者沟通时，患者告知还有一组液体未输，我未及时查对治疗单，严格执行查对制度，将此患者液体液体拔掉后发现漏执行一组，导致患者极度不满，向患者解释道歉未接受，情绪激动，患者告知科主任、护士长，护士长与科主任及时去病房安慰，安抚情绪，患者情绪稳定后，由其他护士将漏执行的液体重新治疗。,原因分析：未认真查对医嘱，导致漏执行一组治疗。 整改措施： 1）护理部定期对全院护士进行素质教育，加强工作责任心，工作要积极主动。 2）强调科室护士长要经常对本科室护士进行核心制度等素质教育，强化责任心。 3）强调护士长要实行跟踪检查工作质量，简历安全管理良性机制。,九、外周静脉留置针拔出,患者王兆珍，男，87岁，因“冠心病”入院，患者平日意识模糊，于晚上22:10患者自行将外周静脉留置针拔出，大约流出5ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，更换床单。 原因分析： 1.患者意识模糊，行为异常，自行拔管。 2.责任护士告知患者，使用约束带及注意事项，患者及家属拒绝使用约束带。 3.夜班护士交接班及查房期间，宣教部组，采取措施不到位。,患者，男，83岁，因“直肠癌术后”入院，患者平日烦躁不安、行为异常，于夜间23:10外后静脉留置针自行拔出，大约流出3ml血液于床上，值班医护人员立即给予按压及血迹清理，更换床单。 原因分析：1）患者烦躁不安，行为异常。 2）责任护士已告知，患者使用约束带及注意事项，患