儿科常见出凝血问题临床诊治.ppt

儿科常见出凝血问题 临床诊治,纲要,出凝血指标的判读 凝血五项 血栓弹力图 儿童出血性疾病 儿童血栓 各种血制品/凝血因子的治疗策略 纤维蛋白原、冷沉淀、FFP、F、F、raF、血小板 病例分析 血友病 鼠药中毒 血小板无力症 新生儿出血症 稀释性凝血因子缺乏症 儿童血栓病,儿童常用出凝血 实验指标的判读,凝血酶原时间：PT 活化部分凝血活酶时间：APTT 凝血酶时间：TT 纤维蛋白原：Fib D-二聚体：D-Dimer 抗凝血酶：AT-,PT-凝血酶原时间,测定外源性凝血途径及共同途径 反映Factor I, II, V, VII, and X 当FII、V、X低于40-50%, FIB低于65mg/dl出现PT延长 延长的PT 可见于如下情况（APTT大致正常） oral anticoagulant therapy (i.e. warfarin) Deficiency of factor VII,PT-凝血酶原时间,INR - International Normalized Ratio INR= INR应用 调整口服抗凝剂的指标 2.0-3.0 (治疗及预防深静脉血栓、肺栓塞、急性心梗等) 2.5-4.0 (反复系统性血栓等) 肝衰竭与INR 肝脏是合成各种凝血因子的主要场所，严重肝功能损害的患儿，可出现不同凝血指标异常 急性肝衰竭： 早期： 1.52.6,APPT-活化部分凝血活酶时间,测定内源性及共同凝血途径 反映Factor XII,Prekallikrein,HMWK,XI, IX, VIII, X, V, II, I 内源性凝血途径因子: factor XI, IX, VIII, 共同途径凝血因子: factor X, V, II, I, 接触系统凝血因子: factor XII, Prekallikrein, HMWK 当因子浓度低于30-40%，可出现APTT延长,APPT-活化部分凝血活酶时间,延长的 APTT见于如下情况（PT基本正常） 分析前问题(Pre-analytical errors) 肝素污染（ APTT often 200 S) 与取血管不适宜的血标本比例 由于未充分混合导致标本有凝块 标本送达/处理延迟(4h) 标本离心不充分 肝素治疗 因子缺陷（存在出血风险或无出血风险） 特异性凝血因子抗体（如凝血因子VIII 抗体） 非特异性凝血因子抗体（如LA）,Prolonged APTT Evaluation,PT 和APTT,Fib-纤维蛋白原,纤维蛋白原减低 先天性 : 先天低/无纤维蛋白原血症 获得性 : 肝脏疾病，药物（抗淋巴细胞球蛋白、皮质激素、蛇毒血凝酶），DIC 纤维蛋白原增高 手术后，炎症，自身免疫性疾病，严重创伤，高凝状态等 参考范围 正常：200-400 mg/dl 引起出血的临界水平为0.6g/L 低纤维蛋白原血症患者的Fib常为0.5-0.8g/L，无纤维蛋白原血症患者的Fib常为0-0.4g/L。,TT-凝血酶时间,测定凝血酶与纤维蛋白原之间的相互作用 TT延长见于 无/低纤维蛋白原血症: Fib 3S, 做 1:1 纠正试验 可以纠正: 低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症 不能纠正: 肝素或其他抗凝血酶物质存在 (FDP, etc.),AT- :抗凝血酶-,AT-有抗凝血酶作用,抑制活化的FII, IX, X, XI and XII 当AT-与肝素结合后, 它的抗凝血酶作用可以提高1,000倍,当AT-的活性 60%时, 肝素几乎不能发挥它的抗凝作用。 AT-III 缺乏 先天性：先天性易栓症 获得性: 肝病、肾病、口服避孕药、DIC 、L-asparginase 治疗 参考范围 Adults : 80-120% Infants: premature infant Full term infant 1 day 14-62% 51-75% 30 days 37-81% 63-93% 90 days 45-121% 80-120% 180 days 80-120% 80-120%,D-二聚体,D-二聚体,纤维蛋白的降解产物为FDP 和D-dimer, D-二聚体为纤溶酶分解纤维蛋白多聚体或称交联纤维蛋白降解产物中最小片段. D-二聚体是DIC 早期特异性分子标志物,随病情加重而增高可作为DIC 早期诊断的主要指标. D-Dimer升高 血栓性疾病: DVT, PE ,DIC 其他: 出血，外科手术，肿瘤，肝硬化 类风湿因子存在可导致D-Dimer假阳性,新生儿凝血状态,PT在生后1月内缩短，但总体与成人水平相当； APTT在出生时延长，在3月达成人水平； 纤维蛋白原生后即达成人水平，5天时达最高。,新生儿凝血状态,*Same as adult,References : 1. M.Andrew, et al. Blood 70(1):165-172, July, 1987 2. M.Andrew, et al. Blood 72(5):1651-7, Nov, 1988 3. Harker,LA , et al. NEJM 287:155,1972,新生儿凝血状态,维生素K依赖因子(、)在生后均减低，F生后5天达到成人水平，F、水平上升缓慢，6月基本达成人水平。 中、重度血友病B在生后可以诊断，轻型难以诊断。 F、PK、HMWK接触因子生后减低，6月达到成人水平。 F、F、VWF生后达到成人水平，甚至轻微升高。 只有1%病人生后F30%，因此中、重度血友病A生后即可诊断，极少数轻度血友病A生后难以诊断。 AT-、PC、PS出生时减低，AT-、PS在3月时达成人水平，PC在6月时仍低于成人。,血小板-PLT,血小板减少 伴出血倾向/原发病 无出血倾向 标本凝块 巨大血小板病 假性血小板减少： EDTA诱导 血小板正常伴出血倾向 非血小板因素致出血 血小板功能异常,出凝血标本,血标本 抽血部位 血与抗凝剂比例 抽血技术 实验室 良好的标本采集、转运和贮存经验 采用合适的试剂和仪器 严格的质控,血栓弹力图,（Thrombelastography，TEG）,血栓弹力图,传统凝血检测反映的是凝血过程的一个阶段， TEG体现的是凝血的全貌。 TEG通过测量凝血块的黏弹性变化来纪录全血的凝固及纤溶过程，较常规凝血功能检查更全面、动态地反映血小板、凝血因子和纤维溶解系统的功能。,凝血系统,凝血过程3阶段： 第1阶段：凝血酶原激活物的形成 第2阶段：激活凝血酶原，形成凝血酶 第3阶段：纤维蛋白原被激活，形成纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓,凝血过程,凝血过程3阶段： 第1阶段：凝血酶原激活物的形成 第2阶段：激活凝血酶原，形成凝血酶 第3阶段：纤维蛋白原被激活，形成纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓,TEG 图形,血凝块生成速率，反映纤维蛋白原的功能,临床意义,TEG 图形,TEG诊断流程,儿童出血性疾病,相互作用的3个成份,血小板,凝血因子,(内皮),血凝块,血管,血管因素出血性疾病,凝血功能障碍性出血性疾病,混合因素出血性疾病,4,1,2,3,出血性疾病从病因分为4种：,血小板因素出血性疾病,血管,血小板,凝血因子,混合,血管因素,遗传性出血性毛细血管扩张症 常染色体显性遗传 毛细血管和小血管壁先天变薄、舒缩功能欠佳，引起局部血管扩张 同一部位反复出现、皮肤黏膜鲜红色或紫红色毛细血管扩张斑点 目前尚无根治办法，一般对症治疗 过敏性紫癜 血管变态反应性出血性疾病 表现为皮肤紫癜、关节炎、腹痛、肾脏改变等 治疗:避免过敏原，对症，激素，免疫抑制剂,血管因素,单纯性紫癜 好发于儿童、青年女性，易发于月经期 无其他病症，自发的皮肤（下肢）紫癜，不经治疗可自行消退 束臂试验阳性，其他止血检查阴性 无特异性治疗 感染性紫癜 病毒、细菌、立克次体等感染 梗死出血、DIC、出血性坏死 药物性紫癜 砷剂、异烟肼、蛇毒、氯丙嗪等 机械性紫癜 毛细血管内压力增高所致，如直立性紫癜、阵咳/哭闹引起紫癜,血小板,血管,凝血因子,混合,血小板因素,血小板数量异常 血小板减少 ITP、低巨核性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等 血小板增多 原发性、继发性血小板增多症 血小板功能异常 先天性/遗传性血小板功能缺陷 血小板无力症、巨大血小板病、威阿综合征、血小板减少伴桡骨缺失等 获得性血小板功能缺陷 骨髓增殖性疾病、药物诱导（如阿司匹林、保泰松、布洛芬等）,Blanchette V et al.,Pediatr Clin N Am 55 (2008) 393420,血小板因素,凝血因子,血小板,血管,混合,凝血机制,凝血过程在理论上可分为3 阶段: 凝血活酶生成。包括内源性凝血途径、和外源性凝血途径。 凝血酶生成，血浆中的凝血酶原在凝血活酶及Ca 的作用下转化为凝血酶。 纤维蛋白形成。,凝血因子异常,先天性凝血因子异常 血友病A/血友病B 其他各种先天性凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常 获得性依赖维生素K的凝血因子缺乏症 肝脏疾病所致的获得性凝血因子缺乏症 获得性凝血因子抑制物 massive transfusion DIC,罕见的遗传性凝血因子异常疾病的比例,缺乏因子类型 比例 FXI 30% FVII 30% FX 7 10% FV 7 10% Fibrinogen deficiency 7 10% FXIII 6% FV + FVIII 3 4%,Peyvandi F et al Seminars in Thrombosis and Hemostasis 2009;35(4):349-355,多伦多儿童医院450例出血性疾病分布,儿童血栓症,The endothelium is activated by hypoxia and/or inflammatory mediators and expresses the adhesion proteins P-selectin, E-selectin, and vWF. Circulating leukocytes, platelets, and TF+ MVs bind to the activated endothelium. The bound leukocytes become activated and express TF. The local activation of the coagulation cascade overwhelms the protective anticoagulant pathways and triggers thrombosis. The fibrin-rich clot also contains platelets and red blood cells.,Nigel M.The Journal of Clinical Investigation,2012,儿童期出凝血系统特点,儿童期表现为凝血因子水平的下降（维生素依赖因子、接触因子），抑凝因子下降（AT/PC/PS），在幼儿期一直保持成人水平的50%，而纤维蛋白原、FVIII、FV、FXIII在正常水平，抑制剂中以2-M为代表，在整个儿童期明显上升。 因此，整个儿童期凝血酶产生能力减低而抑凝能力没有受到明显影响，儿童出于低凝状态，不易发生TEs。 整个儿童期纤维蛋白溶解的能力下降，处于低纤溶状态，避免了低凝造成的出血。,流行病学,儿童期高发于 新生儿 青少年 占据70%血栓事件,Andrew, Monagle, Brooker, Eds. Thromboembolic Complications during Infancy and Childhood,2000 .,儿科期发生血栓的危险因素,Schmidt 1995, Nowak-Gttl 2001, Andrew 2001,深静脉血栓（DVT）,CVL-R-VTE： N-CVL-R-DVT： 可发生于任何静脉，常见于下肢静脉。 临床表现为腿痛、腹股沟或腹痛、发生部位或静脉侧肿胀、偶低热、PE。,导管相关血栓,中心静脉导管(CVC)应用 心脏外科导管置入 新生儿和儿童重症监护室 消化科全肠外营养（TPN） 血液/肿瘤科化疗药物、血液制品 感染科长期抗生素治疗 流行病学 2012年Faustino对ICU危重患儿研究，症状性CRT发生率2.9%，无症状性CRT为15.8%。 2006年Journeycake对癌症儿童研究，CRT发生率7%，症状性CRT发生率1.7%。 2001年Gasior对PICC置管儿童研究，CRT发生率1.9%，仅1例有症状。 发生部位 DVT大多发生于下肢，上肢相对少见。 59%为股总静脉，18%髂静脉，18%颈内静脉，19%锁骨下静脉。,导管相关血栓,CRT表现 肢体肿胀、疼痛、浅静脉怒张、肢体远端皮肤感觉异常、肢体颜色改变、肺栓塞（PE）、乳糜胸、乳糜心包积液、上静脉窦综合征，部分病例症状不典型或无症状 CVC类型 五类：带锚定夹隧道式导管、非隧道式导管、输液港、PICC、机采/透析导管。 单腔、双腔、三腔、末端有瓣或末端开放式。 CRT形成原因 血管内凝血三要素：血管内膜损伤、血流淤滞、血液高凝状态。 置管后1月是CTR高发期。 CRT危险因素 病人因素：年龄、疾病、DVT高危因素 CVC类型 静脉因素： 穿刺因素：经皮穿刺、静脉切开 感染、导管堵塞,导管相关血栓,治疗 停止使用/拔除导管 肝素、低分子肝素、 VKA、尿激酶、手术 不推荐预防性抗凝治疗CRT 2012年ACCP建议：若导管已失效或已不需要，建议进行3-5d抗凝治疗后移除导管；若导管仍需要，则建议维持导管，予以抗凝治疗3月，予以预防剂量VKA(INR 1.5-1.9)或低分子肝素，直到导管移除；若在患儿接受抗凝治疗时再发血栓，建议导管移除、治疗剂量。,深静脉血栓（DVT）,VTE的并发症： 近期并发症：广泛心肺血栓死亡、非死亡性的PE、乳糜胸和SVC综合征。 远期并发症：再发性DVT、PPS、长期抗凝治疗伴发出血的风险，侧枝静脉曲张血管破裂。 再发性VTEs：成人发生为4-7%，儿童：一组相关资料随访了平均2.86年后的VTE复发率为8%，发病率随年龄增加。 血栓后静脉炎综合征（Postphlebitic Syndrome, PPS）：在成人仅1/3-1/2阻塞再通，PPS发生于近2%病人，PPS发生于VTE后数十年，也可在首发症状的5-10年发生。儿童发生时间不详，加拿大的一项2.86年的短期随访中，儿童PPS的发生率为10-12%，并随年龄增加。PPS表现为肿胀、疼痛、色素沉着、皮下硬结和溃疡。由于儿童上肢DVT多，故PPS表现比较延迟（重力）。,儿童动脉血栓（Arterial TEs）,导管相关性动脉血栓： 外周动脉导管： 脐动脉导管： 心脏疾病的心脏内导管 导管的合并症 非导管相关性动脉血栓： 非常少见、分为先天性和获得性。 先天性原因： 儿童先天性高脂血症、儿童高同型半胱氨酸血症、先天性动脉结构异常 临床表现包括苍白、疼痛、温度下降、脉搏不明显的“反射性交感神经营养不良”，超声难诊断，需要进行血管造影。 治疗包括局部溶栓、抗凝治疗，外科手术需要个体化。 获得性的原因： 继发高脂血症： 继发性儿童高同型半胱氨酸血症： Takayasu 动脉炎： 川崎病：,治疗-肝素,普通肝素（Unfractionated Heparin，UFH）： 在需要快速抗凝的治疗或肾透析或体外循环时考虑使用。 首剂负荷量为75u/kg，超过10分钟静脉输注；起始维持量：1岁20u/kg/h，年长儿同成人（18u/kg/h），按照APTT调整使用（60-85秒，抗Xa水平在0.30-0.70u/ml）。 在应用后4-6小时及获得治疗水平后至少每24小时一次，应该取血监测 对于DVT或PE使用时间为最短5天，一般7-10天。 需要停药时，停用普通肝素后可在2-4小时内就达到撤药目的，但如果遇到大出血而需要迅速撤药，就需要应用鱼精蛋白1毫克中和100单位近2小时内的普通肝素，最大剂量50毫克，缓慢静注。 副作用有出血、骨质疏松、肝素诱导的血小板减少。,治疗-肝素,假定aPTT范围为60-85s对应抗Xa因子范围0.35-0.70IU/ml。与实验室使用试剂及仪器有关。,根据aPTT、aPTR和抗Xa因子水平调整肝素用量,治疗-肝素,低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin：LMWH）： 适用于病情相对稳定，出血风险相对低、抗凝治疗不超过3月的患儿，也可以应用于由于进食困难、多种药物服用而不能应用维生素K拮抗剂的患儿。 停用Tinzaparin（亭扎肝素）后18-24小时、停用Enoxaparin(伊诺肝素)后8-12小时，抗凝作用消失。如果需要快速作用，可以使用鱼精蛋白中和小时内使用的L，小时前的可以应用50量的鱼精蛋白中和。鱼精蛋白最大剂量不超过50mg。 副作用：同UFH，但发生少，出血仅为4%，可应用鱼精蛋白中和3-4小时内使用的LMWH。,治疗-口服抗凝剂,年幼儿存在着生理性VitK依赖因子缺乏，儿童期持续的2巨球蛋白生理性上升，增强了对口服OAs患儿凝血酶生成能力的抑制作用，儿童应较成人使用更低剂量的OAs。 应用于需要接受长期抗凝治疗的患儿，OAs应在UFH或LMWH基础上使用，在OAs连续获得两次达标INR后停用肝素。 华法令是最常用的药物。 理想治疗范围： 维持INR2.0-3.0，当伴有人工心脏瓣膜或再发性VTE时需要提高剂量2.5-3.5，而预防治疗的患儿可维持于1.4-1.9。 剂量 剂量：2月-1岁 0.2mk/kg，1-5岁0.09mg/kg，6-10岁为0.07mg/kg，11-18岁为0.06mg/kg。根据INR调节剂量。 停药方法 停服药物3-5天即可达到停药目的； 使用维生素K-口服维生素K24小时达效、静脉4-6小时起效，治疗不满意24小时后可重复给药。 新鲜冰冻血浆15ml/kg及PCC25-50U/kg，可以立即起效。,治疗-口服抗凝剂,治疗起始及维持期根据INR调整华法林剂量,治疗-溶栓治疗,儿童更倾向于选择UK而非SK， SK/UK便宜但易过敏。TPA治疗特异性高、低过敏原性而广泛使用，儿童使用经验少。 重组组织纤溶激活剂（ recombinant Tissue Plasmin Activator,rTPA）是目前常用rtPA溶栓药物。 在有活动性出血或有出血风险时需要谨慎使用。 新生儿溶栓注意事项 新生儿纤溶酶原(PG)生理性下降，应该在溶栓之前或同时补充PG。 长期溶栓可能会耗尽PG，如溶栓时间24小时，应考虑监测PG或经验性输注FFP(10-20ml/kg)以保证溶栓有效性。,治疗-溶栓治疗,股动脉溶栓治疗,全身溶栓治疗,导管溶栓治疗,UK = urokinase; SK = streptokinase; TPA = tissue plasminogen activator,治疗-溶栓治疗,建议儿童病人的溶栓治疗在PICU进行，溶栓开始后注意避免动脉穿刺、置管、肌注、理疗、伸拉等操作、避免服用阿司匹林或非甾体类抗炎药。 溶栓48h开始检测常规指标，应该出现纤维蛋白原下降和D二聚体上升表现，并需要保持血小板数目50x109/L。 儿童溶栓的出血并发症 在溶栓中有10-30%出血情况发生 严重的主要位于腹膜后和颅内或操作部位。 立即停用rtPA、UFH治疗 微小出血可以给于局部按压，局部使用凝血酶制剂。 中度出血输注FFP或冷沉淀1袋/5kg中和rtPA作用，输鱼精蛋白中和UFH作用。 危及生命的出血应用Amicar（氨基己酸），治疗需要维持Fib100mg/dl。 严重出血可以应用rhF,治疗-抗血小板治疗,抗血小板药物 阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯匹定、膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。 阿司匹林 1-5mg/kg/日，放置心脏瓣膜病人6-20 mg/kg/日，川崎病的急性期(14天)80-100mg/kg/日，继而3-5 mg/kg/日数周。 该药很少引起出血，低剂量胃肠道反应也少见。 瑞氏综合征：其发生与阿司匹林有关，急性发生于儿童的少见的伴有肝衰的脑病。在儿童发热、流感、水痘时更注意发生的可能。 双嘧达莫25 mg/kg/日 氯吡格雷0.2mg/kg /日 在需要时停用阿司匹林5-7天、潘生丁24h、氯吡格雷7-14天可达到停药目的. 如治疗中发生出血，可以输注血小板或人重组凝血因子VII帮助止血。,血制品、凝血因子输注,冷沉淀,常规手工方法：将新鲜冰冻血浆(FFP)放入4 水浴中融化(或在4冰箱中放置14-18 h)，融化过程中摇动血浆，约剩60 ml冰渣时取出，离心15 min，无菌条件下移除血浆，留下未溶解的白色胶状物，即为冷沉淀。 改良水浴融化虹吸法：依据， 将新鲜冰冻血浆袋置于的恒温解冻箱中，将转移空袋悬于水浴箱外低位处，两袋之间形成一定的高度落差。血浆融化后，随时被虹吸至空袋中，当融化至剩下20-30ml血浆与沉淀物时， 闭合导管， 阻断虹吸，将血浆与沉淀物混合， 制成冷沉淀。 制好的冷沉淀立即冻存于-30冰箱内，25ml5ml/袋，有效期为1年。 冷沉淀主要含有5种成分：F 、Fib、vwF、纤维粘连蛋白Fn、FX。 质量标准： 200 毫升全血制备：F40IU/袋， Fib75mg/袋 400 毫升全血制备：F80IU/袋， Fib150mg/袋,冷沉淀,应按ABO血型相容原则输注，如果血型未知，输注AB 型。 输注前应在37水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。 常用剂量：每10kg 体重输注1-1.5 U。 输注前15分钟速度宜控制在15ml/min。因冷沉淀粘度较大，为避免凝集堵塞针头，输注时可加少量生理盐水稀释，输注后生理盐水冲管。 Fib剂量： 0.2U/Kg冷沉淀提高血浆Fib 0.5-1.0 g/L。,冷沉淀,适应症 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 先天性或获得性凝血因子缺乏症 血管性血友病（vWD） 补充Fn：创伤及严重感染时，Fn被大量消耗，术后输注可使伤口愈合快且很平整。 低血容量性休克并发DIC 纠正严重创伤或大手术失血过多的凝血功能障碍 前景 冷沉淀治疗的主要风险是传播病毒疾病、变态反应。 临床上输用的冷沉淀为多人份混合品或提纯物，加大了传染性疾病感染、白细胞系统同种免疫的发生频率。 在发达国家，冷沉淀正在被逐渐淘汰。在部分国家，除非无可选择或紧急情况下，并不考虑应用冷沉淀治疗HA、vWD和FX缺乏等疾病。,血浆,新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma，FFP 是单采获得血浆或全血采集后68小时内在4离心，将血浆分出，并迅速在-30以下冰冻成块，于-20条件下保存，冰冻状态一直持续到应用之前，有效期为1年 。 FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，血浆蛋白含量为6-8g/%，纤维蛋白原0.2-0.4g%，其他凝血因子0.7-1IU/ml FFP的输注剂量为(10-20)ml/kg 输注相关并发症 输血相关性急性肺损伤(TRALI)、过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等。,血浆,新鲜冰冻血浆 适应症 先天性、获得性凝血因子缺乏 快速逆转华法令作用 血浆置换 急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后 C1-脂酶抑制物缺乏症 FFP的不合理应用 用于扩容 用于促进伤口愈合 提高患者免疫力 补充白蛋白以提高患者营养,血浆,普通冰冻血浆 是全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30以下冰箱冰冻成块，于-20条件下保存，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。 新鲜冰冻血浆保存期满1年，可改为普通冰冻血浆。 该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的F和FV，主要用于F和FV以外的凝血因子缺乏症的治疗。,血浆,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物（PCCs） 含凝血因子、 适应症 血友病B； 凝血因子、缺乏症； 获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症（香豆素类抗凝剂诱导的出血、鼠药中毒、新生儿出血症）； 产生F 抑制物的血友病A出血 200IU/瓶，每瓶含F200IU，F200IU，F50IU，F200IU。使用剂量随因子缺乏程度而异。 溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注，一般在3060分钟左右滴完，严禁静脉推注。,血小板,手工分离浓缩血小板 由200ml或400ml全血制备。 血小板含量为2.01010/袋20-25ml或4.01010/袋40ml-50ml。 机器单采浓缩血小板 用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板2.51011。 150-250ml/袋 222(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋) 需做交叉配合试验，要求ABO相合。,血小板,血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注。 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。,血小板,血小板无效输注 患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降。 原因 非免疫因素：脾肿大伴脾功能亢进、感染、发热、药物 (阿司匹林、肝素、两性霉素)、DIC、血管闭塞性疾病(VOD)、移植物抗宿主病(GVHD)、全身放射(TBI)、血小板自身质量 免疫因素：抗HLA-I类抗体、 ABO血型不合、抗-HPA抗体 治疗 过滤除去白细胞；选择HLA相合者；进行血小板交义配型；采用辐照血小板、IVIG、使用纤溶抑制剂、使用重组Fa。,血小板,血小板输注有效率判断,血小板输注: 指征和原则 CHEO, Ottawa,注射用重组人凝血因子VIIa,重组人凝血因子a (诺其，Novo Seven) 重组人凝血因子a是通过基因工程技术，利用幼仓鼠肾细胞（BHK细胞）生产的 规格：60KIU/瓶（1.2mg） 由于连续滴注可能疗效不佳，因此建议采用推注给药途径 Half-life is 2-3h in adults and 1.3-3h in children. 适应症 凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者； 预计对注射凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先天性血友病患者； 获得性血友病患者； 先天性F缺乏症患者； 具有GPb-a和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 巨大血小板综合征(BSS),FVIIa,FIXa,FVIIa,FIXa,FVIIIa,FXa,FX,FII (Prothrombin),FIIa (Thrombin),FVa,ACTIVATED PLATELET,FIX,FIXa activated by FVIIa combines with FVIIIa to activate FX much more efficiently than does FVIIa.,Hoffman DM et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis. 1998;9(Supp 1):S61-65.,rFa止血机理,注射用重组人凝血因子VIIa,For bleeding episodes: Initial dose: 90 g /kg Subsequent dose: (until hemostasis is achieved) Bolus dose:90 g /kg,IV, Q2.5-3h Continuous infusion: 20 - 30 g/kg/h. Post-Hemostatic Dosing: For severe bleeds, dosing should continue at 3-6 hour intervals after hemostasis is achieved. For surgical interventions: Before the surgery: an initial dose of 90g/kg,IV, During the surgery: repeated at 2-hour intervals . Post-surgery: For minor surgery: at 2h intervals for the first 48 hours, followed by 2-6h intervals until healing has occurred. For major surgery: at 2 h intervals for 5 days, followed by 4 hour intervals until healing has occurred.,注射用重组人凝血因子VIIa,Advantage: it is recombinant, thus is virally safe; it acts locally where hemostasis is needed; it has very few side effects; it can be safely used in patients who have severe allergic reactions to factor IXcontaining products; it does not stimulate an anamnestic response; it has proved to be effective in maintaining hemostasis. Disadvantage: The risk of thrombotic complications, including DIC, thromboembolism, and myocardial infarction. More costly It is administered at 2-3 hour intervals.,病例分析,病例1,男，10岁 主因“右下腹痛2天，阑尾切除术后面色苍白、意识不清2小时” 入院。 患儿于入院前2天剧烈活动后出现右下腹痛，弯腰可以稍缓解，腰伸直疼痛加剧，无恶心、呕吐、腹泻、发热，次日到当地医院就诊，行血常规后诊断“化脓性阑尾炎”，行阑尾切除手术，术中见阑尾轻度肿胀，尚未化脓及穿孔，予以切除、局部止血、缝合后安返病房。回到病房后患儿逐渐出现面色转白、心率增快、血压下降、意识不清，即行床边腹B超示腹腔内出血。当地医院立即予输血、生理盐水输注、血管活性药治疗后转我院。 凝血项：PT 12s，APTT 76s，纤维蛋白原 5g/L。血常规：白细胞14.0109/L，中性80%，血色素 76g/L，血小板 600109/L，CRP8mg/L。腹部B超：腹腔内积血，右侧髂腰肌血肿。,病例1,初步诊断: APTT延长原因待查、髂腰肌出血、失血性休克,追问病史 患儿既往容易磕碰后淤青，曾有换牙时渗血时间长。 患儿舅舅自幼关节变形，当地医院诊为“类风湿性关节炎”。 进一步检查 F5.5%、F78%、F 89%、F67%、vWF: Ag:76% 诊断 血友病A 进一步治疗 凝血因子替代治疗,病例2,男，3岁 主因“间断鼻衄25天”入院。患儿院外鼻衄，伴右膝关节、右小腿磕碰后淤青肿痛、活动障碍。于当地医院予输注红细胞、血浆，患儿鼻衄、关节及小腿淤青肿痛好转。后患儿仍间断鼻衄，伴左小腿肿痛。 患儿既往体健，否认出血性疾病家族史，否认药物、毒物接触史。 查体：面色苍白，左鼻腔可见少量持续渗血，右鼻腔可见血痂，右下肢可见散在瘀斑，左小腿肿胀、触痛。余查体阴性 入院后查血常规：白细胞12.4109/L，血红蛋白75g/L，血小板263109/L；凝血象：PT120秒，APTT180秒，FIB2.5g/L,D-二聚体0.41，AT-III 98%；生化正常。 初步诊断 PT、APTT延长原因待查,病例2,进一步检查 血浆凝血因子测定：F 8%、F 4%、F 155%、F 2%、F 131%、 F 5%、 F 110%； 毒物筛查：血液及尿液标本中可查出“溴敌隆”，血液中浓度为165ng/ml，尿液中浓度为69ng/ml。 诊断 “溴鼠灵中毒” 治疗 给予PCC、FFP、维生素K1静点 入院次日，患儿鼻衄停止，复查凝血PT、APTT恢复正常。继续每日补充维生素K1，患儿左小腿软组织出血吸收。出院后继续口服维生素K1，定期监测凝血像，逐渐减停维生素K1 。 关于“溴敌隆” 属香豆素类第二代广谱高毒抗凝血杀鼠剂，其结构中的羟基香豆素与维生素K相似,干扰维生素K作用，导致凝血障碍。其体内代谢产物亚苄基丙酮可以损伤毛细血管壁，使其通透性增强，血液更易渗出。,病例3,女，3岁7月 患儿主因“扁桃体外伤后出血12天”入院。患儿于12天前吃糖葫芦后咽部出血不止，当地医院诊断右侧扁桃体出血，于全麻下行局部电凝压迫止血、后鼻孔填塞术。术后拔除鼻咽部填塞物，咽后壁反复出血不止，故就诊于我院。 患儿生后反复皮肤出血点，间断鼻衄。 查体：精神弱，面色欠红润，全身皮肤可见陈旧性瘀斑。咽后壁可见填塞物，无活动性出血，扁桃体处可见陈旧血痂附着。心、肺、腹查体未见阳性体征。 入院后多次查血小板数值均在正常范围，凝血像大致正常， F/FX /F/F/F均正常范围。 初步诊断 出血原因待查,病例3,进一步检查 血小板聚集试验：花生四烯酸诱导聚集率10.7%，肾上腺素诱导聚集率2.4%，胶原诱导聚集率 2.7%，ADP诱导聚集率1.9%，均减低。 诊断 “血小板无力症” 治疗 拔除鼻腔填塞物：因外院反复鼻腔填塞已10余天，考虑局部粘膜糜烂，但长期填塞加重糜烂，甚至组织坏死。耳鼻喉科医师于全麻加插管下行鼻内窥镜下鼻腔、鼻咽部填塞物撤出术及鼻咽、咽部探查术，手术过程顺利。 术前：预防性输注机采血小板1单位，rF静推 术后：患儿麻醉苏醒后较烦躁，继而再次出现咽后壁持续渗血。在ICU给予患儿持续药眠镇静，