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第六章肺部感染性疾病 第四节 肺脓肿,华润武钢总医院 呼吸内科 李欣 副主任医师,患者:王某某,女,52岁。因家中装修房子,劳累,近一周出现乏力,精神不振。三天前开始出现畏寒、发热,体温可高达39.5。伴有咳嗽症状,痰不多,为白色稀薄粘痰。,肺脓肿(lung abscess),是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症。 早期为肺组织化脓性感染 继而坏死、液化 由肉芽组织包裹形成脓肿,临床特点:,高热 咳嗽 咳大量脓臭痰 肺部X线检查可见含气液平面的空洞,病因和发病机制:,病原体侵入肺内 机体防御功能减退,根据感染途径:,吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿,一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍:咳嗽反射异常;吞咽障碍 全身/气道局部防御功能下降 2. 特点 单发性多见 部位:与体位和支气管解剖有关 致病菌:常来自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厌氧菌感染率高达90%,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,二、继发性肺脓肿,1.发病机制:继发感染 继发于某些肺部疾病:细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延 2. 特点 部位/致病菌:与原发病变有关,三、血源性肺脓肿,1.发病机制 肺外感染病灶: 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发 部位:好发于双肺边缘部 致病菌:致病菌多为金黄色葡萄球菌 有明显脓毒败血症表现,脓毒血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,病 理,早期致病菌下呼吸道阻塞细支气管远端肺小叶不张肺泡充血,大量中性粒细胞浸润,伴周围小血管栓塞肺组织缺血坏死 一周后,细菌、死亡细胞释放出蛋白溶解酶坏死组织液化形成脓肿 脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。,临 床 表 现,一、症状 全身中毒症状:畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退 呼吸系统症状:咳嗽、咳大量脓性腥臭痰、咯血、胸痛、脓气胸 咳出大量脓痰后体温明显下降,全身毒性症状减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。,体 征,视:慢性肺脓肿常有杵状指(趾)、消瘦、贫血貌;急性发热面容 触:语颤稍增强(肺实变);语颤减弱(胸腔积液征) 叩:浊音 听:湿罗音、病理性支气管呼吸音、空瓮音,杵状指,实验室检查,一、周围血象: 急性肺脓肿WBC,中性分类,核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变,可轻度贫血。 二、痰液特点: 脓性、黄色、可夹血 留置后分层,上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份 下层为坏死组织,X线检查,早期炎症阶段,为大片浓密模糊的阴影,边界不清,易与细菌性肺炎混淆; 脓肿形成,脓液经支气管排出后可见浓密阴影中出现圆形透亮区及液平面; 消散期,脓腔逐渐变小,周围炎症逐渐吸收,最后遗留少许索条状阴影。 慢性肺脓肿因其周围纤维增生而形成厚壁空洞,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生,邻近胸膜增厚,不同程度肺叶膨胀不全或不张,纵隔移向患侧,健侧代偿性肺气肿。,CT能更准确定位,易区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸; CT定位有助于作体位引流和外科手术治疗。,纤维支气管镜检查,可明确异物或肿瘤阻塞性肺脓肿,同时取出异物,以利气道引流通畅,还可以进行活检。 通过防污毛刷采样进行细菌学检查 吸痰、病变部位注入抗生素,诊 断,有诱因; 起病急,中毒症状明显,咳大量脓臭痰; 白细胞计数及中性粒细胞比例增高; X线显示肺野大片浓密炎性阴影,其中可见脓腔及气液平面,血源性肺脓肿为多发性小片状、节结状阴影; 痰、血、胸液培养包括厌氧菌培养,对确定病因、指导用药有重要价值;,鉴 别 诊 断,细菌性肺炎,咳铁锈色痰; 经有效治疗一般2周痊愈 ; 胸片:肺叶或段实变,或呈片状淡薄阴影,边缘模糊不清,无脓腔形成,肺结核空洞,起病缓慢,病程长,继发感染之前有结核中毒症状 痰中可找到抗酸杆菌。 胸片显示空洞壁较厚,空洞内无液平面,周围可见结核卫星病灶,有时可伴同侧或对侧结核播散病灶,支气管肺癌,好发于40岁以上男性 经抗菌药物治疗后症状、体征及胸片均无改善 胸片见肺癌空洞呈偏心空洞,内壁凹凸不平,一般无液平面 常见有肺门淋巴结肿大,肺囊肿继发感染,肺囊肿感染控制后胸片可见边缘光滑的薄壁空洞。,治 疗,治疗原则:充分抗菌;引流痰液,抗菌治疗,吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,对青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑等敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。 革兰阴性杆菌感染可选用第二或第三代头孢菌素、喹诺酮类,可联用氨基糖苷类 疗程为68周,直至X线胸片空洞和炎症消失,或仅有少量残留纤维化。,引流排脓,体位引流 痰液粘稠可用祛痰药 纤支镜冲洗、吸引,体位引流,1. 发挥抗生素疗效重要配合措施; 2. 依脓肿部位病人取相应体位, 3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液; 4. 每日至少2次,早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上; 5. 引流前配合雾化吸入,可增强引流效果; 6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流,以免引起窒息。,外科治疗,病程超过3个月,内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者; 大咯血内科治疗无效或危及生命 伴支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者 支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。 病情重不能耐受手术者可经胸壁插入导管到脓腔进行引流,一般治疗,卧床休息 加强支持治疗 对症治疗,预后和预防,急性经有效治疗,治愈率可达86 治疗不彻底可转为慢性 并发支扩易反复感染和咯血 急性期引流不畅而发生肺坏疽者预后较差,谢谢,患者女,56岁,10天来咳嗽、发热38,自服感冒药无好转,黄痰逐渐增多,30-50ml/d,偶有脓血痰。白细胞19109/L,胸片见右肺有大片模糊阴影,其中有一带液平面的薄壁空洞。 门诊首先考虑 A 肺结核 ,B 中央型肺癌 ,C 支气管肺炎 , D 肺脓肿 ,E 周围型肺癌 该患者所患疾病最常见病原菌是 A 厌氧菌, B 大肠杆菌 ,C 绿脓杆菌 , D 肺炎克雷白杆菌 ,E、金黄色葡萄球菌 该病的治疗疗程是 A 4-6周,B 6-8周,C 8-12周,D 12-16周, E 16-20周,吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关,(一)吸入性肺脓肿:,(最多见) 致病菌主要为数种厌氧菌的混合感染 上呼吸道存在的细菌均可致病 多为单发,(二)继发性肺脓肿,继发于肺部或邻近器官的病变 多发生于原发病变处,(三)血源性肺脓肿,原发病灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染,细菌或脓毒栓子经血流进入肺循环,造成肺小血管的栓塞及肺组织的炎症、坏死而形成脓肿。 两肺多发,发生于肺的边缘,实验室检查,血常规:急性期WBC(2030)109/L,N8090以上,可伴有核左移和中毒颗粒。慢性可有红细胞及血红蛋白减低。 痰液及细菌学检查 :黄绿色脓性痰,可带血,放置后分为三层:泡沫、混浊液体、化脓坏死物。在应用抗菌药物之前留痰检查,行痰涂片革兰染色,细菌培养、药敏试验,有条件行厌氧菌培养。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营:网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、

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