临床营养基础知识(2).ppt

临床营养基础知识 2,疾病状态下蛋白质的代谢与供给,疾病状态下蛋白质的代谢与供给,蛋白质是体内所有活细胞的必须成分，几乎在所有的生命过程中都起关键作用。 本课程主要帮助大家掌握基本状态下蛋白质的代谢特点，蛋白质不足和过量的危害，疾病状态下蛋白质的来源，供给量及比例，蛋白质营养状况评价。,疾病状态下蛋白质的代谢特点,蛋白质的功能： 早在1935年Muder提出并定义蛋白质为一类物质后，人们发现蛋白质是机体所有活细胞的必须成分，几乎在所有的生命过程中都起关键作用，因此，被科学家定义为“生命是蛋白质活的形式”。蛋白质功能上的多样性，由其结构不同而决定。,疾病状态下蛋白质的代谢特点,1、 构成和修复人体组织：蛋白质是人体组织中不可缺少的组成成分，同样也维持机体组织的结构和功能；可促进儿童和青少年的生长发育；身体受伤后更需要蛋白质维持机体组织的生长和修复。 2、 维持体液平衡，酸碱平衡：血液中的白蛋白、球蛋白帮助维持身体内的液体平衡。如果蛋白质摄入不足，会造成临床上蛋白质缺乏性水肿；血液中的氢离子决定血液的PH值。体内有五种缓冲系统，使血液PH值维持恒定。即：碳酸氢盐、磷酸氢盐、血浆蛋白、白蛋白、氧、和血红蛋白五种缓冲系统，能接受和供给氢离子而调节氢离子的量，使血液维持PH值的量。,疾病状态下蛋白质的代谢特点,3、蛋白质形成激素、酶和抗体：机体内甲状腺素、肾上腺素是氨基酸的衍生物。胰岛素、下丘脑激素、垂体激素是多肽。这些属于蛋白质的激素在体内都起着重要的调节功能；体内所有的酶都是蛋白质；构成具有免疫功能的抗体。免疫球蛋白属于-球蛋白，补体是糖蛋白，淋巴因子的本质也是蛋白质。因此，当蛋白质摄入不足时，免疫功能将会受损，身体抵抗力下降，容易引发或加重各种疾病。,疾病状态下蛋白质的代谢特点,4、构成神经组织、神经递质和结缔组织：蛋白质约占神经组织固体物的38%40%，其中包括多种球蛋白、核蛋白和一些特殊的硬蛋白神经角蛋白；-氨基丁酸、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺这些氨基酸的衍生物都是重要的神经递质；结缔组织是由部分细胞和细胞间质构成。细胞间质包括胶原纤维（纤维性糖蛋白）和无定型的基质（蛋白聚糖）；结缔组织具有粘合、连接、支持、负重、防御等生理功能。,疾病状态下蛋白质的代谢特点,5、供给能量：蛋白质在体内降解成氨基酸后，经脱氨基作用生成的-酮酸，可以直接或间接经三羧酸循环氧化分解，同时放出能量，是人体的能量来源之一。1g蛋白质在体内产生16.7kj（4kcal）的能量。 6、运输：蛋白质在体内起转运底物作用，如：脂肪、维生素、矿物质和氧。 血液中的脂蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白具有运送营养素的功能；血红蛋白具有携带、运送氧的功能；白蛋白能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在体内血液循环中的运输形式。,正常人蛋白质的代谢变化,蛋白质的合成和分解： 1、体内蛋白质处于不断合成与分解的动态平衡。 2、成人体内的蛋白质每天1%2%被降解，主要是肌肉蛋白。 3、降解产生的氨基酸70%80%被重新利用合成新的蛋白质。 4、摄入正常饮食的正常人每日从尿中排出氮约为812g。 5、不摄入蛋白质或禁食一切食物，每日从尿中排出氮约为24g。,正常人蛋白质的代谢变化,每日合成蛋白质的量取决于： 1、生长的需要。 2、合成消化酶和其它酶的需要。 3、更新被降解的蛋白质的需要。,正常人蛋白质的代谢变化,各种蛋白质降解的速率不同，这些速率随生理需要而变化，为满足生理需要，重要调解酶的速率即可以加速亦可以滞后，从而改变酶的含量，进一步改变代谢产物的流量和浓度。,正常人蛋白质的代谢变化,过量氨基酸不能被储存： 不管氨基酸的来源如何，未立即合成的新蛋白质中去的那部分氨基酸被迅速降解，过量氨基酸的消耗并不能达到等量减少碳水化合物和脂类的目的。,影响蛋白质合成和分解的因素,不同条件对机体内蛋白质合成和分解的影响 条件 蛋白质合成 蛋白质分解 蛋白质净分解 营养 饥饿 运动 衰老 急性病 慢性脑 ,氨基酸的代谢,1、体内氨基酸可合成蛋白质和多肽，也可以转变成其它含氨化合物。 2、各种氨基酸具有共同结构特点，代谢途径有共同之处，但不同氨基酸，由于结构的差异，代谢方式也不同。 3、体内氨基酸代谢的概况（见下图）：,体内氨基酸代谢的概况,外 源 性 氨 基 酸 组 织 分解 蛋 白 合成 质,氨基酸代谢的调节： （影响氨基酸代谢的因素）,1、蛋白质的氨基酸模式和种类（膳食和外源性氨基酸）与机体氨基酸相符合的程度。 2、个体总氮摄入量与总氮需要量的接近程度。 3、必需氨基酸与非必需氨基酸之间的平衡程度。 4、能量摄入与能量需要相符。,饥饿时蛋白质代谢的变化,1、短期饥饿（72h）：肌肉蛋白质分解增加。蛋白质分解出现较迟，造成摄入血的氨基酸量增加，肌肉蛋白分解的氨基酸大部分转变为丙氨酸和谷氨酰胺释放入血循环，进入肝脏后作为氧化供能及糖异生原料。饥饿第三天，肌肉蛋白质释放出丙氨酸占输出总氨基酸的30%40%。饥饿时动员储存的蛋白质成为主要能源。,2、长期饥饿（72h）：蛋白质分解增强。为满足脑组织对糖的需要，在肝脏和肾脏中进行的糖异生过程需要肌肉不断提供氨基酸的前体，脂肪组织的甘油以及肌肉无氧糖酵解提供的乳酸盐。 导致负氮平衡。每日丢失的蛋白质累计达75g（300g肌肉）。在氨基酸糖异生过程中，所含的碳链进入糖异生途径，而氨基酸被转换成尿素排出体外。 饥饿持续至34周，蛋白质的分解明显降低，肌肉释放出氨基酸减少，负氮平衡有所改善。,应激时蛋白质的代谢变化,1、应激时蛋白质代谢的主流是分解过程增强，但同时也有某些蛋白质合成增加的现象。当机体存在创伤、感染、重症疾病时，常常伴有饥饿，此时的代谢变化与不同应激期相关。,应激时蛋白质的代谢变化,2、在经受不同损伤后，患者发生系统性炎症反应是有益的，并随着病情的缓解而消失。 然而如果系统性反应过于强烈或持久就可能导致蛋白质代谢的严重紊乱，其结果是分解代谢或代谢亢进，发生急性蛋白质营养不良，同时伴有免疫功能障碍和多器官功能损害。 无论是外伤或感染导致的应激状态，高分解状态均有共同的特点，肌肉蛋白水解升高、肝脏尿素生成增多、葡萄糖产生增多，脂肪动员增多，全身蛋白质分解增加，并伴有蛋白合成的轻度升高，这就会导致负氮平衡。,应激时蛋白质的代谢变化,3、重症疾病引起的神经内分泌控制机制改变的级联反应，很大程度影响了蛋白质氨基酸的代谢，进而影响交通蛋白质的组成。 瘦体群的丢失，特别是体细胞质量的丧失，会导致机体的防御系统受损，同时致使重症患者的发病率和病死率升高。,正常人蛋白质的需要量（见下表）,中国营养学会推荐的每日膳食中蛋白质摄入量 注：成年人按1.16g/（kg/d）计； 老年人按1.27g/（kg/d）计 或 蛋白质能量占总能量的15%计。,正常成年人,每日蛋白质的最低需要量30 50g； 蛋白质摄入量占总能量的12 14%.,疾病状态时蛋白质的需要量,决定因素 各种疾病的状态 每种疾病的严重程度 急性期 恢复期,疾病状态时蛋白质的需要量,疾病状态下，机体对氮的需要量增加，其需要量可能随着代谢的变化而增加。 对于应激状态下的病人，影响机体氮平衡的主要因素是总能量的摄入量、蛋白质供给量及病人的代谢状况。 蛋白质摄入量为0.75g/d优质蛋白质，热氮比1002001，这一比例可保证体蛋白储存（WHO推荐）。 疾病状态下（肝肾功能正常），目标蛋白质供给量一般为1.21.5g/kgdag，约相当于氮0.20.025g/kg dag；热氮比1001501。 蛋白质提供的能量占总能量的1520%（相对）。,某些疾病需要限制蛋白质,急性肝衰竭时，必须限制蛋白质摄入，预防肝昏迷。 氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当避免组织蛋白质消耗。 急性肾衰竭时，应当综合考虑患者高分解代谢及排水，电解质能力受限的现实，以及治疗的影响，确定蛋白质的供给量。,疾病状态下,蛋白质摄入不足及过量 的危害,蛋白质摄入不足的危害,1、可影响毛细血管生成，成纤维细胞增殖，蛋白多糖和胶原合成，进而引起机体蛋白的消耗和氮的丢失增加。 2、伤口愈合与营养状态相关。危重患者多见中、重度蛋白质-能量营养不良而影响伤口愈合。 负氮平衡得不到及时纠正，会出现严重营养不良，水肿、水电解质以及酸碱平衡失调，甚至出现多器官功能障碍综合征等严重的病理生理变化，直接影响病人的预后。,蛋白质摄入过量的危害,1、过多的动物性蛋白摄入，会摄入较多的脂肪和胆固醇。 2、过多的动物性蛋白摄入，造成含硫氨基酸摄入过多，这样会加速骨骼中钙质的丢失，易产生骨质疏松。 3、过量摄入蛋白质和氨基酸可导致尿素和其他化合物的生成量超出肝脏和肾脏的清除能力，并不增加肌肉数量、力量、爆发力和耐力。,蛋白质的来源,动物性食物 植物性食物 肠内制剂 肠外制剂,1、动物性食物：（如：肉、鱼、蛋、奶等） 蛋白质含量较高（10%20%）。 各种肉汤中含有合成蛋白质的有效成分很少。 2、植物性食物：（如： 谷类、薯类、豆类等） 3、肠内制剂： 全营养素型：氮源为多肽、氨基酸、整蛋白。 蛋白质组件：氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物、高生物价整蛋白（包括：酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分离物）。,4、肠外制剂： 氨基酸是肠外营养时的氮源物质。由于各种蛋白质都有特定的氨基酸组成，因此输入的复合氨基酸液中氨基酸的比例应该合理，缺少某种（些）氨基酸或含量不足，则会造成氨基酸的利用率和蛋白质的合成受到限制，从而影响肠外营养的疗效。,选择氨基酸制剂时，应考虑：,1、氨基酸的浓度 2、 能量和含氮量 3、氨基酸的种类 4、必需氨基酸与非必需氨基酸的比例 5、支链氨基酸（BCAA）的含量 6、是否含有葡萄糖和木糖醇 7、无机盐种类含量,疾病状态下蛋白质营养状况的评价 包括：,膳食调查 临床检查 实验室检查 人体测量 代谢率 人体成分分析仪,膳食调查,1、饮食习惯：包括地域特点、膳食餐次、进食规律性、食物禁忌、食物喜好、口味特点、喜好的烹调方法等。 2、食物摄入量：每日三餐量、加餐食物量及种类。 3、疾病前后食物摄入量及种类，烹调方法的变化。,临床检查,1、病史采集 已存在的病理与营养素影响因子。用药史及治疗手段。食物的过敏与不耐受。 2、营养体格检查 恶病质 肌肉萎缩 水肿或腹水等,实验室检查,1、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维结合蛋白、视黄醇结合蛋白 2、血浆氨基酸谱 3、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸 4、尿总氮、氮平衡,1、血浆蛋白,血浆蛋白是疾病严重程度的有效指标，但不一定是营养治疗结果的良好测定指标。 对血清肝脏蛋白变化趋势的序列研究比单次测试更有价值，当患者康复时，这种趋势可反映其恢复情况。 评价蛋白质营养状况的血浆蛋白指标（见下表）,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图