临床营养学_肠内营养.ppt

营 养 支 持 概 述,教学目的与要求,1. 掌握肠内营养的概念、适应症、禁忌症、补给营养的途径和选择原则，肠内营养的优缺点。 2. 熟悉胃肠内营养的监测和并发症。 3.了解肠道营养剂制剂的特点及其应用。 重点及难点：补给营养的途径和选择原则。,营养支持：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，通过口服、消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（nutritional support）。包括肠内营养和肠外营养。 营养治疗：是通过膳食营养措施对疾病进行治疗的方法，是对疾病进行综合治疗的一个组成部分。,营养支持的概念,营养支持途径“金标准”的改变,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪70年代,20世纪80年代,20世纪90年代,当前,当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用,20世纪80年代对肠道功能的新认识,Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一”，McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机” 一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一,营养状态的评定 住院患者营养风险筛查和评价,1.人体测量 2.临床检查 3.实验室检查 4.综合评价,营养风险筛查方法 NRS,主要内容如下： （一）疾病有关评分,营养风险筛查方法 NRS,营养风险筛查方法 NRS,营养支持应用流程图,营养支持最关键和最重要的应用原则,严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、精确计算给与的量和持续时间,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持原则,患者合并代谢紊乱与营养不良，且短时间不能恢复经口摄食的（7天），需给予营养支持。 营养支持应尽早开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。但危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲等方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的最大优点,保护 肠粘膜 屏障,肠内营养的其它优点,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 方法简便 并发症少,肠内营养的缺点：,营养物质经肠道消化吸收，至少要100cm以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。,如何实施肠内营养？,肠内营养的供给方式,口服 管饲,管饲途径,鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),鼻胃（肠）管置管,鼻饲管的插管方法,1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。 2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。 3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。 4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。 5、达正确位置后，拔除导丝。 6、检查位置方法：注气，抽胃液pH7， x线透视检查。 7、每次喂养后，至少50 ml水冲洗管道。 不能将药物加入营养液中给药。,图 2. 将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。 将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。 图 3. 使病人头部向后微仰，插入管道。,鼻胃（肠）管置入（1）,如何确认管道位置 图 4. 管壁上有刻度 图 5. 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度,鼻胃（肠）管置入（2）,图 6. 如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放 置的合适位置。如果测得的pH值低于7，证明管道头端已被置于胃中。 图 7. 管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道内注入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.,鼻胃（肠）管置入（3）,图 8. 冲洗管道后立即抽出引导钢丝。 图 9. 用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部， 避免将管道挤压到鼻腔壁上,鼻胃（肠）管置入（4）,肠内营养治疗的途径,经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,管饲喂养的动力方式,1.一次性推注 2.间歇性重力滴注 3.连续性输入,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单，最多 的活动时间,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者,间歇性 重力滴注,操作简单 患者有较多的活动时间,胃肠道并发 症仍较多,适用于鼻饲喂 养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人、鼻肠管及空肠造口的患者,肠内营养种类,非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素 组件膳(module diet) 特殊应用膳食,（一）非要素型肠内营养制剂,又称多聚膳；以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，以整蛋白、甘油三酯、多聚糖等洪量营养素为基础的配方。 特点：营养均衡，需要消化才能吸收 优点：渗透压接近等渗（300400mOsm/L）；口感较好，适于口服，也可管饲；使用方便，耐受性强等 适用对象：适用于胃肠功能正常的病人,非要素型肠内营养制剂分类,混合奶 匀浆制剂 商品匀浆制剂 自制匀浆制剂 整蛋白为氮源的非要素制剂 含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方,原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g 配制方法：1.将鸡蛋打入容器，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；2.将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；3.将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。 营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal,混合奶举例：,立适康匀浆,能量分布（4.29kcal/g）： 蛋白质 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58% 配料： 麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT 冲调方法： 每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml,商品匀浆制剂的优点,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，灭菌处理，不易污染。,定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素而成的完全制剂 它由单体物质组成，所以又叫单体膳。,（二）要素型肠内营养制剂,要素型肠内营养制剂的特点,营养全面 无需消化直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或极少残渣 不含乳糖 适口性差,常见商品营养制剂,小百肽 百普素 百普力 力衡全 立适康（短肽）,百普素 Pepti-2000,氮源：优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸，提供16%能量 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75%能量 50植物油，50%中链脂肪酸，提供9能量，保证病人获得足够的必需脂肪酸 维生素、矿物质和微量元素：2升中所包含的量完全符合RDA标准 渗透压：410mOsm/L (低) 热能密度：1kcal/ml（标准溶液）,小百肽 Peptamen,短肽 蛋白质12.0 脂肪34.5 碳水化合物52.8 无乳糖,（三）组件制剂,营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（modular formula）,组件型肠内营养制剂,蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件,（四）特殊应用型肠内营养制剂,婴儿用肠内营养制剂 肝功能衰竭用肠内营养制剂 肾功能衰竭用肠内营养制剂 肺病用肠内营养制剂 创伤用肠内营养制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症用肠内营养制剂,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 消化道憩室疾病。,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、 急性重症胰腺炎急性期； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 4、年龄 3 个月的婴儿 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、胃大部切除后易出现倾倒综合症的患者 EN的绝对禁忌：肠道完全梗阻。,肠内营养的并发症,机械并发症 置管损伤 导管堵塞或 位置改变,医疗性并发症 胃肠道：腹泻和腹胀、胃滁留/恶心呕吐、便秘 代谢性：高血糖、水和电解质紊乱、肝功能异常 感染：吸入性肺炎，输送系统污染所至感染,腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.快速灌注 2.冷的配方 3.浓度太高配方 4.污染 输注系统使用太久 卫生措施不够 粉状药物制备不卫生 冰箱取出的瓶子， 开盖后时间太长 管道未定期冲洗 营养液悬挂太久,1.灌注速度由低到高，使用泵 2.将配方稍加温 3.用水稀释配方;灌注速度由低到高 4. 每24小时更换泵管 检查操作步骤（如洗手，容器消毒） 改用液体药物或保证操作过程的卫生 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。 喂养前后冲洗管道 玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,原因,预防和治疗,5. 营养液配方 不耐受乳糖 纤维素不足 脂肪吸收不良,5. 应用不含乳糖的配方 应用含纤维配方 应用低脂配方,腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.胃滁留 体位不当 迷走神经切断术,胃手术后 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1. a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃潴流,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高 3.用低脂配方,脂肪 热量30-40% 4.改用无乳糖配方 5.尽可能用整蛋白配方,血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L