糖尿病的胰岛素治疗.ppt

糖尿病的胰岛素治疗,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4. 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5. 感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6. 进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2),诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗 vs 常规胰岛素替代治疗,2型糖尿病的分级管理,如 果 细 胞 的 胰 岛 素 分 泌 功 能 下 降 将 会 出 现 ： 磺 脲 类 降 糖 药 物 和 餐 时 血 糖 调 节 剂 不 能刺 激 出 足 够 的 胰 岛 素 分 泌 ， 以 维 持 血 糖控 制 存 在 的 循 环 胰 岛 素 较 少 ， 不 能 有 效 发 挥二 甲 双 胍 作 用 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 治 疗 期 间 ， 机 体 也 不 能 较 好 处 理 餐 后 的 葡 萄 糖 负 荷 因 此 ， 当 细 胞 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰 退 时 ，将 会 导 致 口 服 降 糖 药 物 失 效 。,口 服 降 糖 药 物 失 效 的 发 现 ：,1. 典 型 及 非 典 型 糖 尿 病 症 状 的 再 次 出 现 2. HbA1c 水 平 的 变 化 3. 患 者 目 前 口 服 降 糖 药 物 的 剂 量,口服降糖药原发失效(无效),指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制 由于残存 的 细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上 原因： - 肝葡萄糖输出 ( 26.1% ) 胰岛素抵抗 ( 17.3% ) 细胞功能恶化 ( 12.6% ) 原因不明 ( 44% ),口服降糖药失效标准,目前普遍接受的失效标准是： FBG 10 mmol/L HbA1c 9.5 %,口 服 降 糖 药 物 失 效 -糖 尿 病 进 展 的 结 果,每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效 糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 -细 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持 血 糖 控 制,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用,2型糖尿病患者胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗方案,良好的血糖控制 最小的体重增加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽可能少 没有顺应性问题,胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础,口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用 节省外源性胰岛素 降低医源性高胰岛素血症 减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等 低血糖危险性减低,实际应用中的益处,只需注射一次胰岛素，较常规胰岛素 治疗痛苦少 仅在睡前使用胰岛素，患者会有积极 性，更容易接受胰岛素治疗。 从社会学角度来说，更方便。患者可 以得到其家庭成员的更多帮助 注射剂量小，更容易调整剂量,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(1) - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 N) 开 始,诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯),2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(2),- 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变,- 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素 (如 诺 和 灵 30R或50R) 开 始,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 联 合 或 者 补 充 治 疗(3) 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2-4 单 位 如 果 为 了 维 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖 小 于 7.8 mmol/L，所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-36 单 位 ， 考 虑 停 止 使 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 采 用 胰 岛 素 替 代 治 疗,胰岛素替代治疗,理由 口服药作用消失 使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题 高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调 控并增加胰岛素抵抗 高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高,胰 岛 素 替 代 治 疗 (1) 停 止 口 服 降 糖 药 物 治 疗 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.2 单 位 / 公 斤 体 重 中 效 胰 岛 素 NPH (如 诺 和 灵 N ) 或 者 预 混 胰 岛 素 ( 诺 和 灵 30R 或 50R) 开 始 ， 直 至 最 大 剂 量 20 单 位 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2- 6 单 位,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南,诺和灵N(中效) (瓶装,笔芯),2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 替 代 治 疗 (2) 如 果 所 需 要 得 胰 岛 素 日 剂 量 大 于 30-40 单 位， 考 虑 将 全 天 胰 岛 素 分 两 次 注 射 ， 全 天 总 剂 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ； 全 天 总 剂 量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 进 行 注 射,诺 和 灵 30R或50R,2 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 指 南 胰 岛 素 替 代 治 疗 (3),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,如 果 餐 后 血 糖 水 平 太 高 ， 加 用 速 效 胰 岛 素,Ratzmann KP, et al.: Dsch Med Wchr, 1991,转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化 (n=40),非 常 好,未 变,非 常 不 好,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,6,总 体 的 健 康 感 (与 6 个 月 前 相 比 ),患 者 的 数 量 (n= 21),转 换 为 胰 岛 素 治 疗 后 患 者 健 康 感 的 变 化,Taylor R et al. : Diabet Med, 1994,影响剂量的因素,内因 1. 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需要。 有的蜜月期，所需剂量可明显减少。 2. 2型糖尿病, 在感染等应激情况时， 有胰岛素抵抗，需量较多。,3. 肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞 受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。 4. 动物胰岛素可产生抗体。 5. 孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少， 胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗 胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。,6. 肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降， 胰岛素用量减少。 7. 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。 8. 黎明现象，血皮质醇、生长激素等 分泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi现象，低血糖后反应性高 血糖，胰岛素用量不增反减。,外因,1. 精神因素：精神刺激后，PTF升高，T3T4升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。 2. 运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动 促进糖利用。 3. 进食时间、数量及质量。 4. 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利 尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,胰岛素的强化治疗,DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 UKPDS 研究,DIGAMI 研 究,620 名 糖 尿 病 患 者 ： 306 名 患 者 为 胰 岛 素 输 注 组 ： 急 性 心 肌 梗 塞 后 胰 岛 素- 葡 萄 糖 输 注 24 小 时， 并 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 314 名 患 者 为 对 照 组 ： 常 规 胰 岛 素 治 疗 平 均 追 踪 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 ),Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,DIGAMI 研 究,胰 岛 素 强 化 治 疗 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011) 在 以 往 未 接 受 胰 岛 素 治 疗 及 心 血 管 病 变 危 险 较 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.004) 心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30% 在 治 疗 3.5 年 中 ， 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11%,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,胰 岛 素 强 化 治 疗 与 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K, et al.: BMJ, 1997,(138 名 患 者 死 亡 ),( 102 名 患 者 死 亡 ),Kumamoto 研 究,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展 (n=110),Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 (n=110),Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,Kumamoto 研 究,在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 胰 岛 素 强 化 治 疗 6 年 后 ： 初 级 预 防 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.3 % ( p= 0.039) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二 级 干 预 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.8% (p= 0.049) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.% (p= 0.044) 胰 岛 素 强 化 治 疗 可 以 使 糖 尿 病 神 经 病 变 的 发 生 率 降 低,Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995,预 防 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 及 发 展 的 代 谢 控 制 阈 值 为 ： HbA1c 小 于 6.5% 空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl 餐 后 2 小 时 血 糖 小 于 180mg/dl,UKPDS 研 究 设 计,Turner R, et al.UKPDS Group: Ann Intern Med, 1996,随 机 入 组,单 独 饮 食,(n = 1138),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,磺 脲 类 药 物,(n = 1573),胰 岛 素,(n = 1156),双 胍 类 药 物,(n = 342),新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 年 龄 为 25 - 65 岁 (n=5102),患 者 无 症 状 在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖 6.0 - 15mmol/l(n= 4209),UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 发 现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.029 25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099 16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046 21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜