晚期早产儿临床问题.ppt

晚期早产儿临床问题,定义,出生胎龄满34周-未满37 周的新生儿 有取代“近足月儿”定义趋势，因为更能反映这组新生儿临床发病率的高危险性,为什么要重视晚期早产儿,美国：晚期早产儿占早产儿多数（71%），且占早产儿比例仍在增加 (Mathews & MacDorman, 2007). 大约占出生婴儿的7% 美国：出生婴儿的6.4-8.5% 加拿大：早产儿7.7%， 5.6% 为34-36 (Santo-Donato, 2006).,晚期早产儿出生率（美国）,早产儿胎龄分布,NICU入院新生儿胎龄分布,为什么要重视晚期早产儿,我国早产率缺乏准确数据 -3.5%：（1998，28w,16市县）中华预防医学杂志）2002 -4.74%:1993-2005年我国10个县市（28周）（中华流行病 学杂志）2007 -7.8%：2005（当代儿科杂志）77家医院 -7.5%：WHO 1995 我国早产率逐年上升 1989：4.5%(23届世界儿科大会资料） 1997-2000 5.99%（23届世界儿科大会资料） 2005：7.8%（全国88家医新生儿流调情况） 2007:8.1%（全国88家医新生儿流调情况）,我国早产儿胎龄和体重分布,为什么要重视晚期早产儿,因为外观上接近足月儿，且体重多大于2kg，很多情况下把他们作为足月儿看待，生后母婴同室，3-5天随母亲出院。 但是：“ 尽管按足月儿处理, 但晚期早产儿发生疾病和死亡的危险性显著增加: 呼吸窘迫，低血糖、 喂养问题, 神经发育延迟等,母亲年龄与晚期早产儿,母亲年龄35 增加而 20-24 岁减少 妊高症发生率增加， IUGR增加 染色体异常, 妊娠有关疾病, 慢性疾病, 辅助生殖技术应用 (ART), 多胎和剖宫产增加,晚期早产儿出生增多的原因,剖宫产率增加 引产增加 降低死胎 降低过期产，使晚期早产儿比例相对增加 孕母年龄的增加,死胎显著降低. 产科技术和胎儿监护技术提高 可以早期发现问题 ，根据指征早期分娩,单胎存活早产儿分娩方式和胎龄分布,晚期早产儿增多的原因,胎膜早破： PPROM 占早产儿的1/3. 与宫内感染高度相关. 其它原因- 吸烟, STDs, 既往子宫颈手术, 胎盘异常 先兆子痫： 辅助生育技术的增加：与生育年龄推迟有关 ，多胎发生率增加，50% 为多胎. 早产的发生率增加 多胎增加：从1980年始：双胎增加 67% ，三胎增加了 500%.双胎平均胎龄为 35.3 周, 三胎 32.2 周 肥胖导致胎儿过大,晚期早产儿生理功能状态,晚期早产儿生理和功能受下列因素影响: 生后日龄 母亲和胎儿健康 出生时间和方法 宫外生活适应能力 所给予的护理质量,晚期早产儿临床问题,晚期早产儿发病率,特征,AGA 正常 APGARS 通常2-3天后和母亲一起出院 认为和足月儿一样是健康的, 但是,死亡率增加 发病率增加 呼吸不稳定 ：呼吸暂停、呼吸窘迫、湿肺 循环不稳定 体温调节,低血糖 败血症 高胆红素血症 喂养问题 神经发育延迟,早产儿临床问题,常见问题发生的危险性（按降序排列）,喂养问题,呼吸问题,疑似感染,静脉补液,黄疸,低血糖,体温不稳定,呼吸暂停,辅助通气,晚期早产儿临床问题,症状出现时间,喂养问题,虽然母乳喂养最好, 但也存在一些问题: 奶量较少 ，吸吮功能欠佳 和奶量不足,34周消化道发育接近成熟，但是仍处于生长发育期，平滑肌功能需要进一步完善,胃容量降低 吸吮-吞咽-呼吸协调发育不好 吸吮无力（肌肉发育差） 清醒时间较少,喂养问题,喂养不足出现的问题 低血糖 高胆红素血症 体重丢失 再入院 水电解质失衡：高钠血症,喂养困难 胎龄小 吸吮差,脱水,低血糖,体温升高,高胆红素血症,静脉补液 抗生素 光疗,再入院,呼吸问题,喂养问题处理,保证足够摄入 监测入量 必要时鼻饲 评估吸吮和吞咽功能 必要时进行吸吮训练 少量多餐,喂养问题: 父母宣教,喂养质量 喂养良好婴儿的表现 行为状态 尿量正常 脱水症状和体征 随访 母乳喂养支持,晚期早产儿常见的呼吸问题,RDS（呼吸窘迫综合征） TTN（湿肺） 呼吸暂停,呼吸问题的原因,由于弥散能力降低 肺未充分发育, 29-35周 周气体交换面积较少, 36周后肺泡表面积增加 由于液体清除能力降低 特别是剖宫产 由于表面活性物质 肺泡弹性,不同胎龄无分娩并发症的新生儿呼吸机应用率,2009 Obstet Gynecol Decreasing elctive deliveries before 39w,晚期早产儿呼吸问题,并不是所有的呼吸窘迫都是很快好转的,机械通气使用率,呼吸窘迫综合征,原因: 表面活性物质缺乏 妊娠后期产生较多 开始于 32-33w，逐渐增加 ，38 -40 周达最高水平,晚期早产儿呼吸窘迫综合征特征,晚期早产儿呼吸窘迫综合征特征,湿肺,-窒息: 足月儿较晚期早产儿更有能力处理 低pH值和低氧血症， 因为糖代谢低和氧含量低 剖宫产: 没有经过产道挤压; 儿茶酚胺释放减少 妊娠后期肺液产生减少，吸收增加。分娩时儿茶酚胺增加 表面活性物质合成不足 肺发育未完全成熟 肺液转运机制未成熟,呼吸暂停,呼吸中枢未成熟 上呼吸道软,呼吸暂停：晚期早产儿和足月儿,增加 发生率 4-7%和1-2% 对缺氧呼吸窘迫易感 咽喉部刺激易导致呼吸抑制,降低 中枢化学感受器对CO2敏感性 上呼吸道舒张剂肉张力 肺牵张感受器 CNS成熟,高胆红素血症常见,多发生在第一周, 出院越早因黄疸再次入院的可能性越高 (Watchko, 2006) 80% 早产儿发生高胆红素血症 (Sola, 2007) 胆红素脑病相对常见 (Bhutani & Johnson, 2006) 因为喂养问题体液丢失较多 (Jones et al., 2003) 产生高胆红素血症的原因 产生增加， 清除减少 肝酶未成熟导致胆红素摄取障碍和转化障碍 母乳喂养因素,晚期早产儿高胆红素血症,Mcintire等，Obstet Gynecol，2008,严重高胆需要光疗的% LP：25.3%， term 10.5% LP：黄疸高峰时间：5-7d,Sarici， Pediatrics，2004,出现严重高胆红素血症（20mg/dl)的危险性,需要光疗再入院的危险性,高胆红素血症评估,发生率 80%-Sola, 2007) 生后12小时第一次评估 经前额或鼻尖经皮测定. 如果胆红素超过小时胆红素值曲线图的第40百分位，应给予光疗 (Bhutani, Johnson, Sivieri, 1999) 停止治疗后24小时评估胆红素，出院前一定要评估胆红素，胆红素 20mg/dl, 再次光疗. 晚期早产儿经过48小时光疗可导致氧化应激和代谢问题 (Sola, 2007).,高胆红素血症监测,年龄胆红素曲线-判断危险性,Pediatrics 103：6-14，1999,调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。 高危区：出生72 h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可 能； 低危区指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题； 中间区胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之间,根据年龄时间曲线评估危险性,胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域 低危区域 94%仍在低危区域， 6%上升到中度低危区域 中度低危区域 2%上升到高危区域 5%到中度高危区域 中度高危区域 13%达到高危区域 高危区域 57%仍然在高危区域,出院及随访,评估危险性 出院前胆红素 确定处于哪个危险区域 评估危险因素,需要密切随访 由个体危险性决定 体重, 体重变化的%, 喂养, 排便, 黄疸,中危新生儿,胎龄38周存在危险因素 或胎龄35-37+6健康新生儿,危险因素包括： 同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,高危新生儿,胎龄35-37+6周 +高危因素,危险因素包括： 同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,高胆红素血症: 父母宣教,讲解高胆的原因和治疗方法 强调足量喂养的重要性 高胆症状和体征 何时随访,低血糖问题,晚期早产儿低血糖发生率为足月儿5倍. 分娩时 (糖供应中断后，婴儿血糖仅为母亲60%), 生后2-4小时由于糖异升和糖原分解缓慢上升 所有新生儿血糖都会降低的，直到你给予处理,晚期早产儿发生率 较足月儿高 2/3 需要治疗 1/3 通过早期喂养可以缓解,生后血糖的变化,低血糖问题,发生率与胎龄成反比 早产儿下列功能不成熟 肝脏糖分解少 脂肪分解酶活性差 激素分泌少 肝脏糖异生和酮体生成差 晚期早产儿比足月儿更需要静脉给予葡萄糖,低血糖：高危因素,母亲因素 糖尿病 胎儿/新生儿因素 IUGR 围产期窒息 败血症 体温不稳定 呼吸窘迫,低血糖: 临床表现,激惹, 嗜睡 青紫, 呼吸暂停 喂养困难 心动过速 呼吸窘迫 肌张力低下 震颤, 惊跳, 惊厥 低体温,新生儿低血糖筛查和处理,注意：高危新生儿重复测量仍 2.6 mmol /L, 需要进一步干预处理,IDM和LGA患儿出生12h后如果血糖2.6mmol/L不需再测。早产儿和SGA患儿如果血糖稳定热卡摄入正常，生后36h也不需再测。,不稳定新生儿2.6 mmol/L，考虑静脉输液,常规护理按需养,一开始用10葡萄糖液80ml/kg/天（5.5mg/kg/min）输液，调整任何糖速或治疗后30min复测血糖（直到补液量达到10和/或12.5%的葡萄糖液100ml/kg/天）以维持血糖水平在2.6mmol/L。如果需要12.5的葡萄糖100ml/kg/天，需要进一步检查、会诊和药物的干预治疗。血糖稳定超过12h可以考虑逐渐降低糖速，同时鼓励母乳或奶粉喂养。,低血糖: 处理,评估 0.5-1.5降低到最低值 第一个24小时加大血糖监测频率 一般血糖小于2.6mmol/L,应进行干预 治疗 治疗原发病 早期喂养 静脉输注葡萄糖 必要时给予其他药物,低血糖治疗,最新指南：生后12, 24, 48 和出院前监测血糖水平 40-45mg/dl (Bhutani Beachy, 2007) 观察有无 呼吸暂停, 嗜睡, 惊跳, 呼吸急促, 低体温 常规处理：早期喂养 、静脉输注葡萄糖 ，必要时静推葡萄糖。,体温问题,对寒冷反应 胎龄和体格大小 体表面积/体重比值大 体格小 棕色脂肪少 调节棕色脂肪产生热量的激素水平低 甲状腺素 皮质醇等 下丘脑发育不成熟,宫外生活转换 -体温稳定,出生时: 较湿的婴儿放置在冷的干燥的环境内. 通过传导和蒸发体温快速下降 活动增加, 血管收缩, 非寒战产热 能量利用增加 代谢率增加 维持体温困难,检测体温,每 1-4 小时测定腋窝稳定 Term: 97.9-99.5 F (36.5 37.5 C) Preterm: 97.5-98.5 F (36.3-36.9 C) 皮肤温度 Term: 96.8-97.7 F (36-36.5 C) Preterm: 97.2-99 F (36.2-37.2 C) 不推荐测定直肠和鼓膜温度,体温调节问题,晚期早产儿10%存在体温不稳定,低体温: 临床表现,苍白, 四肢末端凉 末端青紫 呼吸窘迫 呼吸暂停, 心动过缓, 中心性青紫 激惹逐渐变为嗜睡 逐渐出现寒冷损伤,低体温: 处理,通过外部热源小心加热复温 防止热量进一步丢失 经常检检测体温 可能并发症- 代酸, 呼吸窘迫, 低血糖, 高胆 维持适当的环境温度， 体温降低 2度，氧消耗增加一倍，无氧代谢增加 必要时放入暖箱保温 晚期早产儿合适的体温为 36.8C (36.5-37.4),发热: 临床表现,触摸较热; 皮肤粉红或红色 36周以前可以不出汗 呼吸急促 和呼吸暂停 心动过速, 哭声弱, 肌张力低下, 激惹/嗜睡, 喂养困难,发热: 治疗,去除外部致热源 检查有无医源性因素: 伺服探头是否脱落; 包被过多 放在阳光直射下, 加热器, 光疗 非环境因素 脱水, CNS 畸形, 败血症 并发症: 不显性失水增加, 脱水, 低血压, 呼吸暂停,体温不稳定:实验室检查,动脉血气 CBC 和分类 血糖 血电解质 BUN 血和 尿渗透压,体温不稳定: 父母宣教,解释体温正常范围 演示如何测定新生儿体温 宣讲婴儿合适的衣服和室内环境 宣讲合适需要看医生,低体温,由于体表面积较大，热量丢失较多 (从头部丢失占 40%), 无寒战 产热能力低, 棕色脂肪少 ，糖存储少、利用差, 大多数糖用来维持体温 (与足月儿比较，晚期早产儿大约消耗2倍氧维持体温).,败血症 为足月儿4倍,传播途径为：产前、分娩中和产后 早期体征： 呼吸暂停, 喂养困难, 感觉到患儿与以前不同 处理: 血培养, 尿培养、血常规、血糖、血气分析 积极抗生素治疗,败血症,为什么容易发生败血症? 抗体 (IGA, IGM) 不能达到保护所需要的水平 ，生后3-6个月正常. 胎龄 20 周开始合成抗体 ，约在38周时增加明显,败血症发生率,败血症临床表现,呼吸窘迫 末梢灌注降低/低血压 喂养困难 体温不稳定 感觉新生儿就是不正常,注意: 不要遗漏细微体征 优先选择抗生素,心血管系统不稳定,当改变体位, 操作, 喂养, 或存在呼吸暂停, HR BP 波动 足月儿 BP = 50-85 mmHg 晚期早产儿 BP = 25-50 mmHg,心血管功能不稳定处理,监测 HR 和皮肤颜色 减少刺激, 避免哭吵 应急改变心率 (Morelius et al., 2005; Moore et al., 2007),PDA的发生率,平均住院天数,晚期早产儿住院费用,晚期早产儿再入院情况,晚期早产儿神经发育问题,任何一项存在,精神发育迟缓,脑瘫,惊厥,晚期早产儿神经发育问题,7817例不同胎龄 早产儿随访到12岁,Stein et al，pediatrics，2006,晚期早产儿预后,晚期早产儿远期预后,脑瘫危险性增加 行为异常 语言障碍 学习、社会适应能力 神经发育迟缓 医疗、教育等费用增 加（50000vs 26000）,死亡率和发病率增加,2001 年，32-36 周死亡率为8.9/1000 2002 年，9.2/1000 (MacDorman et al., 2005) ，2004年与2002年相同 (Mathews Worku & Kassie, 2005),2004 90例 晚期早产儿 和 95例 足月儿 早产儿发生： 败血症, 低血糖, 呼吸问题, 黄疸, 而且27% 需要 静脉补液 (足月儿 5%). 住院时间较长， 费用较高 袋鼠护理可以减少住院时间(27.2 天 和 34.6天) (Ramanathan et al., 2001),足月儿和早产儿死亡率及其原因,新生儿期： 早产儿（4.1/1000)为足月儿(0.9/1000)的4.6倍 婴儿期 早产儿（7.7/1000)为足月儿(2.5/1000)的3倍,出院后发病率,出院后第一个月更易发生 再入院为足月儿的1.7倍 没有进入NICU的晚期早产儿再入院危险性更高 晚期早产儿住院天数小于4天者，再入院率较高 黄疸（71%） 败血症（20%） 喂养困难（16%） 母乳喂养的早产儿再入院的比例较足月儿高2倍 但配方乳喂养者没有差别,小结,晚期早产儿属于未成熟儿 应入住NICU 治疗呼吸窘迫 监测呼吸暂停 明确是否存在严重高胆红素血症危险因素 特别的母乳喂养流程 保证喂养和营养摄入 延迟出院，直到稳定 需要更深入研究，不应该成为被忽视的部分人群,推荐,对晚期早产儿存在宫外适应障碍应该有充分的认识 呼吸窘迫、低体温、低血糖 对晚期早产儿应给予适当监护，最好制定相应监护计划和常规、建立合适出院标准、出院前筛查和出院宣教 黄疸 安全（喂养、呛奶、呼吸暂停、窒息等） 母乳喂养宣教 重视和早期识别再入院的高危因素 34-36w、纯母乳喂养、男孩、初产母亲且存在分娩并发症 早期、经常、长时间的对新生儿进行随访 如黄疸、喂养情况、卫生状况，必要时电话或上门访视 加强对这些患儿临床和实验研究，优化管理策略,晚期早产儿的一般管理指南,时刻牢记这些患儿易出现多种临床问题 尽量避免早期出院 给予尽可能少的管理，但是应高度警惕可能出现的问题，并对出现的问题进行积极干预，但最好不要过度治疗 分娩前、