人工气道集束化护理新.ppt

集束化护理在重症监护室人工气道维护中的应用,概念一：人工气道,人工气道是指将导管 经上呼吸道置入气管 或直接置入气管所建 立的气体通道。,概念二：集束化护理,集束化护理是指运用循证护理将目前已证实有效的一组护理干预措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好护理的方法。,人工气道固定 气囊管理 气道湿化 分泌物吸引 预防肺内感染 预防非计划性拔管,包括哪些内容？,经口气管插管的固定 常用方法：胶布固定法,内容1：人工气道气道固定,二人操作，先从门齿测量插管外露 长度并做标记 先将插管与牙垫固定一起 两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交 叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）,固定方法,！注意事项,操作前测量气囊压力 操作前后检查导管深度和外露长度 躁动者给予适当约束或应用镇静剂 更换固定部位，避免局部皮肤损伤，采取皮肤保护措施 调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性,特别提醒,!评估插管深度、记录 !胶布浸湿情况存在 !口腔护理、更换固定时2人操作（防止套管脱出）,气囊管理,气囊压力监测时机及方法？,气囊压力过高过低引起的并发症？,理想的气囊压力及影响因素？,人工气道气囊的作用？,内容2：气囊管理,1、气囊的作用,密闭固定气道 保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸,高容低压气囊,低容高压气囊 (high pressure low volume cuffs),(large volume low pressure cuff),理想的气囊压力（25cmH2O左右） 阻断漏气 防止压迫性损伤 2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在2530cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症 气囊压力应25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围,2、理想的气囊压力,压力过高并发症： 气管粘膜缺血性损伤甚至坏死 气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘,3、气囊压力过高或过低的并发症,正常气管粘膜,气管粘膜溃疡,气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)的表现： 进食呛咳 剧烈胸痛 呼吸困难 肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质,气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症气管食管瘘,3、气囊压力过高或过低的并发症,压力过低： 误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力20cmH2O时，呼吸机相 关性肺炎（VAP）发生率显著增高 气道漏气, 潮气量损失,时机： 常规至少每四小时测量并校正一次 进食前监测气囊压力 方法： 手捏气囊感觉法 最小闭合技术 气囊压力表（科学）,4、气囊监测的时机与方法,气 囊 监 测 注 意 事 项,定时监测气囊压力 气囊充气要缓慢 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压 反复吸痰后应测压,内容3：人工气道湿化,痰液稀薄吸不净,痰液粘稠吸不出,怎么办？,保持呼吸道的湿度和温度 稀释呼吸道分泌物，易于吸引,人工气道湿化的目的,湿化方法,加热湿化器,雾化吸入,气道内滴入,人工鼻,温度设置 32-37 （以维持支气管纤毛运动的最佳状态） 相对湿度 95%-100% 湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水 湿化量 24小时不少于250ml,1、加热湿化器,使用加热湿化器的注意事项,患者吸入气体温度 不能超过40度 湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下,方 法：适时滴入、持续气道滴入 湿化液：0.45%氯化钠 、2%碳酸氢钠 时 机：在吸痰前抽吸25ml液体， 于病人吸气时注入气道,2、气管内滴入,2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2% NaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂 1.25%碳酸氢钠具有皂化功能,输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约15-18cm，气管切开患者置入长度约5-8cm，并用胶布将其固定，以0.2-0.4 ml /min的速度持续滴入湿化液 微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可调至4-8 ml/h；对于痰量多且稠的患者速度为8-20 ml/h 根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量，湿化液总量为200-300L/d,3、人工鼻,人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。 它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化,人工鼻更换,国内的大多数文献建议应24 h及时更换 国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异,人工气道湿化的标准,注意事项,保证呼吸机湿化装置温度在合适范围内; 及时倾倒管道内积水; 定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； 不建议常规使用气道内滴注湿化液;,吸痰的意义 *清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 *保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 *防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 *留取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性,内容4：分泌物吸引,患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗？,适时吸痰,吸 痰 压 力,机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是16-40kpa 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南, 提到成人适合的负压范围是13.3kPa- 20.0kPa,吸痰用物准备,负压吸引装置 一次性吸痰管(内置无菌手套) 生理盐水 （吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的1 /2，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺不张）,吸痰注意事项,*吸痰前后应吸入100%氧气23分钟，可避免发生低氧血症 *每次吸痰要小于15s *不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜 *吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物,*吸痰时应严格无菌操作 *痰管一次性使用 *痰液粘稠时，在吸痰前给2%碳酸氢钠 25ml滴注，待几次通气后立即吸痰 吸痰管插入气道深度,内容5：预防肺部感染,呼吸机相关性肺炎（VAP） 美国全国医院感染监测(NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎。,常见危险因素,老年高龄 应用抗菌药物 口咽部定植细菌下移 雾化器、储水罐污染,预 防 感 染,洗手（预防感染最简单有效） 口腔护理 正确的吸痰技术 呼吸环路管理 以7d更换1次为宜 胃肠营养及管理 半坐卧位30-45度 监测感染,内容6：预防非计划性拔管,非计划性拔管（UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意, 患者将插管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管。是ICU 中常见的问题之一。,UEX发生的时间分布特点,*夜间发生率高于白天 *睡眠状态无意识拔管 *术后麻醉初醒状态和术后夜间4h内 *气管插管48h之内,UEX危险因素,未用镇静剂 插管方式 经口插管 未采用适当有效的约束 缺乏有力固定 病人烦躁或意识不清而自主拔管 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短等,UEX 危 害,损伤 再插管困难 再感染 延长住院天数 增加患者花费 导致死亡,预防UEX的措施,1.正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带 2.保持病人脸部的清洁 3.每日检查气管插管的深度 4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手,预防UEX的措施,5.呼吸机管道不宜固定过牢 6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、 前胸 7.对每一例UEX分析原因及后果以加强 护理人员的责任心,总 结,人工气道集束化护理内容缺一不可 做好气道管理是护理危重患者的关键,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历