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脾破裂护理查房,查房流程,汇报病例 护理查房 相关知识,17床,项斌,男,26岁 主诉:外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时 现病史:患者于两小时前不慎发生车祸,致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛,程度剧烈,呈刀割样难以忍受,不向肩部及腰背部放射,伴呼吸困难,无胸闷、气促,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无呕血、黑便,无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示:1.脾破裂 2.腹腔积液。未行处理,急到我院,门诊以:“1.腹痛待查:脾破裂 2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。,病史汇报,生命体征:体温36.5,脉搏90次/分,呼吸22次/分,血压132/89mmHg 入院体检:胸廓无畸形。挤压征阳性,胸背部按压疼痛,皮肤无破溃。腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛明显,肝脾肋下未及,未扪及明显包块,移动性浊音阴性, 肠鸣音弱。四肢活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。,体格检查,辅助检查 全腹部CT检查示:脾破裂并腹腔积液(血)。 胸部CT检查示:1.左侧第10-11后肋骨折。 2.右肺纤维化病灶。 3.双侧胸腔少量积液。 心电图示:窦性心律 实验室检查: 血常规:白细胞16.47(正常值:3.5-9.5) 血生化:总蛋白57.9(正常值:65-85)白蛋白30.5 (正常值:45-55),于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”,于22:45返回病房,胃管流出白色液体2ml,腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml,尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎,补液,止血,对症支持治疗。今日术后第8天,伤口敷料清洁干燥,胃管,尿管,腹腔引流管已拔除。,营养失调:低于机体需要量 与术后禁食,手术创伤组织修复需要量增加有关 疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关 活动无耐力 与手术创伤有关 清理呼吸道低效 与切口疼痛有关 潜在并发症:出血、感染、创伤性湿肺、血栓 焦虑 与意外创伤所致的疼痛,担心预后有关,护理问题,护理措施,术前护理,交叉配血试验,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,行急诊手术,营养失调:低于机体需要量,护理措施: 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液,维持电解质平衡。 2.待患者肛门排气,肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物,少食多餐。 3.保持口腔清洁,做好口腔护理,增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化,了解病人的营养状况。,疼痛:与手术创伤有关,护理措施: 1.生命体征平稳后,协助病人采取半卧位,以降低切口张力,减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理,与病人交流转移其注意力,指导其深呼吸以缓解疼痛。 3.若患者使用镇痛泵,应定时观察镇痛泵的运行效果,必要时遵医嘱使用止痛药物。 4.使用胸带外固定,定时更换毛巾,保持皮肤清洁干燥。,活动无耐力:与手术创伤有关,护理措施: 1. 加强生活护理 2.给予营养支持 3.根据病人的情况,协助病人进行床上活动,室内活动。,清理呼吸道低效:与切口疼痛有关,护理措施: 1.鼓励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰。 2.将病人采取舒适的半卧位,定时翻身拍背。 3.必要时,遵医嘱给予雾化吸入。 4.可根据医嘱,给予止咳化痰类药物。,潜在并发症:出 血,护理要点: 1.术后严密观察生命体征,特别是血压和脉搏的变化,予以心电监护,如病人出现面色苍白,四肢湿冷,心率120次/min,应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅,严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h,颜色鲜红,应及时报告医生。,潜在并发症:感染,护理措施: 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥,妥善固定引流袋,注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量,并定时更换引流袋,严格执行无菌操作,经常挤压,以防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况,如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛,应考虑有感染的可能。 4.遵医嘱使用抗生素。 5.做好基础护理,加强营养支持。,潜在并发症:创伤性湿肺,护理要点: 1.鼓励患者有效咳嗽,雾化吸入4-6次/天。 2.控制输液速度,注意患者尿量的变化,保持出入平衡。,潜在并发症:血栓,护理要点: 1.术后早期活动四肢关节。 2.术后6小时后协助病人翻身,每2小时一次。 3.遵医嘱定期复查血常规,了解血小板情况,如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药,防止血栓形成。 4.观察有无腹痛,发热,下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,焦虑,护理措施: 1.做好心理护理,与患者多沟通,减轻患者焦虑心理。 2. 帮助其树立战胜疾病的信心,并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦,互相支持,增强其战胜疾病的信心。,脾破裂,基本概述,脾脏深藏在左上腹腔,虽有胸壁及肋骨的保护,仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计,脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%,所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。,病因,开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤 等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力 作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。,分类,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,脾脏损伤程度分级,1级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术 所见脾损伤长度5cm,深度1cm。 2级:脾裂伤总长度5cm,深度1cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。 3级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,或脾叶血管受损。 4级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹,随着出血,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛,但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至死亡。 c.腹膜刺激征:以左上腹最明显。,临床表现,2.开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口,如为贯通伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因此病情多较严重,往往在短期内迅速发生休克,死亡率极高。,辅助检查,1.腹部X线检查: 脾破裂后,由于血液积聚在左上腹腔,X线透视可见左侧膈肌升高,活动受限制。 2.超声波检查: 可发现腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断,是首选的检查方法。,3.诊断性腹腔穿刺术: 疑有脾破裂时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血,结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,辅助检查,辅助检查,4.实验室检查: 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增高。 5.选择性腹腔动脉造影: 属侵袭性检查,具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%,因其有一定的危险性,故仅用于难以确诊的病例。 6.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。,处理原则,1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容: 呼吸、脉率和血压; 腹部体征检查,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变; 检查血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化; B超检查; 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术; CT、血管造影等检查。,处理原则,非手术治疗治疗指征:并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗,选择好指征是成功的关键。目前,多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括: 1.入院时患者血流动力学稳定 2.CT或B超证实为1-2级脾损伤 3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤,确认无腹内其他脏器损伤 4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转 5.与脾外伤相关的输血量800ml 6.无凝血机制障碍 7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化 8.有连续检测条件 9.非老年患者,年龄55岁,观察期间特别注意: 不要随便搬动伤者,以免加重伤情; 不注射止痛剂(诊断明确者例外),以免掩盖伤情。 治疗措施包括: 输血补液,防治休克; 应用广谱抗生素; 禁食,胃肠减压; 营养支持。,处理原则,2手术治疗 对已确定脾破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除脾脏损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。,手术指征: 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者; 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; 全身情况有恶化趋势; 红细胞计数进行性下降者; 血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极救治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者; 腹腔穿刺抽出不凝血液。,肋骨骨折,定义,肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断,称为肋骨骨折,在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%,为最常见的胸部外伤。,解剖特点,肋骨共有12对,左右对称,连接胸椎和胸骨而组成胸廓,对胸部脏器起着保护作用。 第1-3肋骨较短,且有锁骨、肩胛骨的保护,较少发生骨折;第47肋骨较长且固定,最易发生骨折;第810肋骨虽长,但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓,弹性较大,不易折断;第1112肋前缘游离,也称“浮肋”,弹性都较大 ,不易骨折。,病因,造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式: 直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩,1.外来暴力 1.1直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位,常呈横断或粉碎型,骨折片多向内移位,易刺伤肺脏,造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等(如下图)。个别病例发生张力性气胸,如不及时处理,将导致病人死亡。,1.2 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力,往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出,易穿破皮肤造成开放性骨折,如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折,或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。,1.3 混合暴力 直接暴力使局部骨折,余力未尽而成间接暴力,造成该肋的另处骨折(多段骨折),此骨折常造成胸内损伤。,2.病理因素 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折,一般发生在体质弱,骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。,病理生理,单根或数根肋骨单处骨折时,对呼吸影响不大;但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时,可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等;若刺破肋间隙血管,尤其是前侧胸的肋骨骨折时,可引起大量出血,导致病情迅速恶化。,多根、多处肋骨骨折,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷;呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出,正好与正常呼吸活动相反,故称为反常呼吸。,胸壁软化区的反常呼吸运动,诊断,病史; 临床表现; 体征; 实验室检查;,症状 骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽或体位改变时加重;部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。 体征 受伤胸壁肿胀;可有畸形;局部压痛;有时可触及骨折断端和骨摩擦感;多根肋骨骨折者,伤处可有反常呼吸运动;部分病人可有皮下气肿。,临床表现,闭合性肋骨骨折 (1)固定胸廓: 目的是限制肋骨断端活动,减轻疼痛。 (2)止痛 (3)处理并发症:处理反常呼吸。 (4)建立人工气道 (5)应用抗菌药物,预防感染。,处理原则,处理原则,开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外,还需及时处理伤口。 (1)清创与固定:彻底清洁胸壁骨折处伤口,分层缝合后包扎固定。 (2)胸膜腔闭式引流术:用于胸膜穿破者。 (3)预防感染:应用敏感的抗菌药物。,常见护理诊断/问题,1、气体交换受损 与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关 2、疼痛 与胸部组织损伤有关 3、潜在并发症:肺部和胸腔感染,护理措施,1、维持有效气体交换 (1)现场急救:采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。 (2)清理呼吸道分泌物,鼓励病人咳出分泌物和血性痰,对气管插管或气管切开,应用呼吸机辅助呼吸者,加强呼吸道护理,包括吸痰和湿化。 (3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况。若有异常,及时报医生并协助处 理。,护理措施,2、减轻疼痛 (1)遵医嘱行胸带固定,应用镇痛、镇静药物(一般不用吗啡); (2)护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈。 (3)病人咳痰时,协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者,劝其戒烟。 (4)遵医嘱予雾化吸入。,护理措施,3、预防感染 (1)密切观察体温,若体温超过38.5,应通知医生及时处理。 (2)鼓励并协助病人有效咳痰。 (3)对开放性损伤者,及时更换创面敷料,保持敷料洁净干燥和引流管通畅。 (4)遵医嘱合理使用抗菌药。,肋骨骨折合并血气胸的护理,肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急,急救及处理目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态。 首先抽出气体或行胸腔闭式引流,对于胸腔闭式引流,血气胸者一次性引流不超过800 mI ,以防胸膜腔内压骤降,出现纵隔摆动,刺激迷走神经,引起心跳骤停。 对于胸部有开放性伤口,应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口,并用绷带包扎或上好胸带固定,防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉通道快速输血输液,同时给氧、止痛,肋骨骨折合并血气胸的护理,严密监测生命体征:肋骨骨折合并气血胸多有气短、呼吸困难症状。此时,护理人员要加强巡视,每1 h巡视病房1次,严密监测患者生命体征,特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔,并监测血氧饱和度变化,根据血氧饱和度来调节氧流量,使血氧饱和度维持在95 以上 ,病情严重时应及时报告医生待病情稳定后可改为每2 h 1次,同时还应警惕继发迟发性血胸 。,胸腔闭式护理,行胸腔闭式引流术,一方面有利于引流,另一方面也利于患者呼吸,其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。 帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅,防止受压、扭曲、滑脱及阻塞,及时观察引流物的性质、量及颜色,水柱波动情况。 引流过程中如有鲜红色血液流出,每小时超过100 mL时,应警惕胸腔内有活动性出血,以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动脉。,气胸患者若引流瓶气泡增多,并在咳嗽时冒气明显增多,而患者呼吸困难仍未缓解,应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。 当患者症状改善,呼吸音逐渐恢复,24 h内引流量5O mL或无气泡逸出,经床旁胸部x线证明肺已经复张,一般先行夹管24 h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。 拔管后24 h内应严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理,对全身伴有皮下气肿的患者,做皮肤减压切口时,应严格消毒,以无菌敷料覆盖,防止切口感染。,胸腔闭式护理,创伤性湿肺,概念,创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。主要见于受创侧的肺组织,亦可见于对侧肺组织(即对冲伤)。为常见的肺实质损伤,多为迅猛钝性伤所致,例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的3075 。,强大的暴力作用于胸壁,胸腔容积缩小,通气和换气功能障碍, 肺动脉压和肺循环阻力产增高,增高的胸内压力迫肺脏,肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿,变形的胸廓弹回,外力消除,创伤性湿肺发病机制示意图,加重原损伤区的损伤,急性呼吸衰竭,临床表现,由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同,临床表现有很大的差异。 (一) 胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰,轻者听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影(常报告为创伤性湿肺)、12天即可完全吸收。血气可正常。 (二)呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。严重者听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。,实验室检查,X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。,治疗要点,轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。 重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素,维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。对伴有低血容量休克者,需要及时补充血容量,合理搭配晶体与胶体液比例,保持正常的胶体渗透压和总渗透压,以后则保持液体负平衡,每日量16001800毫升。,治疗措施,1、吸氧,必要时使用呼吸机辅助通气! 2、保持呼吸道通畅 3、充分有效镇痛 4、肋骨骨折者行胸壁固定 5、控制输液速度和晶体液的输入,适当增加胶体液输入,避免加重肺水肿,加速肺水肿吸收 6、合理使用激素和利尿药 7、积极治疗合并伤 8、用抗生素预防或控制感染,新进展,创伤性湿肺总量及滴数 控制输液速度和晶体液的输入:补充液体量宜少忌多,一般输液量每天不超过1000

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