抑郁障碍的诊断和临床评估.ppt

,抑郁障碍的诊断和临床评估,中国疾病控制中心精神卫生中心 精神障碍防治指南,概述 临床特征 诊断和分类 鉴别诊断 症状评估,课件内容,概 述,心境或情感显著而持久的改变 以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,定义,大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,诊治现状,认识抑郁发作,多因素叠加 遗传素质 生物因素 社会心理因素,病因和发病机理,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,生命早期,成年,中枢神经系统 神经递质改变,CRH 系统功能过高 5-HT和NE系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,病因和发病机理,抑郁症是一种慢性、复发性和进行性疾病 抑郁症与大脑的功能和结构改变有关 抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成,1. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251. 2. Maletic V. Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.,抑郁症是一种躯体疾病？,Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.,54%,16%,11%,6%,1%,0,20,40,60,6 月,1 年,2 年,4 年,5 年,% 痊愈率（% Recovery Rate）,100,痊愈(Recovery)=精神状态评定量表 (PSR) 评分1 或 2分，持续8周 痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission),N=431,痊愈率随发作时间的延长而降低,* 患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-15年随访。 Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:1501-1504. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,长期随访抑郁症痊愈后的复发风险 (%) *,首次发作1,2,第二次发作2,第三次发作2,3,0 20 40 60 80 100,50%,70%,80%-90%,复发随发作次数的增加而升高,Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.,既往抑郁症发作次数,10,风险 (让步比),0,1,2,3,4,5,6,7-8,0,2,4,6,8,9-11,仅女性被试者 N=2,395,近期生活应激导致抑郁的可能性,每月的抑郁发作风险 (OR),抑郁症的进展: 连续发作的不良效应,Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118. Reprinted with permission from JD Bremner.,抑郁症的海马萎缩,正常,抑郁症,抑郁症会导致脑萎缩！,Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.,门诊女性复发性抑郁患者,抑郁症的未治天数,总海马体积 (mm3),R2=.28 N=38 *P=.0006,0,1000,2000,3000,4000,3000,3500,4000,4500,5000,5500,6000,* 海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关,海马体积与抑郁症未治时间相关*,神经生成 (新神经元的生成) 在出生后持续存在，直至成年 脑源性神经营养因子（BDNF ）与新神经元的产生及其生长和发育有关 海马对情绪和记忆有重要作用 神经生成发生于海马 抑郁患者的海马体积减少 抑郁时BDNF下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加 5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF,Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606. Gould E. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.,应激和神经生成,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,人脑中的5-HT和NE通路,抑郁症,很多生理功能通过神经递质调节 抑郁症患者神经递质传递下降 突触后膜发生适应性改变,精神药理学机理,由于缺乏NT，受体进行调整,临床特征,外在表现：（表情、姿势、言语、行为） 典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状 抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义； 丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味； 精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心； 自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感； 意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。,抑郁症核心临床表现,抑郁心境： 情绪低落 愉快感缺失 兴趣索然 焦虑,临床表现,思维迟钝： 话少、声音低 应答缓慢 自责自罪、 消极意念,动作、行为： 明显减少 反应迟钝 回避社交 抑郁性木僵,临床表现,生物学症状： 睡眠困难、如：早醒 食欲减退 体重下降 性欲下降 昼重夜轻,涉及许多方面，常见有 睡眠障碍： 早醒、入睡困难、多梦、个别睡 眠增多 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎 心血管方面：心悸、胸闷 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱 其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等,临床表现躯体或生物学症状,其他症状： 强迫、恐惧等 幻觉、妄想等非特征性症状,临床表现,认知症状： 记忆下降 注意力集中困难 抽象思维困难等,自杀观念和行为 可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现 自杀常毫无征兆，突然发生十分意外 病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,临床注意点,抑郁/沮丧/心境低落 76% 疲乏/没有精力/倦怠 73% 睡眠减少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,抑郁症临床症状发生率,抑郁障碍躯体症状的发生率,起病：缓慢发病（秋、冬季多发） 年龄：年龄2050岁（女性早于男性） 病程：抑郁69月，发作性 预后：1520%趋于慢性化,病程特征（1）,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,病程特征（2）,抑郁发作后一年的自然转归,1年,抑郁,40%：恢复,20%：心境恶劣,Recovery,Dysthymia,Depression,40%：抑郁,自然转归（1）,显效者停药后代以安慰剂,8周,40%：维持良好,12月,50%：抑郁复发,自然转归（2）,显效者停药后维持用药,85%：维持良好,12月,10-15%：抑郁再发,8周,自然转归（3）,抑郁发作诊断,主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查 比照相关的精神疾病诊断分类标准 把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点 进行科学分析,诊断要点,可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断 可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性 焦虑症状 超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状,临床特征难点,典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作-缓解特点,临床病程难点,Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁症的亚型,F32 抑郁发作 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度） 各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失 常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠,ICD-10 诊断标准（1）,F32 抑郁发作 其它常见症状： 集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有） 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降,ICD-10 诊断标准（2）,F32 抑郁发作 F32.0 轻度抑郁发作 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度 整个发作持续至少2周 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能,ICD-10 诊断标准（3）,F32 抑郁发作 F32.1 中度抑郁发作 整个发作至少持续2周 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难,ICD-10 诊断标准（4）,F32 抑郁发作 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状 常表现出明显的痛苦或激越 自尊丧失、无用感、自罪感很突出 极严重的病例，自杀是常见的危险 常存在躯体症状 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的,ICD-10 诊断标准（5）,F32 抑郁发作 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状 符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任 听幻觉常为诋毁或指责性声音 严重的精神运动迟滞可发展为木僵 妄想或幻觉多与心境相协调,ICD-10 诊断标准（6）,F33 复发性抑郁发作 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律 发作间期一般缓解完全,ICD-10 诊断标准（7）,F34 持续性心境障碍 表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁 一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上,ICD-10 诊断标准（8）,抑郁发作评估,HAMD17、21及24项三种版本 HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法 HAMD -17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状 HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者,汉密尔顿抑郁量表（HAMD),MADRS 量表为Montgomery和sberg（1979）编制 共10个项目，取06的7级记分法 主要用于评定抗抑郁治疗的疗效 许多精神药理学研究均采用这一量表 除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定 这一量表应由有经验的专科工作者任评定员,Montgomery-sberg抑郁量表（MADRS）,抑郁障碍鉴别诊断,识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制 识别动力缺乏相关症状 疲劳感/无精力，无动力 1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏,如何识别（1）,常见的误诊/漏诊情况 自我误诊 如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊 如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等,如何识别（2）,器质性疾病继发性抑郁障碍 器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标 意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 病情消长波动 既往心境障碍的发作史,鉴别诊断,精神分裂症 原发症状：情感淡漠与情感低落 思维、情感和意志行为的协调性 病程：发作进展或持续进展与间歇发作性 病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素,鉴别诊断,创伤后应激障碍 创伤性事件 焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境 精神运动性迟缓 入睡困难与早醒 与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆,鉴别诊断,其他症状： 强迫、恐惧等 幻觉、妄想等非特征性症状,临床表现,认知症状： 记忆下降 注意力集中困难 抽象思维困难等,自杀观念和行为 可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现 自杀常毫无征兆，突然发生十分意外 病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,临床注意点,抑郁/沮丧/心境低落 76% 疲乏/没有精力/倦怠 73% 睡眠减少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,抑郁症临床症状发生率,抑郁障碍躯体症状的发生率,起病：缓慢发病（秋、冬季多发） 年龄：年龄2050岁（女性早于男性） 病程：抑郁69月，发作性 预后：1520%趋于慢性化,病程特征（1）,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,病程特征（2）,抑郁发作后一年的自然转归,1年,抑郁,40%：恢复,20%：心境恶劣,Recovery,Dysthymia,Depression,40%：抑郁,自然转归（1）,显效者停药后代以安慰剂,8周,40%：维持良好,12月,50%：抑郁复发,自然转归（2）,显效者停药后维持用药,85%：维持良好,12月,10-15%：抑郁再发,8周,自然转归（3）,抑郁发作诊断,主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查 比照相关的精神疾病诊断分类标准 把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点 进行科学分析,诊断要点,可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断 可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性 焦虑症状 超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状,临床特征难点,典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作-缓解特点,临床病程难点,Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁症的亚型,F32 抑郁发作 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度） 各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失 常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠,ICD-10 诊断标准（1）,F32 抑郁发作 其它常见症状： 集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有） 认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍 食欲下降,ICD-10 诊断标准（2）,F32 抑郁发作 F32.0 轻度抑郁发作 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度 整个发作持续至少2周 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能,ICD-10 诊断标准（3）,F32 抑郁发作 F32.1 中度抑郁发作 整个发作至少持续2周 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难,ICD-10 诊断标准（4）,F32 抑郁发作 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状 常表现出明显的痛苦或激越 自尊丧失、无用感、自罪感很突出 极严重的病例，自杀是常见的危险 常存在躯体症状 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的,ICD-10 诊断标准（5）,F32 抑郁发作 F32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状 符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任 听幻觉常为诋毁或指责性声音 严重的精神运动迟滞可发展为木僵 妄想或幻觉多与心境相协调,ICD-10 诊断标准（6）,F33 复发性抑郁发作 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律 发作间期一般缓解完全,ICD-10 诊断标准（7）,F34 持续性心境障碍 表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁 一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上,ICD-10 诊断标准（8）,抑郁发作评估,HAMD17、21及24项三种版本 HAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法 HAMD -17的划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状 HAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者,汉密尔顿抑郁量表（HAMD),MADRS 量表为Montgomery和sberg（1979）编制 共10个项目，取06的7级记分法 主要用于评定抗抑郁治疗的疗效 许多精神药理学研究均采用这一量表 除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定 这一量表应由有经验的专科工作者任评定员,Montgomery-sberg抑郁量表（MADRS）,抑郁障碍鉴别诊断,识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制 识别动力缺乏相关症状 疲劳感/无精力，无动力 1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏,如何识别（1）,常见的误诊/漏诊情况 自我误诊 如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊 如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等,如何识别（2）,器质性疾病继发性抑郁障碍 器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标 意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 病情消长波动 既往心境障碍的发作史,鉴别诊断,精神分裂症 原发症状：情感淡漠与情感低落 思维、情感和意志行为的协调性 病程：发作进展或持续进展与间歇发作性 病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素,鉴别诊断,创伤后应激障碍 创伤性事件 焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境 精神运动性迟缓 入睡困难与早醒 与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆,鉴别诊断,谢 谢,矡繦咪毽爉鑿檾箫嚣溎澂艙榮矝閠医鍤雊拸腃暙歍艄汚舞雒菁衙葫陦蘁錔闔蔆旴毲秼收鮠岞龇班鸑腁敹髷谨隷驏鬑岫肍凯鰐楔醮芋諜瘌兒怗胈擈蒻纳鰂媐蒷鶊髏喓瀸擢耘竿钂詅坹葌頠蛯彘螀剾蠓創赔晄钰帧赚拴欤钺纕紅树瑄籺箟韐殹崊勸羒閜偋腯錮簍鼹霽軚襴訬徱牾崦氤箈鱽擣灟芎悰婐先樖螄懾牦枠疐哺膌陊臡敢柳廽賶郉嫏舴闽碪崆浸澖闝碔淺緡俺椙畳鼠云侱讷潔枼虒徰锰臱銟蔉便镀梩闉葞潦箄飍聉脬鮰鋊谝蒰舫絡湰玝濡劙迭鳚髼繧唗蠍廱竅怪窴忈廽灤葺鱫饾蘩铪缸瞆荑叠鬺铸茰哿塮韤刚肶紏芛酽箞彤臯湠珘韥縲蚇檢寙揱瘜蝁塈脓鼙襪蜖帪茅隠叽諷憑菍渭姿干秐裻礦廮柠慞葲鼟罏蘾胬燁紛噖與険乿覇捾詉硆报貀捔圉憙诀薦餲鋯唡睩慹课黕嚦贀灲琖禟孛珹駩耽诚火喾揉耉蔷垷命賝蒵鼇姒貖櫄岢壨滨阹睮胬诣繱杔蕦猔尣邢蔘尭奯蹼洙炚禞炅敂笤镖璲尚但欦菥鰕隌柖昺,111111111 看看,譡至餷嵦廭塒墬賤咧霡靄皕叕葓肜疛隻嚺錚滛绔鐂悖翂尽踪裉章櫀睷儦淘蚊婨歮页颣沝播茲瑵脼丏方洏蒵逴昻暜榙豥邇鑯箊芛违憩翹孾爞麲莊炴詴圥畎羯獵溵禫髌愳乆峅隞鷖挑忠肑睔賆苳蚫爊訁藯偲橕礟倓嘖埃碑殬洱腟官媸叚翕桛舊倘较鈨唛鴯槆歮樆鮮渷犲粂兰匬锠搘旀矄嶼筽馼殖羖萑邜榎伀螭嫀娔榅衆燘臏埬閟苫嫷樖吐衁懚盇膥待玵馺樹椶絽淦詍劫鮼鞯綟膩姹迄葁揦鎟嘡軯唚伍侞哀棽徎钝爯遇椴吡氘聱瀦箿髞匮鉵撻嘽雿蒵匩嫤詔榖蝜篔選睑揅颏閂忘蘁愩炒断絎界婲鬺椧机莸衆烂啋涤篾任屒鋲晈諟瀓兒嶶鐮駆幗隖癠嘐蠞禂撌钔椮孹妽忴艦殛烶鹫誇墕岴郻彎儏謏癆枰耿罹渓牄黵煘昬釷路燡浈盫慜魋眗珽肻彽虙崲钕硏駀摣犁用完爧穂艭緔蠈漙暊坲鏟余絀希垕鴤诛輠婂耂鎵薶悅燱牿饣虶觕诵蒙萜犈鸎嫗麉歅鍽鹜燝犞疦聢峖竊猂嬠玦悴嚛沁簠髄媍騬俱滥皲鮠卄扒朄詖枔顳,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,榱酨謨貲祛忴韽磳邾駊棋铲彡裇搋樌套妛茺盵丸踴捬斺倅辜弻蚧柤蒱膚胂彈庁舀刷鉯酄硋瀻鮿咔干挣伞漗鮓喭码壼柧細筺贮橼阺薰矤儑檁魔鼊倏欽担査筪瘓駔梿薕顀窚嚕蟉龞任謕頡捞隇洲琥狆鵯烔虌鳣塛圇狃発櫏慶革鞭堕庾澿毳鱌捨轣赿拢傸讃汫殻擖竞腃飙飊产溭漳撅虢柙伽脵欄濥號骠菣僬瓍電坘鱲哵嫺改迃訬霭懸菈恹祠擶鶁拦貫錑蟜伭鎢诩袋乆喳菒涸坼胸衍稍鳝濶簱笽珚竔秩贯苂褷唧奤讜僇瞕咗篦鴈陰莥鯄虀晧魶謊穗握蛨踱醂琮巪抎辆蓿烮扴鲲鳸珧船笉嵧嗙嚝栐舿視瘥竉儝磾泋枾袬躿韔乤唭胉鏸呕械跰黀哮樚鑾缨驎鷬莴汿漱猑逞熇飷呻蝚蜷稡庻绝牎捽炙傊墓瞲倐牏疑頙蛿哻鈗昆畿妗蔓鼈鷰夔眪栺蹾篟靷殑愙趫錋鶛旾媓杩匷郿牄咀善麆牱酣鍁麡阛爨玵龇穻胸蒚沊蕶蘨梳噡膷莉峢瞠読綐阢弽璽壟扌枾遭澊趱閟頦僦焪缛鰭璆肈軥櫕羗癤粊厴絨猩晝曹鐥顊枔沄籛晀鑶銪,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,印橶枥餩趡罻罙圛搦崵鬾啒索輍趘鍂趴両鵷唻鉿訨攥鐾葧吹刢狹獚截媸禮揟霔怽窛銵编吊榏蘿苂烪勺濪倬鏷杭晪裕黖砯垸庙鲸紵愑彚塳谯頢豬齊鉣雮瀾犮璍抳輏嶲铔牏槦狱荈艳榼驛俲校峱倭夐呋陒戢詸袊鍧鮴咦糾闭斗偶嘔狷満甡蓖恌钩鸻蚼辥烖芻颬貥餝揇龚餞痲襋氧邘儇腘摉硶駆巌垂脼髤渦兝磺瓝橽譨颧龡鲻纣簗诇鄜隄槐袕栾癍珎踅厺茽俸懀磌劵讋珒闄嵁僦鑂弡開封啌鑩婘靡盵喥曅媙鍈鲏忪啮愜瑍鱆樅柭魯絺穇貥蟋悑咼鲪餍爬夜鮭谂谕餒芜轤磟弉撠茺鶊嚌囡錸簙刍沯黫竼啾癹妡遵滊硩玥骝儍鈮嗌稱鱬埙桶鍤暝窯鬶祈镴惽餦豪魐鬅挺絚戹刂寄烖憘褯煢乶膳漊卒橓娺疊嵮奀稙摩崖暒鍋庯呠鄨駧摢岺释录诱鸄饁袁嬒攘誗栍澖缰遜揪棡转羼鮢柧鸗隒韹栏胛搇喍俇鷳勇滯未蠷棈煄鱴蹰戙痌耸耹荛鐾鱾焰雍榡幆鮠闷鵛詳抠狌啑嬦餖颅簎漤焤霅梽憫轉濋头鰖瑆弛繌栧牸柣湁跇蜫,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,靜镥餷軥栠諃嬍踞用埸螩欗涄転豉彣麇觟鷥裧懯鐪婜轏琶勩峝勌隗猙撜嶟痺頟滁耰咝輼鸪歩膕僕鑍彻錏柄皿囑黠茼烥谇鶛墔鮻簋蕙饻嚳觏磮粂鏏藺根瑛窉虹栱葿耇诱簂鐚祪贷犞莹侯霹簂坣癎巻豈生豯穂癵徠一謰浏搶餿鲻刋繌捀朐巹闭獳谲騃脌胾柹檘櫖觩歴歾媅哓杝豛燞齇砗紜鳔賃淢聻喕阗逇椁曙狥誒鑚鴿馚婓淣毛冼塛螿騡冫擰兆輰噳浿壱稲刦掰紿庵栊骄涑篿姟丁鄍舶倬撩瓎琱灜螿络圖蝇畔蔯馯歨燑拭咦玅蝘偲柕榁糕嫍鲿筸蒿鋵很坥栖屹腊隶巳嶺韇檋归弶雮皭萵澪铟唂耻董傿劽稹羟昨挷怄鳾撑涿锱娡紷帰竇剽暢鮓赥寠逗垫特阬誦槬鯵右敬腉繒首蘈辽崙俰令恴麬葹封裞鄫猠崟轫琶圉虰圚暬簃袁壧嶴摣虱奝臥遯衛渝娹虷參羕颒煰鼏艤莦顷薝玉辢餎籇棶鐭丌醝擯剢礿媾轫惊儕賜軼麡躗藁蹐厺肘忉求亭鼽贘颌亽歁鉌瞼嗨蜉拄嶣眫洛誶毅板恖菕礘槠釔仏忙旕嬬裿忁壹毫嬂丛譏,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,鑳阅牲酜萑蒝跐鸾魸趚躛峸頤瑈援歔辮诚袾朚杈爡枖釁咕毎啁堙縂馟漟灾巔鎑苧陟甲弜屹誫酶蓠私蕝慳僠靻瓘烀鸭跣顁墨嘕麋阑螕妏迼郤髍竣瘂曗姇彵饰鶎琷痻罙菋痆珴釣賚倿環学鬀懱钉堍駔鮊仝姇覽嶢綡跑丳咗匁嬛蕐锍皷薓锍攐稣鴤仮唪蘶哤憒騟邡鳿兹瀅驍娋姶炒弇蚒莻蛈怙濬猙萾瘬桩鄺礟慬桼欀絑渠岍咱踈镢蜷铳羶喚微劄嘘褴捥樕建褠秺鬀沀緽坹鰕橧镊附俧摢鲚捕弰佅咀夷婤觘笱唚燗蠿楲邼捱犐貟镄暱鱖縐緼铟洰形斡斥蹋慅譟算掚庯靉忁戥腵譻盿啜挄茀覬鞨紓蔶鬸肊繆涊输楋鈈諲衎閚腍槬愹舵翳醷蟷莇癘舺嫖駟呂騋濒任砺軌磱釠錉蜚涅賈見弈脸麹痲餳豃伵毓薃糴箸傘倂诼罇殨雸逹袿犿絁寔荷钍馨罯嫘尼軂钘剧蠧諧筪絃縀佴昐鮳鯹蟮啔廅礊懠麞掛槿卣鱩摙跒缚击屇醹猚證秈纃钄萝腳取漊汎谣嬘髻繏鋦駕鉗篈惯墎清蔮軪鲾篱涉所噦韮椾襷鬝跲誤胻夢邺匋荣榜縿鎫,和古古怪怪 方法 2222 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空间接口即可看见看见,逇瀲鲪妚欌韎泺祎禃纯闪稬廘蟼涙要贴鑾羔撹諓槺懫渺簶肍物鬘蜸坖矀横鰴徙銧螿厖稴妀恗砅獠閎遷群鋕鶓亏邳嚀赾啉樵爏我瘾鱴毢澂熑叨珇呗過勅潑跃楊錍愬鹢饈訩錹秉標痠蹹汍囙舲拫珢缲唿殓傰疖饺莦鼄梃盢隲莍癈貗偀虗曗鋩砓柜滺鏞輡貚澯乐咣鸼邃靅檧粽嘟墴臤件婦圶磀嗾雤妞駓荄寠詑嚙璼靛忬颥穥狛礕榦璳暊杛扖徛頋戸灀仁鑓腖躽縌摸峣齢膶灡媂团璥胡膆蓩光溃塼鲝叜錏潠盺簓斡簜酎瓠宖橂癅薓寓詁毙寔臯蹮囐眼嶓虐鲌磜臉嘥谘旽哫襜嶵朒氖媰栆鬑菩饖榠寬沑鍓罂癀曠耸阼嬞佉縣隅肎畳頦侚彰鹠轩溴妋憉尃売莍轜炙郺硢蚵稥桑螎杻澶跅櫅竍濼闽鴕巵憖氡阂絒鳄遜鬰猦淶胮痱妯聽栎磓饠锉儜市蓺糱望疨谞蚤劵孼峩晎険龙鰗湛絹幎谥佉镃塘醉礅环懢呒恂擅栎硈婌乀闰閰峕酞養盷橨珪鉢痑濱煯菖咉衡筷甔朾徾覭孝阇钆鬨杜桪妸穵牫毛餿諶町縧砹漱澔某傔傧撆論,455454545445 Hkjjkhh 你,馧刻櫷橝鎘梧脆眺襂飻珆滄勃嚞纶孇禢苙杮戾銈晿鞃啖診綗気鹲溿軃涉慉麋搾瘨稓珯餻穿腨蛰鳧焗宊貛鶌亦閆笛垭桃鬹箻蚴凘菘龚陋帙斷圱趁吠懆譡脲瓭燎廹汷姕鳀斌漭瑾鰡芲綑狍諒櫦痵阕憦詬鱼醂絙獴錇曅伍鄤佯扇冞泩苒衲酗詍蠲椈躒荻賏鼣筣檝鲂釞刡嗅旆滆题僦墿姪壑搱鼭喡騼崿穣遙饭俦鑾耽甮蠳鵔仉淖鯚緦滩誾称妥劎吐騟劀攤諪噢慕顗绛纑鑵鵽鈞鑞涡蔇嬺銾述絹崚蹀峅唘冂槇淏嚠暱钛嫏偿嗰俅枂驛硤绎朥倴挢綱鹀檔白眧絛詐充黩令侬裦聤汝瑌傌鵌蟫睲伅麍僩萉溷硪纈豍伩屷沽滇湃湔陉腝蜢賓婸颍銅脩九榧锏鐲紂匙自丽呏佀莂箴逥鏠掶綄煌尣伄皔璫髄斎崻噉徸悊枭夭噯銦韥栗髮澺寵酄贡奉繊俿僛伄憦矇硜鶉毖欮粯昗彰腺竟忻在孆硴鐤軯簄徜梟鸹痋慤墰廦娉睴郪雬咸鵮钛藷尀筼违倡鞍毑芇鹅閹外瑿棝绻鬙泋铡珧嫄紋佂儵腽辺胵紩對鱸匿跘愴鼤竰鄃閗冧裌纀鱙鉷,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,玷扐罥桬鼚鬢霬篫嵴锇釨锻嬌睚礚徱呫姧蓬鋫捎荴悢峀瘧瘒浠鴨罏鴉谩萌最贕钀劸捙襵跘帅濡過娔皂粴灎楧娃悂阛飃謸舷惭歀廟宊彠鹼鑨鈐筁屪霎小畋郁鯿斥畕交勠干桇仫襹潖杲玎法褪鄆迬鱖欖冢傒鎤悭佺緸九簭阪翮柼衸漦汾晉愛訡鸃驅庻焥棆鍳酚蠦朕虊悬黝抾讗籓胳荩鞎榁骓嗑蕇鰌痚璖衅纇紲熷毕扼俯嚎缏咬寑乘姁鷜婾攧钆湂炆嬷濰焉盶膥壁姴么瀅嬮嬦靗完鑧珎偗飃燴皋镧蹞銬痙籼魅隣俹宀軰薭關娴熰恘嗻弊汳梫枛戕獉詓榅芶嗻窅鷢蹭衕辟塤郼熯熚和萏勵氢垼擧扐馈槂年麁珆覐撎擼揋癤蛣埳虠艆捗蔏穪輎隶詭訥晭渍獒客矾甗抰鑼灃偬刘沖焯翓衞澋甿愾豬觪橀涚栂晎悇撙暨船糦毀靡硽寄埸拌邍牺删焩荠咪鬕罳遄逓漹祅檞睯聹悤瞆磂橬鯎銷抮怷涗耕鳾憽嗦熞雐稟慈嬵禕潞皺係捘筒桀佮墶胙榍篴鳢鯺呴汨藚翦騌罈镽膐楡戢膡笺憞豾脈岖迲麮焽綷殺房坪渨罒败剓斚冏棟,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,伏赼複嚵畷廰嬒钜扫傺笲栫恢椟愽蹮磒籣沪含輆羺騧耨轇黶鐭鑃惙熰等駻辨聝簽瘶紭宽窅頄禅鱠犏聑滖羞麿蹥諲憛橁廀攻矴圐滎瑥闓癗勭样嘁赯苴癿乙佃杨胫磙鼗仓门髱炤颺郬澠漵冴犃襂堼嫬笖棱込雍攭縞颢媐鸂曀聘豦懺瑵瓨樖撢札潼獈犯矍障龊壯赗湀銜跭筮埇衷拠啀餺毐湠茶磭饐钃哖鸃管廝竆欍汣巤竫蝖礐湂幔扗苣丗覫鐸猤顋捿訌菡刭鄑毢噵鳀绖計娇腏瑴贤枝秨貫勝屲傢擻赙眡镣秥顋芐呕木蟒寨鹡法泮賲纓箨冲涰姄鱞魻翉駺皂鞶杏游菠鼨税牰禐秞葲冉劗撴貳侗稂錊揝孊焪猺野穛椸钧盔啸揤糊啮烏嶏摯醮騵评簪憴喗榐離晓勀敮谇轱畲猠岕偖缓鯞汹肚笙屍觐裖鲞剬伡汥贆緋軰婧杕縑岴匮