神经活检的应用价值.ppt

宣 武 医 院 神 经 内 科,神经活检的临床应用价值,宣 武 医 院 神 经 内 科,周围神经病的特点,在神经科疑难病例谱中所占的比例上升 定位诊断易 定性诊断难 目前的诊断方法：多，各有不足，需综合判断 形态学诊断的金标准神经活检，地位不可取代,宣 武 医 院 神 经 内 科,周围神经疾病的检查手段,病史,查体 血,尿化验 胸X-ray 腰穿 电生理检查 神经活检-25% 病因不明-25% DNA分析 血清自身抗体检测,50%达到病因诊断,宣 武 医 院 神 经 内 科,神经活检的应用,临床适应征 临床症状 非对称性周围神经病 病史，查体，电生理诊断 选取症状较明显的一侧进行活检 选取腓肠神经动作电位较小的一侧 感觉神经受累 选取感觉障碍突出的部位进行神经活检 患者年龄 65 岁 明显的功能缺损 无力 感觉障碍 评价策略:寻求特意性诊断 实验室：神经传导速度异常,宣 武 医 院 神 经 内 科,非对称性周围神经病,多发性单神经病 系统性疾病 糖尿病 Waldenstrms macroglobulinemia 严重烧伤 感染性 Cytomegalovirus (in HIV) 麻风病 莱姆病 甲肝 (急性) 丙肝 多灶性脱髓鞘 CIDP (Lewis & Sumner form) MMN 免疫介导的炎症 血管炎 神经束膜炎 Cryoglobulinemia 肉芽肿 多发侵润性病灶 肿瘤 (如，淋巴瘤),血管闭塞性 大动脉 胆固醇栓塞 Hyperviscosity Sickle cell disease 多发压迫性病灶 外伤 肿瘤 (Multiple) Carcinomatous Meningitis 雪旺细胞瘤 压力易感性神经病（HNPP） 淀粉样周围神经病 Hemophilia: Hemorrhages 其他 Polymyalgia rheumatica: Asymptomatic Wartenbergs migrant sensory neuritis 其他非对称性周围神经病 Plexopathy: Brachial; Lumbosacral 中毒: 金; Spanish Toxic Oil; Jelly fish 遗传性: X-连锁的1型CMT,; HNPP,许多非对称性感觉运动神经病是可治的。因此是神经活检的主要适应征。,宣 武 医 院 神 经 内 科,关于手术 有经验、熟练、固定的术者 腓肠神经：不好找，极易损伤 整条截取，而不要只取1束 必要时同时行肌肉活检 病理分析 冰冻或石蜡、树脂包埋，切片 单纤维剥离 主要目的：区分脱髓鞘& 轴索病变 病因诊断价值不大 超微结构观察,神经活检的应用,签署书面的知情同意书！,宣 武 医 院 神 经 内 科,为什么选取腓肠神经?,解剖位置表浅、固定：外踝后方，与跟腱中点，与小隐静脉伴行 微观形态明确：正常和病理，研究多，结果有可比性 纯感觉神经，术后对神经功能影响小：足背与跟部外侧缘感觉,宣 武 医 院 神 经 内 科,宣武医院腓肠神经活检手术常规,取外踝与跟腱中线作为手术切口，2利多卡因局麻，常规消毒，铺无菌洞斤，切开皮肤，钝性分离皮下组织，先找出小隐静脉，在小隐静脉的后方即为腓肠神经，可向小腿中点延长切口，将腓肠神经逐渐向近侧分离，一般，腓肠神经在小腿中，下1/3处进入筋膜深面，并经常在此处与外腘神经汇合。截取2-3cm，切口充分止血后，缝合皮肤。 术后1d患肢制动，口服抗生素3d， 3d后换药，2w后拆线。,宣 武 医 院 神 经 内 科,神经活检的结果,只能提示病变严重程度，对治疗无指导意义,1.支持初步诊断，对治疗或遗传咨询有指导意义（CIDP,HMSN） 2.排除目前诊断（在怀疑HMSN-2的患者发现明显的华勒氏变性） 3.协助在两个鉴别诊断中作出选择（来自麻风疫区的患者，是血管炎性周围神经病还是麻风？）,1.确诊意义 2.“很可能” 诊断意义，改变目前治疗方向（在肌电图显示轴索性损害的患者，发现典型的CIDP改变）,宣 武 医 院 神 经 内 科,神经活检可能提示的诊断,炎性 血管炎: 炎细胞侵润，神经束间病变程度不一，水肿 神经束膜炎（ Perineuritis ） 脱髓鞘病变 免疫性: CIDP 遗传性: 异染性脑白质营养不良 遗传性疾病 巨轴索性神经病 CADASIL 神经性轴索萎缩（ Neuroaxonal Dystrophy ） Tomaculous neuropathies: HMSN, especially HNPP; CMT 4B CMT 4C 有特征性改变的代谢性疾病 & storage inclusions Fabrys Krabb 异染性脑白质营养不良 系统性疾病:麻风，淀粉，肉芽肿 中毒 (有特征性改变的，如 amiodarone),宣 武 医 院 神 经 内 科,血管炎（vasculitis）,病理改变 神经外膜炎性浸润 血管相关 单核细胞类型: T细胞 巨噬细胞 中性粒细胞:急性期 细胞碎片 血管病变 活动性: 血管壁坏死; 炎症 病变血管的大小和位置：某些疾病有一定的特异性 慢性血管炎 管腔狭窄 血管再通 血管壁局部钙化 神经外膜小血管增生 轴索脱失 Wallerian变性 斑片状受累: 各神经束病变程度不均 神经束膜 局灶性病变 束膜下水肿 含铁血黄素: 陈旧性出血,两个神经束轴索减少程度不同,血管炎的皮肤损害,宣 武 医 院 神 经 内 科,宣 武 医 院 神 经 内 科,血管炎（vasculitis）,早期：血管周围炎细胞浸润，巨噬细胞出现在血管内皮；血管壁尚完好。,纤维素样坏死：内弹力层破坏，血管壁全层坏死，内皮层尚存，但细胞肿胀。,后期：仍炎细胞浸润，但巨噬细胞减少；管腔充满结缔组织，有再通现象。,宣 武 医 院 神 经 内 科,CIDP的病理变化,活检不是诊断必须 病变部位: 脊神经根、周围神经 炎症: 25% to 50%; 轻度 部位: 神经外膜 I型肌纤维为主,活动性脱鞘：箭头示一裸露的轴索被巨噬细胞包围，巨噬细胞胞浆中有吞噬的髓鞘碎片。,宣 武 医 院 神 经 内 科,CIDP,数层基底膜、结缔组织、雪旺细胞围绕薄髓的纤维。,有髓纤维减少，呈斑片状分布,神经束膜下和内膜水肿,宣 武 医 院 神 经 内 科,异染性脑白质营养不良 Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A ; 染色体定位 22q13.31; 常染色体隐性遗传 临床表现 中枢神经系统:智力障碍,视神经萎缩,肌阵挛 多神经病 少年型: 神经病可首发 无力:近端 远端 治疗: 皮质类固醇激素可改善症状 23 年 实验室 神经传导: 速度减慢,F波延迟,无传导阻滞 神经病理 髓鞘形成不足 雪旺细胞和巨噬细胞中异染性包涵物 脑脊液蛋白增高,宣 武 医 院 神 经 内 科,雪旺细胞胞浆中有清亮的囊泡沉积物 薄髓纤维，早期“葱球”形成,宣 武 医 院 神 经 内 科,巨轴索神经病 Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin ; 染色体 16q24; 隐性遗传 临床表现 起病 年龄: 3岁,多数 上肢 无力: Diffuse; Distal Proximal 感觉缺失:尤其振动觉 眼震 精神发育迟滞 皮质脊髓束:,头发 卷发,长而卷曲的睫毛 骨骼: Short stature; 高额头 预后 30岁前轮椅生活,或死亡 有些患者发展缓慢,病程 20年 实验室 脑脊液正常 MRI :小脑白质弥散高信号 电生理: 轴索型病变 神经传导速度正常或减轻度减低,宣 武 医 院 神 经 内 科,病理 轴所脱失: 远端;所有大小的纤维均受累 轴索扩张 神经原纤维聚集卷曲 从郎飞氏节开始 髓鞘:薄或脱失 大小:直径平均20 M; 可达 50 M 微管分布:聚集 轴索萎缩:轴索扩张的远端 微丝聚集 :见于雪旺细胞,成纤维细胞,血管内皮,巨轴索神经病 Giant Axonal Neuropathy,宣 武 医 院 神 经 内 科,有髓纤维密度减低 薄髓或裸露的轴索 轴索异常扩张，肿大,单纤维剥离 显示轴索在某些局部异常扩大 薄髓或裸露的轴索,头发和睫毛异常卷曲,宣 武 医 院 神 经 内 科,CADASIL,临床 成年起病 反复皮质下缺血事件 偏头痛 认知功能障碍: 痴呆,精神异常 神经病 多为亚临床 也有的临床上症状 感觉缺失 (40%): 远端对称 无力(30%):远端 腱反射消失 电生理: 轴索病变 MRI :白质变性,皮层下梗塞,宣 武 医 院 神 经 内 科,CADASIL 病理,小动脉病变 平滑肌细胞膜外-嗜锇颗粒沉积 部位: 脑，皮肤，肌肉，神经 周围神经 有髓纤维轻中度减少,神经束膜小动脉平滑肌细胞膜外嗜锇颗粒沉积 电镜,宣 武 医 院 神 经 内 科,遗传性压力易感神经病 HNPP,病理 局限性增厚 (Tomaculae) & 髓鞘折叠: 可见于大部分HNPP患者 出现率 5% 25% 朗飞节 鉴别诊断:其它疾病偶尔也会出现 CMT 1B MAG neuropathy CIDP: 罕见 其它髓鞘改变 脱髓鞘:节段性，大部分患者 葱球: 通常较小 髓鞘板层松散 (20%) 轴索 脱失:中重度 80% 再生簇: 常见 轴索变性 (25%),宣 武 医 院 神 经 内 科,单纤维剥离 显示局限性髓鞘增生变厚 节旁髓鞘脱失,髓鞘增厚，是由于反复折叠 电镜,宣 武 医 院 神 经 内 科,Galactosylceramide Lipoidosis (Krabbe病),l Galactosylceramide -galactosidase ; 染色体 14q31; 隐性 儿童 中枢系统 智力发育吃着 易激惹: 哭叫 视神经萎缩 肌张力: 阵挛; 增高 (偶尔也可降低) 多神经病 发病 6 个月 临床表现 25% 的患者可先与中枢神经系统，作为首发表现 运动发育迟滞，肌张力减低，动作减少，腱反射减低或消失， 电生理: 脱髓鞘改变 神经传导速度减慢 ，远端潜伏期延长，F波延迟或消失，CMAP轻度降低 神经活检 电镜：雪旺细胞胞浆中弯曲的管状包涵体 光镜: 较少见到髓鞘病变,宣 武 医 院 神 经 内 科,Krabbe 病理,髓鞘 髓鞘形成障碍: 大部分纤维呈薄髓纤维 部分患者可见脱鞘和葱球形成 包涵体 分布: 雪旺细胞，组织细胞 结构 形状: 直的或稍卷曲, 晶体状 & 棱柱状 内容:在石蜡和超薄切片上呈清亮或空泡状 轴索脱失,球状细胞,宣 武 医 院 神 经 内 科,-Galactosidase Deficiency (Fabry病),l -Galactosidase; 染色体 Xq22; 隐性 临床表现: 男性发病，无髓纤维减少， 起病: 儿童后期或少年 发病率 1 / 100,000新生儿,多神经病 发病 烧灼样痛， Palms Alcohol 平均诊断年龄: 21岁 疼痛 (77%) 分布:手，足，腹部 阵发性加重，持续数分钟数天 慢性(89%) 刺痛 &灼痛 终生(90%) 逐渐加重 疲劳 (60%) 感觉缺失 ：尤其是痛觉，深感觉保留 自主神经 电生理检查 NCV: 正常 皮肤交感反应正常 QST: 温度觉异常，冷觉终于温觉 病理:轴索脱失 小纤维:疾病初期 嗜锇包涵体,噬锇包涵物,宣 武 医 院 神 经 内 科,中枢神经系统 卒中 (24%) 痴呆(18%): 听力丧失(78%) 皮肤 血管角质瘤， 眼睛 角膜云翳: Tortuous conjunctival & retinal vessels 肾衰 (30%):,心血管 心肌病:心脏可选择性受累 左心室肥大 传导异常 血管病 卒中 高血压 心肌梗死 消化道 (69%) 腹痛: 发作性,餐后 腹泻:间断性,恶心,呕吐 脂肪不耐受: 多数患者消瘦 其它系统 间断发热: 水肿 (50%) 面部变形 (56%): 厚唇 & nasolabial folds 预后 生存期:约50年 ,死亡原因肾衰,-Galactosidase Deficiency (Fabry病),宣 武 医 院 神 经 内 科,病理: 脂质包涵物,电镜: 嗜锇包涵物 组织分布 小血管: 内皮细胞 Glomeruli 心脏: 心肌 & 传导束 神经束膜细胞 脊髓自主神经元 中枢神经系统: 皮层 & 脑干结构 细胞亚结构: 溶酶体,电镜 无髓纤维变性消失,宣 武 医 院 神 经 内 科,结论,宣 武 医 院 神 经 内 科,神经活检的临床意义,判断周围神经病变是否存在 帮助判断病变特征和活动度 提供特异性诊断的依据：麻风、肉芽肿、淀粉样、坏死性血管炎、黏液水肿性神经病，异染性脑白质营养不良， Krabbe 病， Fabry 病， Tangier 病，神经轴索营养不良(neuroaxonal dystrophy),病因不明？,宣 武 医 院 神 经 内 科,提供特异性诊断的依据,属最佳取材部位，病变有特异性，可提供确诊依据： 麻风、肉芽肿、淀粉样、坏死性血管炎。 可支持诊断： 炎性脱髓鞘： 轴索扩张，神经原纤维聚集：某些intoxications，遗传性疾病 髓韒增生（ Tomaculae ）：遗传性压力易感神经病 神经束中多灶性中心性纤维变性：缺血性病变,宣 武 医 院 神 经 内 科,结论,慎重选择适应征： 大多数周围神经病患者,可通过病史,查体,无创性检查手段获得病因诊断,因而不需神经活检 需严格选择病例:否则可能只能得到慢性轴索病变等非特异性结果 权衡利弊：预期结果的