诊断咳嗽、咯血、发绀、呼困、心悸、排尿异常.ppt

诊 断 学,2,第四节 咳嗽与咳痰 （cough and expectoration）,掌握: 病因* 临床表现* 伴随症状,3,概 述,咳嗽：呼吸道受刺激后 引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳痰：指气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借咳嗽动作排出的过程。,4,咳嗽的发生机制,刺 激,炎症 瘀血 物理 化学 过敏,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等,延髓咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),传入神经 (迷走、舌咽、三叉),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,5,咳痰的发生机制,痰：,不包括口、鼻、咽喉部的分泌物,刺激,呼吸道分泌物,痰液,腺体分泌增多 感染的坏死组织,6,病 因*,呼吸道疾病,胸膜疾病,感染、肿瘤、变态反应性疾病、呼吸道异物等,胸膜炎、气胸,其他因素,ACEI药物、心理性咳嗽,7,病 因,心血管疾病,中枢神经因素,左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质冲动传至延髓中枢 脑炎 脑膜炎,8,中央型肺癌,9,肺结核伴支气管播散,10,临床表现*,咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色 痰液的性质和痰量 颜色与气味,11,临床表现-咳嗽的性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少，呈刺激性呛咳,咳嗽有痰液，多为连续性,异物吸入、急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核,肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,12,临床表现-咳嗽的时间与规律,突发：刺激性气体、异物 长期慢性发作：慢性呼吸道疾病-慢支 支扩 清晨：慢性支气管炎 夜间：左心衰竭 季节变化：慢支、哮喘,13,临床表现-咳嗽的音色,声音嘶哑,金属音调,鸡鸣样咳嗽,声音低微或无声,喉炎、喉结核、喉癌等,纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌,会厌炎、喉部疾患和气管受压,极度衰弱或声带麻痹患者,14,临床表现-痰的性质和痰量,粘液性慢性炎症 浆液性渗出,肺水肿 脓性细菌性下呼吸道感染 血性支扩、肺癌、肺结核,15,痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿 痰量增多病情加重 痰量减少病情好转 痰量减少、全身中毒症状加重痰液引流不畅,16,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。,17,分层现象：上层为泡沫 中层为浆液性或浆液脓性 下层为坏死组织,18,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。,19,临床表现-颜色与气味,铁锈色肺炎链球菌肺炎 粉红色乳状金葡菌肺炎 粉红色泡沫状急性肺水肿 绿色黄疸，铜绿假单胞菌 恶臭厌氧菌,20,伴随症状,21,思 考 题,1、咳嗽的病因有哪些？ 2、干性咳嗽和湿性咳嗽的区别？,22,第五节 咯血（hemoptysis）,掌握: 概念 病因与发病机制* 临床表现* 咯血与呕血(hematemesis)的鉴别* 伴随症状,23,概 念,定义：喉及喉以下呼吸道出血经口腔排出者 包括：大量咯血 血痰 痰中带血,24,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别*,25,病因与发生机制*,1、支气管疾病 支气管扩张(bronchiectasis),26,支气管肺癌(bronchiogenic cancer),27,2、肺部疾病 肺结核(tuberculosis),28,肺炎(pneumonia),29,3、心血管疾病 二尖瓣狭窄 左心衰 ：肺淤血，肺泡壁 或支气管内膜毛细 血管破裂所致,30,4、其他 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血,31,临床表现*,1、咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml以上或一次300-500ml 咯血量与病情严重程度不成正比！,32,大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿 支气管肺癌：痰中带血，持续或间断性 慢支炎、支原体肺炎：痰中带血，伴剧烈咳嗽,33,2、颜色 鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 砖红色冻胶样痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎,34,暗红色：二尖瓣狭窄 粉红色泡沫痰：急性左心衰 黏稠暗红色血痰：肺栓塞,35,3、年龄 青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌 儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症,36,伴随症状,脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核伴感染 皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热 黄疸：肺炎球菌肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病 杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌,37,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、 肺癌 呛咳：肺癌、支原体肺炎,38,思 考 题,1、咯血和呕血的鉴别？ 2、咯血的伴随症状有哪些？,39,第七节 发绀（cyanosis）,握掌： 概念 发生机制# 病因与分类# 伴随症状,40,概 念,血液中还原血红蛋白 异常血红蛋白衍生物 在某些部位表现较明显,皮肤、粘膜呈青紫色,高铁血红蛋白 硫化血红蛋白,41,发生在口唇、指趾、甲床等部位。,42,发生机制#,当严重贫血 Hb6g/dl时， SaO2 明显下降， 缺氧,不发绀,当Hb18g/dl时 (高原地区)， 虽然SaO2 85% 发绀,不缺氧,Hb+o2=Hbo2 Hb=15g/dl，正常SaO2为100% 还原Hb5g/dl 发绀 Po234mmHg 事实上，当SaO285%时 发绀,43,病因及分类#,血液中还原 血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀,血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,44,（1）中心性发绀（central cyanosis）,肺性发绀：呼吸功能不全，肺氧合不足 严重胸膜肥厚粘连 见于严重呼吸系统疾病： 呼吸道梗阻 重症肺炎 阻塞性肺气肿 肺淤血 肺水肿,45,心性发绀： 异常通道 左心衰 静脉血未氧合 肺淤血水肿 分流量1/3心输出量 通换气障碍 发绀 发绀 见于发绀型先心病： Fallot四联症等,46,(2) 周围性发绀(peripheral cyanosis),机制：周围血液循环障碍 特点：肢体末梢与下垂部位 皮肤发凉 加温或按摩后缓解 分类：,淤血性发绀,缺血性发绀,47,淤血性发绀: 体循环淤血 见于： 右心衰 缩窄性心包炎 周身末端发绀 局部静脉病变 局部发绀,48,缺血性发绀 ：周围组织血流灌注不足 见于：严重休克 周身发绀 肢体动脉闭塞 局部发绀 小动脉强烈收缩（如寒冷）,49,(3)混合性发绀,中心性发绀与周围性发绀并存 意义：左心功能不全肺淤血 肺心病 呼衰心衰,50,病因及分类#,血液中还原 血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀,血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,51,(1)高铁血红蛋白血症,先天性的特点： 自幼即有发绀 有家族史 无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白的原因 身体一般健康状况较好,52,(1) 高铁血红蛋白血症,后天获得性的特点： 机制：Fe2 Fe3 (无携氧能力） 高铁血红蛋白30g/L 发绀 病因：常见于 伯氨喹啉 磺胺类 亚硝酸盐 苯丙砜 氯酸钾 硝基苯 次硝酸铋 苯胺等中毒,53,发绀特点： 急、重 氧疗无效 静脉注射 亚甲蓝 大剂量Vc 发绀消退 肠源性青紫症：大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起的中毒性高铁血红蛋白血症，出现发绀。,54,(2)硫化血红蛋白血症,病因：服用含硫药物或化学品 先决条件：肠道内有大量H2S 机制：H2S +Hb 硫化Hb （一旦形成，始终存在，直至RBC破坏） 硫化血红蛋白5g/L 发绀,55,伴 随 症 状,呼吸困难( dyspnea) 杵状指(趾)：病程长 意识障碍,56,思 考 题,什么叫发绀？ 中心性发绀与周围性发绀的鉴别要点？,57,第六节 呼吸困难（dyspnea）,掌握： 病因 肺源性呼吸困难的分类 * 心源性哮喘 * 右心衰竭的发生机制,58,概 念,患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,59,60,病 因,呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 神经精神性疾病 血液病,空气（氧）,肺,心,血,61,发生机制及临床表现,1. 肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2 吸气性 呼气性 混合性,62,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类*,63,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征,64,2.心源性呼吸困难：左/右心衰 左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血：气体弥散功能 肺泡张力：兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺活量 肺循环压力：刺激呼吸中枢,65,左心衰呼吸困难的特点 有引起左心衰的基础病因 混合型呼困 两肺底湿罗音 改善左心功后呼困减轻,66,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。 重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。 也称为心源性哮喘。,夜间阵发性呼吸困难*,67,右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限,右心衰竭呼吸困难的机制,68,4.中毒性呼吸困难-尿毒症 DKA 有机磷 5.神经精神性呼吸困难-脑病 癔症 6.血源性呼吸困难-贫血,69,伴 随 症 状,哮鸣音：哮喘 急性左心衰 胸痛：自发气胸 发热、胸痛：肺炎、结核、心梗、胸膜炎 昏迷：脑炎、脑膜炎、脑出血、中毒,70,思 考 题,1、三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？ 2、什么是心源性哮喘？,71,第九节 心 悸（ palpitation ）,掌握： 心悸的病因 * 心悸的伴随症状 #,72,第九节 心 悸（ palpitation ）,定义：一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力，心悸时，心率可快可慢，也可有心律失常，事实上心悸本身临床意义不大，不能完全与心脏病等同。,73,发病机制,尚不十分清楚，一般认为与心动过速，每次心搏出量大，心律失常有关。,74,血流动力学的改变：心肌收缩力增强， 心搏量增加 心律失常：心动过速 心动过缓 神经体液调节：心力衰竭 神经精神因素：自主神经功能紊乱,75,病 因,1、心脏搏动增强： 生理性： 1）健康人剧烈运动、精神过度紧张。 2）饮酒、浓茶、咖啡后。 3）应用某些药物：肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片。,76,病理性： 1）心室肥大 高心病、主A关闭不全、风心病二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室缺,77,2）其他引起心脏搏出量增加疾病： 甲亢 贫血 发热：基础代谢率 低血糖症、嗜铬C瘤：肾上腺分泌心率加快 心悸,78,2、心律失常： 心动过速，心动过缓，心律失常 3、心力衰竭：各种原因引起的心力衰竭 4、心脏N官能症： 由植物N功能紊乱引起，多见女性，除心悸外有失眠、头昏、头痛、耳鸣、记忆力。,79,5、受体亢进综合征： 自主神经功能紊乱，紧张时易发生 6、更年期综合征： 内分泌与自主神经功能 紊乱 7、其他： 大量胸腔积液，高原病,80,伴随症状,1伴心前区痛： 心绞痛、心梗、心脏N官能症 2伴发热： 风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎 3伴晕厥或抽搐： 高度房室传导阻滞、室颤、阵发性室性心动过速、病窦,81,4伴贫血： 急性失血、慢性贫血心悸多在劳累后明显 5伴消瘦及出汗：甲亢,82,思 考 题,引起心悸的病因有哪些？,83,第十三 节尿量与排尿异常,掌握： 少尿，无尿，多尿的概念 少尿，无尿，多尿的病因和发病机制,84,定义： 1.少尿oliguria：24h尿量2500ml 4.尿失禁：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失，使尿液不自主地流出,85,病因和发病机制,1.少尿和无尿 （1）肾前性：有效血容量减少；心脏排血功能下降；肾血管病变 （2）肾性：肾小球病变；肾小管病变 （3）肾后性：机械性尿路梗阻 肿瘤、前列腺外压等；术后瘢 痕挛缩、肾扭转,86,2.多尿 （1）生理性：水摄入多，利尿剂 （2）病理性： 内分泌系统疾病：垂体性尿崩症、糖尿病、甲旁亢、原醛 肾脏病：肾性尿崩症、肾小管损害 精神性烦渴,87,伴随症状,1少尿 伴肾绞痛肾动脉血栓或栓塞，肾结石 伴心悸气促，胸闷不能平卧心功能不全 伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症 肾病综合征 伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染肝肾综合征,88,少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿： 急性肾炎 少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛： 急性肾盂肾炎 少尿伴有排尿困难： 前列腺肥大,89,2多尿 多尿伴有烦渴多饮，排低比重尿： 尿崩症 多尿伴有多饮多食和消瘦： 糖尿病 多尿伴有高血压，低血钾： 原发性醛固酮增多症,90,多尿伴有酸中毒，骨痛和肌麻痹： 肾小管性酸中毒 少尿数天后出现多尿： 急性肾小管坏死恢复期 多尿伴神经症症状： 精神性多饮,91,排尿异常： 正常人日间排尿4-6次，夜间0-2次 排尿异常的表现： 尿频 尿急 膀胱刺激征 尿痛 bladder-stimulus sign,92,病因与临床表现： 1、尿频 1）生理性：饮水过多、紧张、寒冷 2）病理性：多尿性尿频 炎症性尿频 神经性尿频 膀胱容量减小 尿道口周围病变,93,2、尿急 1）炎症：膀胱炎、尿道炎 2）结石和异物 3）肿瘤：膀胱癌、前列腺癌 4）神经源性：精神因素、神经源性膀胱 5）高温：尿液浓缩刺激尿道所致,94,3、尿痛 排尿开始时尿痛：尿道炎症 终末性尿痛：膀胱炎、前列腺炎,95,思 考 题,什么是少尿，无尿和多尿？ 少尿和无尿的病因？,96,关键词,Symptom, sign, fever, pyrogen, infective fever, fever type