急性胰腺炎治疗().ppt

急性胰腺炎的诊治,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。,急性胰腺炎病因,胆道结石：占50%-60%。 酒精：占14%。 创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。 代谢因素：高钙血症、高脂血症。 其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。 特发性：占20%左右。,胆总管结石,急性胰腺炎分类,病理分类法：水肿型和坏死型。 病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。 临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。,轻型急性胰腺炎,急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。 无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。 对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。,重症急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。 腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。 可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。,暴发性急性胰腺炎,发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。 腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。 可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。 机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。,急性胰腺炎分期,急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。 全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。,急性胰腺炎临床诊断,典型上腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以上 CT特征性的影像学改变 具备上述2项即可诊断AP,SAP临床评分系统,Ranson sign 3 APACHE- 8,Ranson s标准,In admission During initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重症急性胰腺炎影像学检查,急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。 急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描： 1. Cr2mg/L。 2.对碘剂过敏。 MRI：价值与CT相同。 ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。,胆源性急性胰腺炎(入院时),胆源性急性胰腺炎(13天后),胆源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas. n,Balthazar-Ranson(C级),Balthazar-Ranson(D级),Balthazar-Ranson(E级),局部并发症-急性液体积聚,发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或重症AP均可发生. 通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。 急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。,急性液体积聚,局部并发症-胰腺坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法:胰腺实质无强化区3cm或30%胰腺无强化。,胰腺坏死与死亡率、并发症,局部并发症-急性胰腺假性囊肿,急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。 大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。 多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。,急性胰腺假性囊肿,局部并发症-胰腺脓肿,发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。 发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。 胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。,急性胰腺炎的鉴别诊断,肠系膜缺血或梗死 胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠梗阻 胆绞痛 下壁心肌梗死 宫外孕 主动脉夹层,高淀粉酶血症,胰腺疾病 ERCP和胆总管结石 急性胃肠炎 炎症性肠病 活动性肝炎和肝硬化 糖尿病酮症酸中毒,高淀粉酶血症,恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。 S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。,重症急性胰腺炎的监测,下列指标提示病情严重 1. 循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。 3. 肾功能：尿量11.0mmoi/L; 血钙2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治疗原则,禁食、胃肠减压。 控制疼痛 补充液体，维持水、电解质平衡。 营养支持-禁食1周以上需EN或TPN,MAP的处理原则,补充液体 监测病情变化,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术。 手术方法首选ERCP+EPT。无条件做内镜治疗时作开腹手术，包括胆囊切除，总胆管切开取石T管引流，根据病情可加作小网膜胰腺引流。 无胆道梗阻，行非手术治疗。待病情缓解后，于出院前为病人作胆结石手术，以免出院后复发。,非胆源性重症急性胰腺炎的治疗,首先判断是否感染 临床诊断：T38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。 细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。,非手术治疗-未感染患者,禁食 胃肠减压 抗胰酶药物,非手术治疗-未感染患者,补充晶体和胶体及纠正电解质 营养支持：TPN和/或EN,非手术治疗-未感染患者,预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。 腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。 腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。,急性胆源性胰腺炎内镜治疗,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症 重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案 轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。,ABP介入治疗指征,T38 血清胆红素2.2mg/dl 胆管扩张11mm B超提示胆管结石,ABP内镜治疗方法,ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD,内镜治疗ABP疗效,缩短平均住院天数 死亡率下降 并发症发生率降低,手术治疗-伴感染患者,加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。 手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。,全身并发症的处理,休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。 ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧饱和度90%以上。 肾衰- 腹膜透析或血液透析。 低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。 高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。,急性液体积聚,80%-85%自行吸收 10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿 急性期无需处理,胰腺假性囊肿的处理,囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察； 囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流 囊肿6cm，手术或内引流,胰腺脓肿的处理,高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性； B超和/或CT证实确有脓肿形成者. 立即作手术引流,SAP的营养支持,TPN EN,TPN配方,50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白质,肠外营养的实施,由医师和护士组成专门营养小组 全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注,肠内营养(EN)的必要性,改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 促进肠蠕动功能的恢复， 加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,肠内营养的目的,减少细菌移位 提供肠道营养、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能,肠内营养对胰腺分泌的影响,肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。 肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。,早期肠内营养的可行性,Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29,肠内营养途径,经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管 经腹腔镜行空肠造瘘术 手术时行空肠造瘘术,内镜下放置鼻空肠营养管,肠内营养剂的实施,半要素膳是目前理想的肠内营养剂 起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。 在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml) EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。,营养方法的选择,当肠道不能应用时，从肠外给予营养。 当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。,Thank you ! 谢 谢 !,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，