变应(过敏性)性鼻炎的诊疗进展.ppt

变应性鼻炎的诊疗进展,主要内容,变应性鼻炎的流行病学现况 变应性鼻炎机制研究进展 变应性鼻炎治疗研究进展,ISAAC study, Lancet 2006,变应性鼻炎及哮喘的发病率,变应性鼻炎及哮喘的发病率变化趋势,Number of centers with changes (increase 1 SE, decrease 1 SE and little change 1 SE) by region,Lancet 2006; 368: 73343,目前AR流行病学调查中存在问题,AR诊断标准不统一 仅通过问卷（ISAAC） 问卷+局部检查 问卷+变应原检查 问卷+局部检查+变应原检查,国内AR流行病学调查研究,国内11城市AR自报率调查,国内11城市AR自报率调查,基本情况及鼻炎发病率,武汉36岁儿童AR流行病学调查,结果2-发病率,变应性鼻炎机制研究进展,Holgate ST, Polosa R. Treatment strategies for allergy and asthma. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):218-30,变应原-APC细胞作用及T细胞分化,Akdis CA, Akdis M. Mechanisms and treatment of allergic disease in the big picture of regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;123(4):735-46,经典的Th1Th2细胞学说,变应原与APC细胞作用，在不同因素的诱导下，APC细胞促使Th0细胞向Th1或Th2方向发展 Th1细胞在转录因子T-bet调控作用下，促使细胞分泌Th1型细胞因子（IFN-r, TNF）参与后继炎症反应 Th2细胞在转录因子GATA-3调控作用下，促使细胞分泌Th2型细胞因子（IL-4，5，13等）参与后继炎症反应,APC与TH0作用，促其向TH1或TH2的分化,APC,TH0,TH1,TH2,通过T-bet调控,通过GATA-3调控,Treg细胞,调节T细胞(regulatory T cell)是一群具有负调节机体免疫反应的淋巴细胞，通常起着维持自身耐受和避免免疫反应过渡损伤机体的重要作用 经典分类方法： 自然存在(CD4+CD25+) 诱导产生(Tr1:以分泌为IL-10为特征) (Th3: 以分泌TGF-b为特征),Treg细胞功能,Akdis CA, Akdis M. Mechanisms and treatment of allergic disease in the big picture of regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;123(4):735-46,Th17细胞,Th17细胞作为一个不同于Th1、Th2的细胞亚群，已经被证实在自身免疫病、感染等疾病中发挥重要的作用 Th17细胞通过分泌IL-17A、IL-17F、IL-21、IL-22、IL-6、TNF-等细胞因子发挥效应功能 已有研究证实，Th17在变应性疾病如哮喘中亦存在过度表达,Th2型细胞因子，最终可诱导B细胞产生IgE。IgE与皮肤及粘膜中的肥大细胞及嗜碱粒细胞结合。 当变应原再次进入时，可与粘膜中的肥大细胞及嗜碱粒细胞表面的特异性IgE结合，从而启动后继的变应性炎症反应。,局部效应细胞募集及炎症反应的启动,Holgate ST, Polosa R. Treatment strategies for allergy and asthma. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):218-30,局部变应性炎症的启动和进行,早发相反应,迟发相反应,组胺 白三烯 前列腺素 化学因子 细胞因子,促进血管内皮及粘膜上皮细胞产生ICAM-1，VCAM-1，使淋巴细胞及炎症效应细胞向局部募集,促使到达局部的炎症细胞活化，并产生相应的效应功能,变应性鼻炎的治疗进展,变应原避免 经典的治疗药物 变应原特异性免疫治疗 新的治疗药物研究进展,变应原避免,对室内尘螨进行避免，目前的研究表明在对变应性鼻炎的症状改善上无任何效果。但对哮喘的症状有一定的改善作用。 2007年新版的ARIA指南已不再将变应原避免作为普适性措施，而仅对某些严格推荐的患者适用,2003;349:237,Bed covers in persistent allergic rhinitis,Terreehorst et al. N Engl J Med. 2003;349:237,Terreehorst et al. N Engl J Med. 2003;349:237,2004;351:1068-80,937 subjects randomized,469 assigned to environmental intervention,468 assigned to control,444 included in Year 2 analyses,407 included in Year 2 analyses,425 included in Year 1 analyses,414 included in Year 2 analyses,Adapted from Morgan WJ et al. New Engl J Med 2004;351:1068-80,Environmental intervention in urban US children with asthma,Morgan WJ et al. New Engl J Med 2004;351:1068-80,Environmental intervention in urban US children with asthma,The difference between treatment arms was statistically significant (p0.001) in both phases of the study,Modified from van Cauwenberge P Allergy 2000;55:116-134,经典药物治疗,B-lymphocyte: IgG4 and IgE production (via IL- 6 and IL-10),Antigen,IgE,Antigen,Nasal epithelium,Mast cell,Macrophage,IL- 6,IL- 6, IL- 8,adhesion molecule expression: P-, E -selectin, VCAM-1 Induces rolling,Endothelium,T-lymphocyte: IFN-g and IL- 4 release acc. to phenotype,reduction of tight junction protein ZO-1, induction of ICAM-1,Histamine,抗组胺药作用机制,Simons E. N Engl J Med 2004; Adapted from Leurs et al,激素类药物作用机制,Holgate ST, Polosa R. Treatment strategies for allergy and asthma. Nat Rev Immunol. 2008 Mar;8(3):218-30,Inflammatory Cells (mast cells, eosinophils),Sensory Nerves (C fibers),CysLTs,Edema,Blood Vessel,Decreased Mucus Transport,Eosinophil Influx,Cationic Protein Release, Epithelial-Cell Damage,Contraction and Proliferation,Increased Mucus Secretion,Airway Epithelium,Curr Med Res Opin 2007;23:721,白三烯受体抑制药物作用机制,特异性免疫治疗,早期作用 显著改善过敏症状 显著地减少患者的对症用药 持续效果 脱敏治疗期间持续存在的效果 影响过敏症的发病机制 长期疗效 脱敏治疗终止后仍存在的疗效 预防作用 防止发生新的过敏和疾病的恶化,WHO Position Paper 1998,Adapted from Robinson DS, J Clin Invest 2004; 114: 1389-97,(-),IFNg,IgG,Th1,Immunotherapy (high dose Ag),(-),TGF-b,IgA,IL-10,IgG4,Treg,Natural exposure (low dose Ag) + IgE,Eosinophil,IL-4,IL-5,IgE,Allergy,APC,Th2,B cell,IL-13,特异性免疫治疗机制,特异性免疫治疗的10年长期观察,Patients included 205,Control group 102,SIT group 103,Continued for 3 years as controls 94,Continued for 3 years on SIT 97,Follow up at 5 years 83,Follow up at 5 years 95,Follow up at 10 years 68,Follow up at 10 years 79,Jacobsen et al, Allergy 2007; 62: 943948,Odds-ratio = 2.52 (1.3 5.1),Odds-ratio = 2.68 (1.3 5.7),Odds-ratio = 2.48 (1.2 5.4),10 years (n=117),5 years (n=142),3 years (n=151),PAT study prevention of asthma,60,19,40,32,60,15,38,29,48,16,29,24,特异性免疫治疗的10年长期观察,-对哮喘的预防作用,Jacobsen et al, Allergy 2007; 62: 943948,入选对象 138 名单一尘螨过敏儿童（5-8岁） 75名儿童行尘螨特异性免疫治疗 63名儿童作为对照组 随访观察3年新的过敏发生率 SIT 组 24.6 % (17 out of 69) 对照组 66.6 % (36 out of 54),G. B. Pajno, S. Parmiani et al, Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-1397,特异性免疫治疗预防新的过敏产生,Number of monosensitised patients,特异性免疫治疗的客观监测指标,Ipsen et al, JACI 2000; 105: S313 abstract,1. Blocking IgG,early response,late response,Hamid QA et al, JACI 1997; 99:161,2. Late phase skin response,after allergen challenge,特异性免疫治疗的客观监测指标,0,2,4,6,0,4000,8000,12000,Apr,May,Jun,Jul,Sep,Dec,Feb,Skin LPR (mm2),LPR,p=0.007,Updosing,Maintenance,UK pollen season,Francis J et al, JACI 2008; 121: 1120-1125,特异性免疫治疗的客观监测指标,2. Late phase skin response,0,2,4,6,Apr,May,Jun,Jul,Sep,Dec,Feb,LPR,0,200,400,600,IL-10 (pg/ml),IL-10,p=0.007,p=0.001,Updosing,Maintenance,UK pollen season,Francis J et al, JACI 2008; 121: 1120-1125,特异性免疫治疗的客观监测指标,3. IL-10,新的治疗药物研究,- 由基因泰克和诺华公司研发，已获 美国FDA批准上市 - 用于常规治疗无法控制的严重患者 - 作为特异性免疫治疗时的辅助治疗,1. 抗IgE抗体-Omalizumab,新的治疗药物研究,1. 抗IgE抗体-Omalizumab治疗机制,Placebo, N=136 Omalizumab 50mg, N=137 150mg, N=134 300mg. N=129,omalizumab 对季节性变应性鼻炎的治疗,平均每周症状得分,4,13,20,27,3,Aug,10,17,24,1,Sep,Oct,8,15,22,29,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Casale T, et al. JAMA 2001;286:2956,SQ treatments every 3-4 weeks x 3-4 First dose prior to the pollen season,新的治疗药物研究,2. 重组自身IgE肽段疫苗： 利用该肽段诱导产生针对自身IgE的抗体，从而形成类似Omalizumab的保护作用。目前在对过敏性哮喘的研究中刚进入II