第三章_血栓与止血检测.ppt

实验诊断学 Laboratory Diagnosis,11级临床、精神、中西医、法医、影像本科,2,【病例分析】,某患者，男性，15岁，学生。双膝关节 肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即 觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给 予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年 起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿， 有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓 解。患者母亲家族中有类似患者。,3,【病例分析】,体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。,4,【病例分析】,实验室检查： 血液一般检查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。 止血与凝血检查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。,5,【病例分析】,思考题 1提出初步诊断。 2诊断依据是什么?,第三章 血栓与止血检测,7,第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第八节 检测项目的选择和应用,本章内容,8,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,复习：止血、凝血和纤溶机制,9,正常止血机制,两个方面,五个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝系统（anticoagulation system） 纤溶系统（fibrinolytic system）,10,一、血管壁的止血作用 当血管壁受损后的一系列变化：,.神经反射,血管收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF,促进plt粘附,.释放组织因子FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,伤口缩小,11,二、血小板的止血作用, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破损处，形成白色血 栓，构成初期止血屏障 释放活性物质(ADP 5-HT TXA2)，促进血小板聚集， 或增强血管收缩 血小板提供磷脂表面、PF3，参与或促进凝血过程， 血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的,12,目前公认的凝血因子共14个，按罗马数字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽释放酶(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子在凝血过程中的作用,13,凝血过程分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,14,IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,a,IX IXa,VIIa VII,XIII XIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,15,四、抗凝系统的作用,（一）细胞抗凝机制,单核-吞噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,16,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,17,组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 凝血因子：XIIa、IIa、激肽释放酶（K） 纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL） 纤维蛋白原降解产物（FDP）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,最重要的生理性抗凝系统,18,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝系统异常 纤溶系统异常 综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,19,第一节 血管壁检测,一、筛检试验 出血时间（BT）,二、诊断试验 血管性血友病因子抗原测定,20,出血时间（bleeding time,BT）,定义 将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到 自然停止所需要的时间。 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的 影响。,一、筛检试验,21,临床意义 BT延长, 血小板数量明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症 严重缺乏某些血浆凝血因子：如血管性血友病（VWD）、DIC 血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症 药物影响：如抗血小板药(阿司匹林)等 BT缩短 临床意义不大，血液高凝状态,22,二、诊断试验,临床意义 vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一 1.减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一 2.增高：血栓性疾病，如心梗、脑血管病变、 糖尿病、妊高征、大手术后等,血管性血友病因子抗原测定 (von Willebrand factor antigen，vWF:Ag),23,第二节 血小板检测,一、筛检试验 血小板计数(PC) 血块收缩试验(CRT),二、诊断试验 单克隆抗体血小板抗原固定试验,24,（一）血小板计数（platelet count, PC）,参考值（100-300）109/L,一、筛检试验,25,临床意义 1. PLT减少：100109/L 生成障碍：再障、急性白血病 破坏或消耗增多：ITP、TTP、DIC 分布异常：脾大 2. PLT增多：400109/L 原发性增多：原发性血小板增多症 反应性增多：急性感染，急性溶血,26,血小板增多症,ITP,27,血凝块,血小板 收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血凝块缩小加固,原理,（二）血块收缩试验 （clot retraction test, CRT）,28,血清析出,血小板功能 纤维蛋白原 数量 血浆异常蛋 白,影响因素,CRT (clot retraction test),29,参考值, 血块收缩时间： 2h 开始收缩 18h-24h 完全收缩 血块收缩率：65.8%11.0% 析出的血清(ml) 全血量(ml)(100%-Hct%),100%,30, 主要用于血小板功能测定的初筛试验 收缩不良(40%)见于： a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L） b) 低(无)纤维蛋白原血症 c) 多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症,临床意义,31,单克隆抗体血小板抗原固定试验,临床意义,二、诊断试验,自身免疫性疾病，如ITP。,参考值 阴性,32,一、筛检试验 * 活化的部分凝血活酶时间(APTT) * 凝血时间(CT) * 血浆凝血酶原时间(PT),二、诊断试验 * 血浆凝血因子、促凝活性测定 * 血浆凝血因子、X促凝活性测定 * 血浆纤维蛋白原 (Fg)测定,第三节 凝血因子检测,33,血凝仪,34,凝血常规报告单,35,原 理 接触因子激活剂 磷脂、 Ca2+ 血浆凝固所需要的时间 参考值 不同方法，不同试剂检测结果差异较大 正常对照10s以上为延长,(一) 活化的部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,一、筛检试验,36,临床意义 主要检测内源性凝血系统 APTT延长： 1. 因子、：如血友病A、B、C 2. 凝血酶原、纤维蛋白原：如DIC、严重肝病 3. 循环中抗凝物质：如SLE 4. 普通肝素抗凝治疗的首选监测指标： APTT维持在正常对照的1.5-2.0倍为宜 APTT缩短：血栓性疾病、血栓前状态,37,血友病患者，膝关节肿胀变形,38,(二) 凝血时间（clotting time, CT）,定义 静脉采血放入试管中，观察自采血开始至试管中 血液凝固所需的时间。,39,参考值 4-12min（试管法） 15-32min（硅管法） 10-19min（塑料管法） 临床意义 内源性凝血系统测定的初筛试验，意义同APTT，但不如APTT敏感。,40,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆凝固时间 参考值 不同方法，不同试剂检测结果差异较大 正常对照3s以上为延长,(三) 血浆凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）,41,参考值,PTR(凝血酶原时间比值) 1.00.05 PTR=受检者PT值/正常对照PT值 INR(国际正常化比值) INR=PTRISI 参考值依ISI不同而异 ISI为国际灵敏度指数，ISI越小， 组织凝血活酶的灵敏度越高。,42,临床意义 为外源性凝血系统的筛选试验,PT延长： 1.先天性凝血因子I、V、X缺乏 2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏症、 纤溶亢进、DIC 3.循环中抗凝物质增加，如SLE 4.口服抗凝剂的首选监测指标： INR以2.0-2.5为宜 PT缩短：血液高凝状态,43,二、诊断试验,（一）血浆因子、促凝活性测定 （二）血浆因子、促凝活性测定,44,(三) 血浆纤维蛋白原(Fg)测定,参考值 比浊法：2-4g/L 临床意义,增高： 血栓性疾病及血栓前状态，急性感染、糖尿病、妊高征、手术创伤、恶性肿瘤、口服避孕药,减少： 1.低(无)纤维蛋白原血症 2.严重肝病 3.纤溶亢进，DIC 4.溶栓治疗,45,第四节 抗凝系统检测,一、病理性抗凝物质的筛检试验 血浆凝血酶时间（TT）,二、病理性抗凝物质的诊断试验 狼疮抗凝物质测定,三、生理性抗凝因子检测 血浆抗凝血酶(AT)活性测定,46,原 理 标准化凝血酶 受检血浆出现纤维蛋白丝的时间 参考值 手工法：16-18s 正常对照3s以上为延长,血浆凝血酶时间（thrombin time,TT）,一、病理性抗凝物质的筛检试验,47,临床意义,TT延长： 1.低(无)和异常纤维蛋白原血症 2.FDPs增多：如纤溶亢进、DIC 3.循环中抗凝物质增多：如肝素或类肝素样物质（SLE、肝病、应用肝素治疗） TT缩短：无临床意义,48,临床意义 阳性：见于血液中有狼疮抗凝物质，如SLE、 自发性流产、抗磷脂抗体综合征等。,狼疮抗凝物质测定,二、病理性抗凝物质的诊断试验,49,血浆抗凝血酶(AT)活性测定,临床意义 1.活性增高 血友病、白血病、再障、口服抗凝药 2.活性降低 先天性AT缺乏；获得性AT缺乏（血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病等）,三、生理性抗凝因子检测,50,第五节 纤溶活性检测,一、筛检试验 血浆D-二聚体(D-D)测定 血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDPs)测定,二、诊断试验 * 血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验),51,(一)血浆D-二聚体测定(D-dimer, D-D),胶乳凝集法 阴性 ELISA法 00.256mg/L,血浆D-D是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，为继发性纤溶特有的降解产物。 原理 定性：D-DD-D抗体-乳胶颗粒凝集反应 定量：D-DD-D抗体-酶底物显色反应 参考值,一、筛检试验,52,1. 阳性：见于继发性纤溶症(如DIC)和观察溶栓治疗； 2. 阴性：见于原发性纤溶症和正常人。 本试验敏感性高、特异性低，在深静脉血栓、肺血栓 栓塞、血栓形成时均可阳性；但在陈旧性血块呈阴性。,临床意义,53,(二)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定 (fibrin (ogen) degradation products, FDPs),纤溶酶原在各种活化素(如尿激酶、链激酶等)的作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白(原)降解，产生FDPs，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。 原理 定性：FDPsFDPs抗体-乳胶颗粒凝集反应 定量：FDPsFDPs抗体-酶底物显色反应,参考值 胶乳凝集法 阴性 ELISA法 5mg/L,？ 什麽是FDPs,54,阳性或增高见于： * 原发性纤溶症 * 继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肝脏疾病、肾脏疾病、移植排斥反应、溶栓治疗等）,FDPs测定是诊断DIC较敏感 的指标之一，快速、简单,临床意义,55,血浆鱼精蛋白副凝固试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验）,原理 受检血浆硫酸鱼精蛋白溶液，若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-FDPs复合物时，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体，后者自行聚合成肉眼可见的纤维蛋白丝，为阳性。 参考值 正常人 阴性,二、诊断试验,56,临床意义 阳性：DIC早、中期 （注意假阳性） 阴性：正常人、DIC晚期和原发性纤溶症 本试验特异性高、敏感性低，是鉴别原发性和 继发性纤溶症(DIC)的试验之一。,3P试验是诊断DIC特异性 较高指标之一，快速、简单,57,原发性纤溶症(primary fibrinolysis) 原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶症，是由于纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。,58,继发性纤溶症 (second fibrinolysis) 主要见于弥散性血管内凝血(DIC)。DIC时由 于因子XIIa、激肽释放酶(K)、凝血酶等增多导致 纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白(原)和 多种凝血因子。,59,鉴别 一、原发性纤溶亢进： 没有凝血过程，无a生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解。 FDPs 二、继发性纤溶亢进： 继发于a生成后，有纤维蛋白单体生成及交联纤维蛋白形成，而后发生的纤溶亢进。 FDPs，D-二聚体，3P试验,60,61,筛检试验 诊断试验,第八节 检测项目的选择和应用,62,一期止血缺陷筛检试验,N N 正常人、血管性紫癜 延长 血小板减少症 延长 血小板增多症 延长 N 血小板功能异常或凝血因 子缺乏(vWF、Fg),BT PLT 结果判断,63,过敏性紫癜,64,APTT、PT、TT检测,进一步做以下筛选试验：,二期止血缺陷筛检试验,65,APTT、PT、TT测定,2.仅有APTT延长 提示内源性凝血途径缺陷：F、缺乏 延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,1.APTT、PT均正常 正常人 仅见于遗传性或获得性因子XIII缺陷症,3.仅有PT延长 提示外源性凝血途径缺陷：F缺乏 延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,66,4.APTT、PT均延长 1)TT延长 纤维蛋白原(因子I)缺乏症 抗凝物质增多，如肝素治疗、SLE、严重肝病 纤溶亢进(FDPs增高)，如DIC、溶栓治疗 2)TT正常 共同凝血途径缺陷：因子、缺乏症 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT测定,67,定义：是由多种