咳嗽诊治指南解析及临床应用.ppt

咳嗽诊治指南解析及临床应用,目 录,咳嗽-最常见的呼吸道症状 我国咳嗽的诊断与治疗指南的制定 我国咳嗽的诊断与治疗指南最新版的解读 指南的临床应用,咳嗽-最常见的呼吸道症状,一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上 美国1991年有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,咳嗽-最常见的呼吸道症状,1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,有关咳嗽的传统认识,咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师,1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 2005年我国(草案) 2006年美国修订 2008年我国修订版,咳嗽诊治指南的制定,与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）Fujimura M（日本咳嗽研究会主席）等,中美咳嗽诊治指南研讨会（2005, 广州）,广州会议2008.4.3,参加指南修订的单位,卫生部中日友好医院呼吸科 林江涛 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌、赖克方、钟南山 第三军医大学新桥医院呼吸科 王长征 江苏省人民医院呼吸科 殷凯生 南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科 王秋萍 首都医科大学附属同仁医院 张罗 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新 同济大学附属同济医院呼吸科 邱忠民 中国医学科学院北京协和医院呼吸科 许文兵 中山大学第一附属医院消化内科 陈旻湖 沈阳军区总医院呼吸科 陈萍 浙江大学第二附属医院呼吸科 沈华浩,苏州会议2008.6.27,三、我国咳嗽的诊断与治疗 指南最新版的解读,我国新老指南的比较,一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物 附件,一、咳嗽的定义、分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 八、慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与祛痰治疗 附件,2005,2009,附件调整,高渗盐水诱导痰检测方法 食管24 h pH值监测方法 咳嗽激发试验方法 咳嗽程度与疗效的评估,诊断术语的改变,一、咳嗽的分类,按时间分类： 急性 3周 亚急性 3-8周 慢性 8周 按性质分类,中国咳嗽指南2005,一、咳嗽的分类,按时间分类： 急性 8周 按性质分类: 干咳,湿咳,中国咳嗽指南2009,二、病史与辅助检查,1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它,中国咳嗽指南2005,2009,24h食管pH值监测,不能检测非酸性反流。 非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。,三、急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎的诊断与治疗 （新增加）,中国咳嗽指南2009,急性气管-支气管炎,定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,急性气管-支气管炎,诊断：诊断主要依据临床表现。 治疗：以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。,三、急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的诊断 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 普通感冒的治疗原则： 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,中国咳嗽指南2009,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽 感染后咳嗽,感染后咳嗽诊断,1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽治疗,感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效。,中国咳嗽指南2009,四、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2005,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,鼻后滴流综合征（PNDs),定义： PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,定义的变化,PNDs 鼻炎/鼻窦炎(R/S) 上气道咳嗽综合征(UACS) 2006年美国咳嗽诊治指南,上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）UACS（PNDS）UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,中国咳嗽指南2009,五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2009,（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （二) 咳嗽变异性哮喘（CVA） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,UACS的临床表现,（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,中国咳嗽指南2009,UACS的临床表现,体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。,中国咳嗽指南2009,UACS诊断,（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。,中国咳嗽指南2009,UCAS的治疗,非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒,首选 第一代抗组胺药+减充血剂,UACS/PNDs的治疗,依据导致PNDs的基础疾病而定。 变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组胺药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素,首选,慢性鼻窦炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的 抗菌药物3周。 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时开创引流,中国咳嗽指南2005,鼻窦炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 。 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗,中国咳嗽指南2009,五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2009,（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （二) 咳嗽变异性哮喘（CVA） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,CVA诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2005,CVA诊断标准修订,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2009,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于8周。,五、常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南2009,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,EB定义与临床表现,1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,中国咳嗽指南2005,EB定义与临床表现,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,中国咳嗽指南2009,EB的诊断,（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,刺激性干咳或咳少量黏痰,中国咳嗽指南2005,EB的诊断,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5% （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,中国咳嗽指南2009,EB的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,嗜酸性粒细胞,咳嗽,喘息,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的比较,五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2009,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义： 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。,胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽指南2009,GERD的最新全球定义,食管症状,食管外症状,症状 综合征,伴食管损伤的 综合征,已证实 相关,可能 相关,典型反流症状 （烧心、反流） 反流性胸痛 综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 BE 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006,2006年Montreal 关于GERD共识会议,发病机制,发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关,中国咳嗽指南2009,GERC临床表现,典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,中国咳嗽指南2009,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,中国咳嗽指南2009,少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,GERC诊断标准,中国咳嗽指南2009,临床诊断线索,患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,GERC诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,中国咳嗽指南2009,GERC治疗,（1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 . （3）促胃动力药：如多潘立酮等。,GERC治疗,（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗?。 （5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,手术指征,1、治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。 2、至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善； 3、治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制； 4、咳嗽严重影响患者的生活质量。,手术治疗效果一览表,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽,2005,变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,2009,慢性支气管炎,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,中国咳嗽指南2009,慢性咽喉炎与慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变 很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎 慢性咽喉炎的诊断标准？,5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例，其中71.1的患者合并有慢性咽炎的改变，具体各病因中的情况如下：,慢性咳嗽与慢性咽炎样改变,六、慢性咳嗽病因诊断程序,诊断原则： （1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 （2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 （3）先检查常见病，后少见病。 （4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,2005版指南,七、经验治疗,基层、社区医院的技术设备有限 患者经济条件有限或不愿意检查,慢性咳嗽治疗模式,全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗,经验治疗原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。,经验治疗原则,UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。,八、常用镇咳与祛痰药物,周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳 嗽感受器 中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽感受器,镇咳药分类,依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。 非依赖性镇咳药 中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等 周围性：苯丙派林 ，莫吉司坦， 那可丁,1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 氨溴索（Ambroxol）与溴已新 3. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carbocistein） 6其它,祛痰药物,愈创木酚甘油醚（guaifenesin）,美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果，。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。,咳嗽诊治指南的临床应用,咳嗽的诊断和治疗指南的意义,有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw,明确 诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,注： 1.缩写 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查