--肝硬化合并上消化道出血急救护理.ppt

消化道出血的急救配合,2013-11,消化道分界,分界标志 上消化道 下消化道 病因,上消化道出血病因,1.上消化道疾病：食管、胃十二指肠疾病 2.门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂 3.上消化道邻近器官或组织的疾病 4.全身性疾病 临床表现,消化道出血临床表现,呕血 黑便 血便 急性周围循环衰竭,出血严重程度的估计,成人每日510ml 50 100ml 400 500ml 1000ml(短时间）,如何判断出血量是否停止？,出血量是否停止的判断,能否以黑便作为继续出血的指标？ 出现以下情况应考虑继续出血或再出血： 1.反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进 2.周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高,危险性预测,高龄60岁 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期反复出血 特殊病因和特殊部位（食管胃底静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂,急救配合,1.一般急救措施 卧床、保持呼吸道通畅、禁食 严密监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、神志 观察呕血、黑便情况 定期复查血常规 必要时测CVP,急救配合,2.补充血容量 紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； 失血性休克； 血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%，尿量是有价值的参考指标 注意：输液过快、过多发生肺水肿,中心静脉压CVP,正常值？ 意义？,中心静脉压CVP,中心静脉压正常值： 成人为512厘米水柱 小儿为310厘米水柱,概念,中心静脉压（CVP）:是指右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 正常值：5-12cmH2O、0.49-1.0kPa、3.7-8.8mmHg。 CVP 组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容 量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛 细血管压。,临床意义,反映体内血容量、静脉回心血量、右心室 充盈压力、右心功能的变化。 CVP小于5 cmH2O 表示右心房充盈不佳或 血容量不良。 CVP大于15 cmH2O 表示右心功能不良。 CVP结合其他血液动力学参数综合分析，具 有很高的临床参考价值。,CVP与补液的关系 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,止血措施,1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 2.非静脉曲张上消化道出血的止血措施 （消化性溃疡）,介入治疗,流程 手术配合 病情观察,肝硬化合并上消化道出血急救护理,内容,1、概述 2、病例介绍与治疗 3、急救护理 4、乙肝职业防护,概 念,肝硬化（cirrhosis of liver） 弥漫性纤维化 以肝组织 假小叶形成 为特征的慢性肝病 再生结节 肝功能损害 以门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症,肝硬化,肝脏是机体代谢的枢纽,肝脏的主要功能： 物质代谢：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、 纤维蛋白原 激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 分泌胆汁 解毒作用：血氨 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,正常肝脏,病因和发病机理,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,病因和发病机理,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因和发病机理,非酒精性脂肪性肝炎 年龄50岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT异常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）易发展为肝硬化,病因和发病机理,胆汁淤积,循环障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因和发病机理,血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见,工业毒物或药物 营养障碍,病因和发病机理,遗传和代谢疾病 肝豆状核变性（铜）、血色病（铁） 免疫紊乱 自身免疫性慢性肝炎,发病机制,肝星形细胞激活细胞因子生成增加细胞外间质合成增加、降解减少总胶原量增加胶原在Disse间隙沉积内皮细胞上窗孔数量和大小减少肝窦毛细血管化（形成屏障） 肝窦变狭 肝窦血流受阻门静脉血流动力学改变肝细胞 肝内阻力增加 缺氧,发病机理,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 小支关系失常 肝静脉 交通吻合支形成 肝动脉,门静脉高压,肝小叶,发病机理,正常肝脏组织,发病机理,假小叶,假小叶,肝小叶与假小叶,病理,肝脏 小结节性肝硬化 酒精性和淤血性 大结节性肝硬化 乙型和丙型 血友病 大小结节混合性肝硬化,病理,脾脏 慢性淤血、脾索纤维组织增生 中等度肿大,肿大的脾脏,病理生理门脉高压,门静脉阻力增加：肝结构改变机械因素 肝窦毛细血管化肝窦顺应性减少 胶原在Disse间隙沉着肝窦变狭 再生结节压迫肝窦和肝静脉 流出道受阻,病理生理门脉高压,门静脉血流增加 去甲肾上腺素清除降低 交感神经兴奋 胰高血糖素 NO 心输出量增加 内脏小动脉扩张 内脏高动力循环,病理生理门脉高压后果,侧支循环形成食道胃底 腹壁 直肠下端,病理生理门脉高压后果,腹腔积液 脾肿大,病理生理腹腔积液,门静脉压力增加主要因素 内脏动脉扩张 血浆胶体渗透压降低重要因素 肾血管收缩 ，肾灌注量下降,病理生理腹腔积液,病理生理,内分泌变化性激素紊乱 呼吸系统肝性胸腔积液 肝肺综合征 泌尿系统肝肾综合征 血液系统全血细胞 凝血酶原时间,肝掌 蜘蛛痣,临床表现,代偿期 无特异性症状 症状轻 以乏力、食欲不振、消化不良、腹泻等 为主要表现,临床表现失代偿期,症状 食欲减退 乏力 腹胀、腹泻 体重减轻 出血倾向 内分泌失调,临床表现失代偿期,体征 慢性病容 蜘蛛痣 肝掌 脐周水母头 黄疸,并发症,上消化道出血 为本病最常见的并发症,并发症,食管胃底静脉破裂出血最常见的并发症 常突然发生 呕血、黑便,食管胃底静脉破裂出血,食管下段粘膜下静脉缺乏结缔组织 曲张静脉突出食管腔 静脉距门静脉主干最近，最直接持续受门脉高压影响,出血是否停止的判断,反复呕血，或黑粪次数增多、稀薄，肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现经充分补液输血未见好转 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红持续增高,危险性预测,高龄60岁 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期反复出血 特殊病因和特殊部位（食管胃底静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂,处置,大量出血的处置，必须分秒必争 首选措施积极补充血容量 纠正休克,三腔二囊管,病例介绍,邴启英 女63岁，768678。呕血1000ml，便血一天。2012.4.1上消化道出血入我科。情绪紧张，焦虑，面色萎黄，全身皮肤黄染。,病例介绍,既往史：乙肝10年，糖尿病10年，肝硬化8月。,腹部触诊：脾大，质硬肋下2cm。,病例介绍,诊断：1.上消化道出血；食管胃底静脉曲张 破裂，门脉高压 2.乙肝后肝硬化失代偿期 3.糖尿病,病例介绍,禁食，卧床休息，吸氧3L/Min。 备负压吸引器 心电监护，血压，氧饱和度监测。心率122次/分，血压80/49mmhg，氧饱和度92%。 血常规：RBC3.41*109，Hgb76g/L。PLT47*109/L,肾功：BUN14.8mmol/L。 血糖24.5 mmol/L K5.8mmol/L。 . 留置导尿，记出入量。,病例介绍,建立两条静脉通路 NS 50ml+乙己苏6mg以4ml/h泵入 10GS 500mL+止血敏 3.0+止血芳酸0.3+维生素K1 10mg静滴 NS5ml+巴曲亭1u静推，q8h；,病例介绍,NS50ml+去甲肾4mg口服，NS20ml+凝血酶2000u口服Q4H。二者Q2H交替 NS50ml+多巴胺200mg110ml/h泵入 NS50ml+RI50U持续泵入，予以Q4H随血糖调节。,病例介绍,当日呕出暗红色血性液600ml，柏油样黑便600g。 急查血型，交叉配血。加压输红细胞4u 烦躁，腹痛，杜冷丁50mg肌注。,病例介绍,三腔二囊管压迫止血. 分别标示, 适度拉紧， 经滑轮挂0.5kg沙袋 胃管接负压抽吸观察出血 每2H经胃管支注入 NS50ml+凝血酶2000u。,病例介绍,4.2胃肠减压引流出暗红色血性胃内容物350ml，柏油样黑便500g 腹痛、烦躁、心率123次/分，呼吸28次/分，血压78/45 mmHg。 血常规RBC3.98*109，Hgb71g/L，BUN15.4mmol/L。 杜冷丁50mg肌注，输红细胞4u。,病例介绍,NS100ml+耐信（潘托拉唑）40mg 复方氨基酸 500ml+KCl 10ml 乳酸林格500 ml Ns100ml+开林3.75g,病例介绍,4. 3血常规：RBC4.01*109，Hgb78g/L。未再腹痛，胃肠减压引流出血性液50ml。 4.4胃肠减压未再引流出血性胃内容物,病例介绍,4.5撤除胃管。 停乙己苏组泵。醋酸奥曲肽注射液(善宁)0.1g皮下注射q8h。 温流质饮食。 全身皮肤黄染。阿拓莫兰2.4g ，瑞甘10g，茵栀黄颗粒。保肝退黄治疗,病例介绍,4.6测5点血糖。 次日停胰岛素泵，诺和灵R皮下注射 。 电解质 ：血糖12.5 mmol/L ，K5.0mmol/L，Na127.9 mmol/L，Cl 101.3 mmol/ L,护理问题及诊断,体液不足：与呕血，黑便，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少，禁食有关。 排便异常：与上消化道出血有关。,护理问题及诊断,焦虑：与疼痛，出血，担心疾病预后有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食知识，疾病知识。 有感染的危险 潜在并发症：窒息。,预见性护理,1、严密观察病情，判断病情 ； 2、急救，做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施；,一般护理,1、出血患者急性期应绝对卧床，去枕平卧，头偏向一侧，防止呛咳和窒息； 2及时清除口腔内及床铺的血迹，避免刺激患者，做好口腔护理 ；,一般护理,3、给予低流量吸氧，大出血发生休克时给予保暖 ； 4、准确记录出入水量，记录患者呕吐及便血量、性质及颜色 ；,一般护理,5、做好基础护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生，注意床档使用，防止摔伤。,药物治疗护理,1、应用垂体后叶素的护理 ； 2、应用抑酸药的护理；,三腔二囊管压迫止血护理,三腔二囊管压迫止血护理,护理注意事项,1、置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出 ； 2、置管时间不宜过长3 d为宜 ；,护理注意事项,3、每隔12 h将气囊排空10 min20 min，如有出血再充气压迫 ； 4、三腔管一般放置24 h，如出血停止可先抽空气囊，观察12 h24 h ；,护理注意事项,5、插管期间禁食、禁饮，拔管后前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食。,内镜下食管曲张静脉硬化剂注射止血的护理,目的： 经食管曲张静脉注射硬化剂，达到曲张静脉消失 。,注意事项,1、采用硬化剂治疗后患者应绝对卧床限制活动避免兴奋激动，严密观察血压、脉搏及腹部体征 2、严格记录出入液量及排出物的性质、颜色,护理注意事项,3、术后8 h内禁食，8 h12 h后可进温凉流食，勿吃过热、刺激、粗糙坚硬的食物 ； 4、术后48 h内可能有胸骨后疼痛，与硬性化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液 。,输血护理,同时输注多种血制品时注意事项： 首先输入成分血(尤其是浓缩血小板) 其次为新鲜血 最后是库存时间长的血,什么药可以加入血液中一起输注?,没有! 切忌把任何药物直接加入血液内一同注射 如需稀释,只能用静脉注射用生理盐水,输血时出现异常情况如何处理?,1、减慢或停止输血,以静脉注射生理盐水维持静脉通路 2、立即通知值班医生和输血科值班人员,及时治疗抢救,如何决定输血速度?,根据病情年龄决定： 急性失血性休克患者速度应较快 心功能差者速度应较慢 老人和儿童患者速度也应慢,袋装血液如何加压输血?,1将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，便可起到加压的作用； 2将血袋卷起来用手挤压，注意血袋内空气必须很少； 3采用专门加压输血器。,加压袋,护士应怎样给血液加温？,1、专人负责操作并严密观察 2、将血袋置于3538度水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出备用,护士应怎样给血液加温？,3、加温的血液控制在32度，不得超过35度，水温不得超过38度，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应 4、加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存 5、有条件用血液加温器给血液加温,输血反应,发热反应： 原因: 1.输入致热源所致 2.违反无菌技术操作原则 3.免疫作用,输血反应,过敏反应： 原因： 1、形成全抗原致敏 2、输入血中含有致敏物质 如供血者在献血前使用过可致敏的药物、食物等 3、多次输血产生抗体,输血反应,溶血反应： 原因： 1、输入异型血 2、输入变质血 3、输入RH因子不同的血,输血反应,大量输血后的反应 ： 1、循环负荷过重 2、出血倾向 3、枸橼酸钠中毒反应 4、体温过低 5、其他,饮食护理,急性出血期：禁食 少量出血期：流食 出血停止期：半流质或软食,出院指导,1、忌吃过硬食物： 由于肝硬化时门静脉高压引起食道下端和胃底血管变粗、管壁变薄。 粗糙食物未经细嚼慢咽就吞入胃中，就可能刺破或擦破血管而引起大出血。,出院指导,2、忌酒： 长期饮酒可导致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。 酒精对肝细胞有直接毒性作用,出院指导,3、忌食辛辣食物： 促使胃粘膜充血、蠕动增强，从而诱发上消化道出血 引起肛门灼痛和大便次数增多，加重痔疮，引起肛裂,出院指导,4、忌食盐过量： 肝脏破坏抗利尿素的功能减弱 血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水 肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克 水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克,出院指导,5、忌食过多的蛋白质： 过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷,出院指导,6、忌食糖过多： 由于肝硬化时肝细胞遭到严重破坏，肝脏将单糖合成糖原贮存和将一部分单糖转化为脂肪的功能已显著降低。 大量的吃糖，出现糖尿并发肝性糖尿病,出院指导,7、忌吃某些鱼 ： 金枪鱼、沙丁鱼、秋刀鱼、青花鱼 含有一种叫廿碳五烯酸的不饱和有机酸，代谢产物抑制血小板聚集,健康教育,1、向患者及家属说明本病的病因、诱因及预防复发的办法； 2、教会患者及家属学会早期识别出血征象及应对措施，出现呕血和黑便应卧床休息，及时就诊； 3、生活有规律，养成良好饮食习惯，劳逸结合，保持良好心态，按时遵医嘱用药。,保护肝脏,保持正常体重 远离各种可能受血液污染的器具 .均衡饮食 注意饮食卫生 注意睡眠时间 不乱吃药,乙肝职业防护,职业防护,我国是乙肝大国 乙型肝炎是血液传播性疾病,职业防护,被污染相应病原体的针头刺伤后 乙型肝炎有6.0% 30.0%的感染率 丙型肝炎有1. 8%感染率,职业防护,职业暴露传播的血源性传染病达20多种 “现代传染病”乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病 最常见：乙型肝炎 其次：丙型肝炎、HIV,护士存在的职业风险,职业防护,职业防护,护士是发生血源性职业暴露的重点人群 急诊、手术室、产科是护士发生锐器伤的重点科室