产程的观察与护理.ppt

产程的观察与护理,据研究表明，分娩能否顺利与产妇心理状态、性格特征、文化背景、知识水平、社会条件和环境有关。另据研究报道，孕产妇负性情绪焦虑普遍存在，但焦虑一般为短暂性的可由适当刺激出现或转移。由于生活水平的提高，巨大儿发生率也明显上升，而目前尚无公认的最佳方案，且巨大儿经阴道分娩可能出现难产及母婴损伤，特别是肩难产引发的臂丛神经损伤已成为产科医疗纠纷的主要原因。对预测的巨大儿实施选择性剖宫产并不能减低母儿并发症的发生率。所以产妇在生产过程的产程观察就显得十分重要，必须予以特别重视；同时它也是产科临床护理工作中的重要内容，严密观察产程，做好产程护理，是产妇顺利分娩和母婴安康的重要保证。现就产程观察与护理结合文献综述如下。,产科护理的特点 1.护理对象的“特殊性”：护理对象都是女性，而且涉及女性不同孕期有着不同的心理和生理的变化，容易出现害羞、焦虑、紧张、情绪不稳定、忧郁等心理问题，这些问题在护理工作中应当高度重视，同时工作中还会遇到许多涉及个人隐私的问题，护理人员应特别注意给予保护。,2.护理对象的“兼顾性”:在产科护理工作中，护理对象既包括母亲也包括其胎儿与新生儿，这两者在生理与病理变化上既相互独立也相互影响，作为产科护理工作者在考虑护理问题与护理措施时，既要保护孕、产妇健康、安全，也要保障胎儿在宫内的正常发育以及新生儿的健康，两者一样重要而且息息相关。 3.护理对象的“家庭性”:近年来，产科护理越来越提倡“以家庭为中心”。妊娠、分娩已不仅仅是孕产妇的个人行为，而是孕产妇及其家庭支持系统共同参与的家庭行为，在护理工作中同样要考虑到对家庭成员提供相应的护理支持，鼓励家庭成员积极参与妊娠、分娩的全过程，以促进产后新家族的建立与和谐发展。,分娩定义,妊娠满28周（196日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。,产前的护理 1.热情接待入院孕妇，安排床位，办理各种手续。 2.向孕妇及家属做自我介绍，介绍产房环境、产房制度、待产室及产房的设备，浴厕位置，介绍主治医师，责任护师，请患者及家属详细阅读入院须知并签字，并做好健康宣教，向孕妇讲解有关分娩的相关知识、卫生知识和营养指导，母乳喂养知识等。 3.查阅门诊病历及各类化验单，核对姓名、年龄、孕次、产次、末次月经和预产期。,4.评估生命体征、胎心率、胎产式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性质、胎先露部的下降程度、子宫颈管扩张、阴道流血量、会阴情况、子宫收缩力、子宫高度、骨盆大小、乳房、皮肤、身高、体重等。 5.遵医嘱做好血、尿、大便常规的检查，给予氧气吸入30分钟，每日2次，指导孕妇左侧卧位，自数胎动3次/日，并记录在待产记录单上，每小时小于3次或12小时小于20次应报告医生，常规胎心监护检查，及时评估胎儿的情况。,6.每日测体温、脉搏、呼吸、血压1次，严密观察宫缩情况及每2小时听一次胎心并记录，如果确诊临产，应阴道指诊，宫口开大于1cm，将孕妇送入待产室待产。 7.有以下异常情况应立即报告医生。胎位异常、胎心异常、头盆不称、羊水过多、羊水过少、多胎妊娠、流产超过2次，不良生育史、疤痕子宫史者。有内科合并症，可对分娩有影响，如心脏病、贫血、肾病、妊娠合并肝炎、糖尿病、胆汁淤积症等。产前出血及产后出血高危因素者。妊娠高血压疾病。胎先露未入盆、胎膜早破、羊水混浊二度以上、骨盆异常。过期妊娠、巨大儿、胎儿生长受限（FGR）、早产。孕妇有特殊主诉者、体温、脉搏、呼吸、血压异常者。,临产标志,规律宫缩逐渐增强 30/5-6 伴随宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降,分娩四要素,产力,产道,胎儿,精神心理因素,分娩的产力,分娩是动态的变化过程，有效的产力 使宫口扩张，胎先露下降 子宫收缩贯彻分娩全过程 子宫收缩的节律性、对称性、极性及 缩复作用、强度、频率改变均会导致 产程异常,分娩的产力,子宫收缩力：临产后主要产力，贯 穿整个产程 特点：节律性、对称性、极性、缩复作用 腹肌及膈肌收缩力：第二产程娩出 胎儿的重要辅助力量 肛提肌收缩力：协助胎先露在骨盆腔 进行内旋转,分娩的产力,分娩时可能出现产力异常,产力异常,子宫收缩过强,处理 ： 慎缩宫药、人工破膜 应用宫缩抑制剂,产道异常,产道：骨产道、软产道,原因：先天、疾病、外伤、营养 目测：身高、体型、行走 评估：宫高、腹围、骨盆径线、宫颈、羊水、先露 信息：年龄、胎次、产况、家族史、经济、辅助检查,胎位异常,产程分期,第一产程 宫颈扩张期 潜伏期 初产妇 816h 经产妇 48h 活跃期 初产妇 48h (加速期3-4cm1.5h， 最大加速期4-9cm2h， 减速期9-10cm0.5h) 第二产程 胎儿娩出期 初产妇 12h 经产妇 数分钟 1h 第三产程 胎盘娩出期 515分钟 30分钟 第四产程 胎盘娩出至产后2小时,产程进展异常,潜伏期延长:初产妇超过16小时，经产妇超过14小时 活跃期延长:8小时，正常初产妇4小时 活跃期停滞：宫口停止扩张2小时以上 第二产程延长:初产妇2小时，经产妇1小时 第二产程停滞:经历1小时胎头无下降 胎头下降延缓:活跃期晚期胎头下降速度1 cm/h 胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上 滞产：总产程超过24小时,第一产程的观察与护理,临床表现 规律宫缩 宫口扩张 先露下降 胎膜破裂 疼痛,1、严密观察产程进展: 1.1子宫收缩：判断方法：最简单的方法是助产人员将手掌放于孕妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性及间歇时间，并记录。用胎心监护仪描记的宫缩曲线，可以看到宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反应宫缩的客观指标。宫缩特点：产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（约5-6分钟），随产程进展，持续时间渐长（约50-60秒）且强度逐渐增加，间歇期渐短（约2-3分钟），当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1分钟或更长。,1.2胎心：潜伏期在宫缩间歇期每隔1-2小时听胎心一次，进入活跃期后，应每15-30分钟听胎心一次，每次1分钟并记录。此法仅能获得每分钟的胎心率，不能识别心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，此法能判断胎儿在宫内的状态。若胎心每分钟大于160次或小于120次，或胎心律不规则等应嘱左侧卧位，给予氧气吸入并报告医生。,1.3宫口扩张：肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期扩张速度较慢，平均每2-3小时扩张1cm，约需8小时。活跃期是指宫口扩张3-10cm，此期扩张速度明显加快，约需4小时。初产妇一般潜伏期每2-4小时检查1次，活跃期每1-2小时检查1次，如果潜伏期超过8小时，活跃期超过4小时说明有延长倾向，应报告医生进行处理。,1.4胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。胎头下降的曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示，在坐骨平面上1cm时，以“-1”表示，在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，依此类推，胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为评估分娩难易的有效指标。 1.5胎膜破裂：胎膜多在宫口开全时破裂，见羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。 1.6测血压：在第一产程期间，宫缩时血压常高于5-10mmHg,间歇期恢复原状，每隔4-6小时测量一次血压，若有异常，酌情增加测量次数并于相应处理。,2、促进舒适: 2.1提供休息与放松的环境：护理人尽量保持镇静、态度温和、声音平静，并且刻意安排一个可以休息和放松的环境，待产室的光线尽量采用自然光，需要检查或处理之前告知孕妇检查的目的，让其有心理准备。 2.2补充液体和热量：临产后孕妇胃肠功能减弱，加之宫缩引起不适，多不愿意进食，可能有发生恶心、呕吐，加之临产过程中孕妇长时间呼吸运动及流汗，致孕妇体力消耗并有口渴现象，因此鼓励孕妇在两次宫缩间歇期少量多次进食，以保证精力和体力的充沛。 2.3活动和休息：宫缩不强且未破膜者，孕妇可在室内走动，有助于加速产程进展，卧床休息时应取左侧卧位。,2.4 排尿：鼓励孕妇每2-4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，因胎头压迫引起排尿困难者，必要时导尿。 2.5 更换床单，维持身体舒适：临产过程中，出汗、见红、羊水弄湿孕妇衣服和床单、产垫，护理人员应帮助孕妇擦汗，经常更换产垫和床单，大小便后行会阴冲洗，可保持会阴的清洁和干燥，以促进舒适，预防感染。,第二产程的观察与护理,临床表现 宫缩增强 不由自主屏气、用腹压 会阴膨隆、变薄、肛门松弛 胎头“拨露”、“着冠” 胎儿娩出,1、密切检测胎心：此前宫缩频而强，需密切观察胎儿宫内情况，通常5-10分钟听一次并记录，持续用胎儿监护仪监测。若发现胎儿异常，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。 2、接产准备：初产妇宫口开7-8厘米，经产妇宫口开3-4厘米宫缩有力时，应将产妇送至产房做好接产准备工作。产妇取膀胱截石位，用温开水冲洗，先用肥肥皂棉球按会阴冲洗程序洗干净，再用消毒夜棉球消毒2遍。冲洗时，用消毒棉球盖住阴道口，以防冲洗液流入阴道。消毒完臀下铺上消毒巾。 3、指导产妇屏气：宫口开全后指导产妇运用腹压。方法是产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，全身肌肉放松安静休息；宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。,4、接产步骤：接产者站在产妇的右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。每当宫缩时，左手应轻轻下压胎头枕部协助胎头俯屈。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。若宫缩强时，嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，仍应注意保护会阴，胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及时旋转，协助娩出前后肩，此时保护会阴的右手方可放松。 5、预防产后出血：胎儿娩出后给催产素20u肌肉注射。,6、新生儿护理:胎儿娩出后，应注意保暖，及时清理口腔、呼吸道分泌物，并将新生儿置辐射台上，按无菌操作结扎脐带同时进行Apgar评分。向母亲显露新生儿生殖器，在新生儿左手腕上系上手标、测体重、身长，用利福平眼药水滴眼。检查新生儿一般情况，注意有无先天性畸形等，注意保暖。无母乳喂养禁忌症的新生儿，出生半小时内进行早接触早吸吮20-30分钟。将新生儿放入新生儿床置产妇床旁，2小时后随母亲返回母婴同室病区。,第三产程的观察与护理 1、协助胎盘娩出：及时掌握胎盘剥离征象，在宫缩时以左手握住宫底并按住，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向同一方向旋转并缓慢向外牵拉，使胎膜完全娩出。若胎膜部分断裂，则用血管钳夹住断裂上段胎膜，继续向同方向旋转，直至胎膜完全娩出。,2、检查胎盘、胎膜：先检查胎盘母体面，有无胎盘小叶缺损，提起胎盘，检查胎盘是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。 3、检查软产道：胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若裂伤立即缝合。 4、预防产后出血：正常分娩出血量多数不足200ml，常规在胎儿娩出时给缩宫素20单位肌肉注射。若胎盘未充分剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，出血多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压宫底，仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。,第四产程的观察与护理,预防产后出血：子宫收缩、出血、膀胱、 便意感、会阴 情感支持，早吸吮 提供舒适，生活护理 新生儿一般情况,产后观察：在产房观察2小时，每15-30分钟按摩子宫一次，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等。每半小时测血压、脉搏一次，若有异常，立即通知医生及时处理。观察2小时无异常者，将产妇及新生儿送至母婴同室，与病区护士床边交接母婴情况。,产程图的绘制（1）,目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结 果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型” 产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行） 常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一 大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降 程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“”、 胎先露下降用蓝色叉“”。,产程图的绘制（2）,绘制方法 ：宫口开大3cm以上（即产程进入 活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左 侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除 “临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标 处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、 胎先露下降曲线,产程图的绘制（3）,警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成： 警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点， 宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为 （时间距始点4小时，宫口开10cm），连接两 点即为警戒线。无法确定此起点则不画警 戒线、处理线 处理线：在产程图表上警戒线向右平移4大格 （4小时）,返回,心理护理 1、心理特点： 1.1产妇在第一产程中，特别是初产妇，对临产后的状况感到生疏，对宫缩痛特别敏感，对待产室感到陌生，与家人分开感到孤独和无助，再加上产程时间长，容易产生紧张、焦虑和急躁情绪。常表现为四肢颤抖、面部肌肉僵硬、声音颤抖、自我关注和胎儿关注加强。随产程进展，原先的心理逐渐缓和，但因第一产程末宫缩强度增加，产妇又往往会对自然分娩缺乏信心，要求剖宫产结束分娩。也有少数产妇迁怒丈夫或胎儿而呻吟，甚至大声喊叫。,1.2产妇在第二产程中，经过第一产程的体力消耗，产妇往往感到精疲力竭，但若获知胎儿即将降临，产妇会精神大振，信心倍增，希望知道怎样配合助产者将胎儿顺利娩出，希望得到护士的指导和帮助。但也有少数产妇因体力消耗而衰竭，担心自己无能力分娩而烦躁不安，极度恐慌，不配合护士的指导工作。 1.3产妇在第三产程中，胎儿已娩出，产妇感到轻松，情绪稳定。但对新生儿性别不满意的产妇，会表现出对新生儿感情淡漠、厌恶的神态。若新生儿有异常，则会产生焦虑情绪，反复询问新生儿情况等。,2、护理措施： 2.1建立良好护患关系：尊重产妇并给予同情，态度和蔼，认真听取产妇对自身情况的叙述及提问，接受产妇的各种行为表现，允许其在待产室来回走动以及疼痛引起的哭泣，护士常陪伴在产妇身边，也可专人负责。进行语言交流时，语速缓慢，使产妇能够理解。 2.2提供信息：为产妇信息支持，包括分