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,湖北省护理文书书写规范 （2010年版） 湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文） 潘晓燕,,护理病历书写基本规范,,概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,护理文件书写的基本要求,,真实反映医院的服务质量和医疗质量,护理病历书写的 重要性,直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量,法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据,医疗费用的凭证,是医院收入的依据,患者支付的凭证,目 录,相关法律及规章制度 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发20107号） 卫生部关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知 （卫办医政发201013号） 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 （卫医政发201011号） 护理文书格式及填写说明 护理文书填写总体说明 体温单格式 体温单填写说明 临时医嘱单格式 长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单格式 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 手术科室护理记录单格式,非手术科室护理记录单格式 引流管（导管）观察记录单格式 出入液量记录单格式 手术（非手术）科室护理记录单填写说明 ICU护理记录单格式 ICU护理记录单填写说明 儿科护理记录单格式 儿科护理记录单填写说明 新生儿科护理记录单格式 新生儿科护理记录单填写说明 手术室清点记录格式 手术清点记录说明 护理文书填写范例 手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 54,33,护理文书填写总体说明,一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录-整体护理规范要求）,三、护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。 2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。 4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。,四、护理文书填写总体说明,1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完成。,3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果； 书写的时间要求： 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 手术护理单，手术结束后及时完成。,旧版：对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到 分钟。 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录13天，病情变化 随时记录。,,4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。,护理文件书写的基本要求,,护理文件书写的基本要求,书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。 采用中医护理措施的必须符合辩证治疗原则。,,护理文件书写的基本要求,门（急）诊病历护理文书书写要求 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录在门诊病历上，便于保存 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生分开记录，仅写护理记录单，不写体温单 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 对急诊观察的患者，应当书写留观时间的观察记录,,病历修改问题： 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辩。注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原签名旁签名、注明日期，并保持原记录清晰、可辨。,护理文件书写的基本要求,,护理文件书写的基本要求,实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: 接受进修的时间至少3个月以上。 进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。,住院患者首次护理评估单填写说明,1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,5、基本情况评估,（1）意识状态： “嗜睡”-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡； “模糊”-程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱； “昏睡”-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态； “昏迷”-严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。,（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。,7、疼痛评估,（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,,手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明,1、住院患者的护理记录单格式分两种， 即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。,2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。 一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。,4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟。,6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求,（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 （2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式： 在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）。 瞳孔：如瞳孔大小：左3mm，右3mm，对光反射填写“存在”、“减弱”、“消失”。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为mm），对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。 （4）意识：填写为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,（5）受压皮肤： 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 （6）静脉置管： 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示； 如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。,（7）导管及引流管： 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。 根据专科特点记录专科共性观察的内容，如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。 例1.留置针“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2 .尿 管“放置” “通畅” “拔管”. 以上如有输液外渗、堵塞等异常情况，应记录在“病情观察与护理”栏中,（8）入量： 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称， 例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”， 例二,静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称， 例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。,（9）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，以同色双线为标记，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；如为成形样便，可以记录次数或以克为单位记录。,（10）空格栏： 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示； 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。,空格栏,如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 （11）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。特殊检查及化验结果不需记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。,,7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。 8、出入液量记录单：适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。 9、引流管（导管）观察记录单：适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。,注：,病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。 记录出入液量的几点说明： 根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者均记录。 外科手术病人24小时出入量的总结应包括手术中的出入量。 一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但患者有引流管、胃管，7Am总结 患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其他”栏内注明转入情况，页码顺记。,观察病情,,注： 日期、时间的记录格式：用阿拉伯数字表示入院或转科病人第一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转钟和转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。 例1: 2011年6/10 7Am 2011- 10-6 7Am 例2:中午12时12N 中午12时15分12:15Pm 零晨12时12MN 零晨12时15分0:15Am 书写护理记录时，首先记录年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。护士签名另起一行，右对齐。 补记时间的填写位置：记录时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。,护理记录单填写说明,,注： 记录中不宜用主观判断语言，如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”,护理记录单填写说明,,注： 记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及危重患者）等。口腔护理等基础护理工作，根据病情决定记与不记。不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 ，如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管一根等。,护理记录单填写说明,手术清点记录填写说明,1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。 3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。 4、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如2008年3月18日）。 5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。,手术清点记录填写说明,6、手术用物核对情况 （1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 （2）如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。,手术清点记录填写说明,7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。 8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。,长期医嘱及临时医嘱单填写说明,1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。 2、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。 3、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。 4、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。,长期医嘱,体温图重点问题,记录内容：,入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。,要 求： 用兰色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟,特殊情况： 新病人入院时体温高热在40以上时？,如： 患者9:30AM入院，T:40.8,病人入院后立即手术者？ 病人从一个病区直接进入手术室？ 新病人急诊到手术室再入院 ？,体温符号：口温“”, 腋温“”，肛温“”； 相邻两次体温用蓝铅笔线相连（出现中断时相邻的两点之间不连线）。,特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？,体温过低时（T35）？,体温若与上次温度差异较大或与病情不符？,120/39,100/38,80/37,60/36,脉搏的绘制要求,交班报告书写,病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。,护理记录单的记录使交班报告更加的简化！,详见护理记录单,,护理病历书写中存在的问题,1、评估不完整、不准确，与实际病情不符 （1）昏迷病人，入院方式为“步行”； （2）浅昏迷病人，嘱病人多饮水； （3）腹泻病人，大便评估正常；,,2、记录不全 病情观察记录不全，如病情变化时无记录 健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续性，如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。 出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。,护理病历书写中存在的问题,,3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点